Vývoj vzdělávání zaměstnanců přednemocniční péče v problematice CMP

Souhrn

Přednemocniční péče a možnosti diagnostiky se již několik let pohybují ve špičkovém prostředí technického a materiálního vybavení. Vozidla ZZS v České republice tak bývají označována jako mobilní jednotky intenzivní péče a pro technické zdokonalení již příliš prostoru nezbývá. Pro zkracování času a zpřesňování diagnostiky kritických onemocnění, mezi něž se CMP řadí, je tak zásadním faktorem 21. století vzdělávání personálu v moderních trendech.

Následující článek pojednává o rozvoji vzdělávání v iktové problematice u členů záchranných služeb v České republice a na konkrétním případu jakožto pilotním projektu v rámci ČR ukazuje implementaci dvou metod v Moravskoslezském kraji.

Časové faktory ovlivňující péči o cévní mozkové příhody se v nemocničním prostředí posledních let těší nadstandardní pozornosti. Sleduje se čas od prvního přijetí informace o příjmu pacienta, čas dosažení diagnostiky, podání léčby a další časové údaje, jejichž zkracováním významně ovlivňujeme následnou kvalitu života pacientů. Přednemocniční péče však ve většině metodických doporučení, včetně českého Doporučení postupu pro diagnostiku a léčbu pacientů s mozkovým infarktem (Mikulík, Neumann, Školoudík, Václavík), stála vždy v postavení „nutnosti“ disponovat dostatečným technickým vybavením, personálem (lékař a SZP a řidič) a léčebnými možnostmi (zajištění vitálních funkcí, podání antihypertenziv či dalších léčiv) a posledním bodem bývalo správné směřování pacienta na pracoviště schopné diagnostiky a léčby trombolýzou. Sledování časů PNP, zpětný reporting či selektivní výuka neurologické problematiky se u 14 českých záchranných služeb realizovaly spíše individuálně, a pokud, tak bez nastavené jednotné struktury výuky.

Neurologická obec v ČR zaznamenala přechod typu vysílaných posádek, kdy okolo let 2010–2013 postupně na indikaci cévní mozková příhoda, případně příbuzné indikace oslabení končetiny, poruchy řeči či porucha pohybu, téměř přestaly vyjíždět posádky rychlé lékařské pomoci (RLP). Vlivem rozvoje vzdělávání nelékařských zdravotnických pracovníků a celkově vyššího počtu posádek typu RZP (rychlá zdravotnická pomoc) se tak o pacienty, kteří mají zachovalé vědomí, v současné době starají zdravotničtí záchranáři či sestry se specializací anestezie, resuscitace a intenzivní péče. Tyto posádky jsou schopny diagnostiky, včetně základního neurologického vyšetření, zajištění periferních vstupů a podání léčiv, tak jak stanoví doporučení Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti JEP. S vyšším sledováním času v nemocničním prostředí vyvstaly pro záchranné služby dvě zásadní otázky: jak při vzdělávání a osobním rozvoji zaměstnanců zajistit co možná nejvyšší správné směřování a léčbu (výjezdoví záchranáři) a jak zajistit kvalitní rozpoznání výzvy při příjmu tísňového volání (dispečeři ZZS).

Moravskoslezská záchranná služba (ZZS MSK) proto od roku 2014 významnou měrou pomocí lektorů vzdělávacího střediska pracovala na vzdělávání výjezdových zaměstnanců v obecné iktové problematice. Nedařilo se však zkracovat čas dosažení KCC u pacientů s těžkým iktem, kteří byli přijatipro mechanickou trombektomii, kdy část pacientů končila v lokálních iktových centrech a až sekundárně byla transportována do ostravského KCC. V roce 2016 nalezla ZZS MSK pomoc Iniciativy Angels, která se podílí na reportingu a hodnocení kvality péče o pacienty s CMP ve většině českých iktových center. Prostřednictvím docenta Bara, přednosty Neurologické kliniky Fakultní nemocnice Ostrava (FNO), došlo ke kontaktu mezi českým zastoupením Angels (Lakomá) a řešiteli ZZS MSK (Jaššo, Holeš), kdy se dohodla pilotní zkouška velmi specifické, avšak odborně významné spolupráce v projektu vzdělávání. Edukace zaměstnanců se věnuje dodržování kvalitní triáže pacientů s CMP dle platného klinického standardu a tím i kvalitnějšímu rozpoznání těžkých iktů indikovaných k mechanické trombektomii. Důvodem, proč spolupráci s Angels doporučil přednosta FNO, byl fakt, že společně s primářem Iktového centra nemocnice Vítkovice dr. Václavíkem v předchozích letech úspěšně spolupracovali na implementaci tzv. iktové karty u posádek ZZS MSK. V době testování iktové karty se jednalo o jednoduchý papírový formulář postavený na kombinaci anamnézy pacienta, aktuálních obtíží a základního neurologického vyšetření. Výsledkem každé iktové karty, jejíž vyplnění na místě trvá přibližně minutu, bylo kvalifikování pacientů dle závažnosti aktuálního neurologického postižení pacienta.

