Čas je mozek!

Neurologie prodělala spolu s léčbou ischemické cévní mozkové příhody (CMP) překotnou změnu. Z oboru, který byl známý pečlivou, detailní a mnohaletou observací pacienta s většinou zcela nevyléčitelným neurodegenerativním onemocněním, se stal dynamický obor, který má za cíl stanovit diagnózu a zahájit léčbu do deseti minut. Samozřejmě, že i jiné subspeciality a neurologické diagnózy, jako je léčba roztroušené sklerózy nebo epilepsie, se radikálně změnily, ale důraz na čas má jedině cerebrovaskulární neurologie.

Mozek je energeticky nejnáročnější tkáň v lidském těle. I když váží jen zhruba 2 % tělesné hmotnosti, spotřebuje asi 20 % všeho kyslíku a energie, které přijímáme.¹ Zásoby energie po přerušení dodávky krve navíc neuronům vystačí jen na několik málo desítek vteřin plného provozu. Pak startuje závod o čas a přežití neuronů. Ischemická mozková tkáň přerušuje svou elektrickou aktivitu, přechází do jakéhosi „standby režimu“ a stává se tkání penumbry. Penumbra neboli ischemický polostín je definována jako mozková tkáň, která podlehne nekróze, pokud nedojde k reperfuzi.

Víme, že nenávratné odumírání neuronů v penumbrální tkáni začíná kolem páté minuty od uzávěru tepny. U pacienta s okluzí střední mozkové tepny během prvních tří hodin trvání ischemie odumře každou minutu 1 900 000 neuronů, 14 000 000 000 synapsí a 12 000 metrů myelinizovaných nervových vláken.² Porovnáme-li rychlost odumírání neuronů během CMP se stárnutím, každou hodinu bez rekanalizační léčby ztratí pacient skoro čtyři roky života. Nemluvě o tom, že je poměrně vysoká šance, že CMP vůbec nepřežije.

Výsledný stav pacienta po rekanalizační léčbě je závislý nejen na vlastní efektivitě rekanalizace, ale zejména na čase rekanalizace. Počet pacientů, které musíme léčit intravenózní trombolýzou, aby byl jeden vyléčený (schopen samostatného života po třech měsících, mRS 0–2), je za hodinu a půl od vzniku CMP dva, ve čtyřech a půl hodinách je to už čtrnáct. Vezmeme-li porovnání trombolýzy a placeba z metaanalýzy osmi studií, pak šance trombolyzovaných v prvních třech hodinách na dobrý výsledný stav byla 1,75× vyšší (OR 1,75, 95% CI 1,35–2,27), a pokud byli léčeni mezi 3. a 4,5. hodinou, již jen 1,26× vyšší (OR 1,26, 95% CI 1,05–1,51).³ U trombektomie platí stejné pravidlo, že čas je mozek, a navíc přidává větší šanci na úspěšnou rekanalizaci i dobrý výsledný klinický stav. Porovnáme-li trombektomii s trombolýzou, stačí léčit 5 pacientů trombektomií, abychom jednoho vyléčili do dobrého výsledného stavu.⁴

Právě proto jsou všechny snahy v akutním managementu ischemické CMP podřízeny snaze o co nejrychlejší zahájení rekanalizační léčby a záchranu penumbry. Následující přehled ukazuje, jak a kde může neurolog iktového centra ušetřit čas, aniž by ohrozil život pacienta.

Edukace potenciálních pacientů

Řetězec přežití začíná u pacientů samotných, kdy musí pacient nebo jeho blízcí správně rozpoznat příznaky CMP a zavolat linku 155. Nejvíce času do zahájení léčby je ve většině analýz promeškáno ještě před zavoláním záchranky, pokud je vůbec volána. Proto by každý z nás měl jako specialista aktivně působit ve svém okolí, městě či kraji na zdravotnickou osvětu. Stačí neustále připomínat veřejnosti a hlavně novinářům, jaké jsou příznaky CMP obsažené v testu FAST, návod a pomoc můžete najít třeba na www.casjemozek.cz.

Zrychlení v přednemocniční fázi

Zásadní je být vždy na příjmu iktového telefonu. Než půjdete o službě spát, nastavte režim na hlasitý a zkontrolujte stav baterie telefonu. Výhodou jsou starší modely telefonů s nižší spotřebou energie. Při přijetí avíza pokládejte cílené dotazy na čas, tíži nálezu a možné kontraindikace. Optimálně se ptejte podle strukturované iktové karty. Zapište si osobní data pacienta a zadejte ho do nemocničního systému. Vytiskněte si dopředu žádanky. Avizujte pacienta na CT pracovišti a urgentním příjmu.