Prvotní fáze vzdělávání zaměstnanců záchranné služby tak spočívala ve zmapování prostředí odborné přípravy zaměstnanců a vytvoření výukových materiálů pro opakované použití. Vzhledem k faktu, že ZZS MSK zaměstnává více než 600 výjezdových zaměstnanců, z nichž 2/3 vykonávají pozici vedoucího výjezdové skupiny RLP či RZP, bylo nutno výuku připravit v několika desítkách termínů, tak aby informace byly podávány jednotně. V režii lékařů iktových center tedy byla připravena poměrně obsáhlá prezentace, která obsahovala základní informace o CMP a léčebných možnostech na území MSK a podrobný návod k vyplnění iktové karty. Prezentace byla doplněna o výuková videa a kazuistické protokoly, ověřující správné pochopení teoretického výkladu. Materiály byly v druhé fázi předneseny lektory vzdělávacího střediska ZZS MSK na pravidelném půlročním vzdělávacím setkávání a v roce 2017 se projekt posunul do třetí části. Tato finální část spočívala v uspořádání několika tzv. webinářů (online seminářů se živými spíkry).

Posluchači vzešli z předchozí výuky a necelým dvěma stovkám zaměstnanců ZZS MSK přednášeli danou problematiku přednosta KCC FNO (Bar) a primář IC VN (Václavík). Po každém z webinářů následovala praktická diskuze a zpětná vazba k iktové kartě, neurologické problematice, problematice primární triáže pacientů s těžkým iktem směřovaných na KCC i k běžným provozním otázkám. Každý z webinářů trval vždy okolo 2–3 hodin a ve většině termínů se dostalo na obrovské kvantum informací, které se cestou opakovaných dotazů a odpovědí dále předaly všem dalším zaměstnancům záchranné služby. Díky roční práci tak počet nejvhodněji a rychle směřovaných pacientů s CMP vzrostl o desítky procent. Stejný model vzdělávání, včetně masivního využívání iktové karty, se rozhodly postupně implementovat další záchranné služby v České republice a výsledkem je skvělé sjednocení doporučované iktové karty, ale zejména jednání z roku 2016. Na jednání zástupců Cerebrovaskulární sekce a předsedkyně Společnosti urgentní medicíny dr. Šeblové byl dohodnut společný koordinovaný postup při edukaci záchranářů pro rozpoznání symptomů CMP. Na relativně malém území ČR je nyní postup při řešení podezření na CMP téměř unifikovaný a otevírá možnosti nového zkracování časů k další terapii. Jedním z kroků je zdokonalení dispečerské práce a využití poznatků zemí, které se například výuce a výcviku dispečerů věnují již mnohem déle.

Zdravotnická záchranná služba MSK má v současné době za cíl využít poznatky tří významných souvisejících studií z USA, které se věnují problematice PNP a zkracování času předání pacientů do nemocnice. První se realizovala na University of Pennsylvania, kdy kolektiv autorů Jia, Band, Abboud a spol. publikovali výsledky tříleté studie realizované v místní záchranné službě a univerzitní nemocnici. Sběr dat (725 pacientů) proběhl v období 9/2009–10/2012, kdy hlavním cílem bylo ověřit zpřesnění diagnostiky CMP dispečery záchranné služby a jejími výjezdovými zaměstnanci. V případě kvalitní práce dispečerů se ukázalo, že jsou mnohdy schopni u tzv. „jasných případů“ diagnostikovat CMP v krátkém čase s minimální chybovostí a u jasných případů tím pomoci výjezdové skupině, například s časným kontaktem iktového centra. Druhou podobnou studii, která v následujícím časovém období tvoří vzorek přibližně stejného počtu pacientů (cca 600), zpracovali v International Academies of Emergency Dispatch v období 6/2012–12/2013 na obyvatelstvu státu Utah. Stejný institut, který se řadí mezi špičková pracoviště edukace dispečerů, pracoval se zjištěnými daty nadále od roku 2014 do 2017, kdy postupnou úpravou tzv. stroke diagnostic tool ověřil funkčnost a reálnou implementovatelnost vybudovaného mnemotechnického nástroje do dispečerské práce. Jedná se tak o univerzální metodiku raného zapojení dispečerů do zjišťování příznaků CMP, kterým se daří zvyšovat senzitivitu triáže a zejména následně zkrátit čas předání pacienta na maximálně 1 hodinu od volání ZZS do finální nemocnice.

Jednou z myšlenek je na ZZS MSK selektivní rozbor hovorů pacientů, kteří jsou označeni za kandidáty pro zvážení mechanické trombektomie (Kašičková, Václavík, Holeš a další, 2017), další metodou je implementace jednotných stroke diagnostic tools do pilotní praxe vybrané skupiny dispečerů a porovnání efektivity v časové ose (Jaššo), podobně jako tomu bylo v úspěšných projektech z prostředí čistě paramedického systému USA, vybudovaného na různých kvalifikacích zdravotnických záchranářů a dispečerů.

Mgr. Petr Jaššo, MBA

Zdravotnická záchranná služba Moravskoslezského kraje, p. o.