Zrychlení při příjmu pacienta

Na pacienta vždy čekejte v prostorách, kam sanita a záchranáři přijíždí. Vyšetřovat pacienta a zpovídat záchranáře můžete už během vykládání ze sanity. Pacienta pak dopravte ze sanitky přímo na CT. Velmi rychlé neurologické vyšetření omezte na odhad tíže nálezu NIHSS a určení, která tepna je nejspíše uzavřená. Definitivní a detailní NIHSS doplníte, až zahájíte trombolýzu. Iniciálně stačí odhad přibližné hodnoty. Údaje o krevním tlaku a pulzu použijte z přenosného monitoru ze sanity, nenatáčejte 12svodové EKG, stačí křivka z monitoru. Sestra by měla nabírat krev k laboratornímu vyšetření současně s vaším vyšetřením. Pokud nelze nabrat krev prvním vpichem, je dobré zapojit dvě a více sester současně, každou na jiné končetině. Stačí mít jednu funkční kanylu, kanyla speciálně pro trombolytikum není nutná. Pacienta necévkujeme, vše lze doplnit po odeznění efektu trombolýzy.

Indikace a zahájení rekanalizační léčby

Domluvte si s vaším CT pracovištěm, že pacienta budou do přístroje zadávat, ještě než přijede. Laborant by neměl před nativním CT napojovat i. v. kanylu k pumpě na kontrastní látku. Během vyšetření CT zhodnoťte snímky ihned v ovládací konzoli CT přístroje, nečekejte na upload do systému PACS. Radiolog by měl být optimálně spolu s vámi přítomen během vyšetření v ovladovně CT. Pokud není okamžitě dostupný, zhodnoťte snímky sami. Pro indikaci trombolýzy stačí spolehlivý časový údaj a vyloučení krvácení, což by měl spolehlivě umět každý neurolog. Pokud je nejasný časový údaj nebo vidíte významnější časné ischemické změny, než odpovídá anamnéze, raději si snímky prohlédněte dvakrát.

Sestra už může mít připravenou a napíchnutou vodu k ředění rtPA, povel jí dejte ihned po zhodnocení CT. Stačí ředit první lahvičku léku, zbytek dávky se doředí později. V centrech, kde se dělá více než 1 trombolýza denně, nebo v případě, že je vaše centrum ekonomicky silné, můžete mít léčivo již naředěné dopředu, ušetříte zhruba 2 minuty, nicméně riskujete znehodnocení trombolytika, pokud lék nebudete v příštích 24 hodinách podávat.

Trombolýzu vždy zahajte ještě v CT přístroji po nativním skenu. Pak teprve doplňte CT angiografii. Stačí podat jen bolus rtPA, většinou máte stejně jen jednu i. v. kanylu, lineární dávkovač napojte až po CT angiografii. CT angiografii by měl mít každý trombolyzovaný pacient. Naopak CT perfuzi indikujte jen výjimečně u pacientů s neznámým časem vzniku, není nutná u pacientů se známým časem vzniku do 4,5 hodiny.

Intervenční tým aktivujte ihned při nálezu okluze velké tepny na CT angiografii, nečekejte na efekt trombolýzy. Na zvážení je i volání angiotýmu už při avízu pacienta v okně s hemiplegií nebo jasně kontraindikovaného pro trombolýzu (užívání antikoagulační léčby), s více než 50% pravděpodobností bude stejně indikován k výkonu.

Zrychlení zahájení endovaskulární léčby můžeme opět dosáhnout s využitím řady postupů. V mimopracovní době je klíčový rychlý příjezd týmu na pracoviště, ke zvážení je pak určení minimálně jednoho člena týmu, který má za úkol připravit sál. Pro přípravu sálu je možné využít předpřipravené sterilní sety se všemi nutnými pomůckami.

Monitorace kvality péče

Za posledních 5 let došlo v ČR k výraznému a celosvětově unikátnímu poklesu celkové doby do zahájení léčby, medián door-to-needle času (DNT) poklesl ve třetině center koncem roku 2017 pod 20 minut, dvě třetiny center jsou pak pod 30 minutami. Faktorů podílejících se na tomto zkrácení DNT je jistě celá řada, ale za jeden z hlavních v posledních dvou letech považuji rigorózní monitoraci časů centry a hlavně zveřejňování časů všech center s měsíční frekvencí pomocí e-mailů rozesílaných do iktových center Cerebrovaskulární sekcí ČNS ČLS JEP ve spolupráci s inciativou Angels. Moment, kdy si v centru X všichni uvědomí, že ve srovnání s ostatními jsou o 10 minut pomalejší, může v centru X spustit zásadní změny algoritmu péče s následným zrychlením všech procesů. Pro změnu a vůbec správné fungování centra je nutné vypracovat lokálně upravený protokol, který můžeme testovat třeba i simulací. V ČR jsou aktuálně používány jednak simulace mimo vlastní iktové centrum (simulační centrum FN u sv. Anny) nebo on-site simulace přímo v centru, které již druhým rokem pořádá iniciativa Angels.

Jediným závěrem tohoto krátkého přehledu musí být, že čas je opravdu mozek a každé zkrácení zahájení rekanalizační léčby může pacientovi zlepšit kvalitu života, nebo život dokonce zachránit.

Prim. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO

Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha