Nejčastější endovaskulární výkony pro léčbu iCMP – část 1. – Léčba stenóz krkavic

Souhrn

Problematiku endovaskulárních výkonů při ischemické cévní mozkové příhodě (iCMP) jsme rozdělili do dvou částí. V tomto článku se chceme věnovat léčbě karotických stenóz, v dalším čísle CMP Journalu bude zmíněna problematika mechanické trombektomie.

---

Ischemická cévní mozková příhoda je v současné době celosvětově třetí nejčastější příčinou úmrtí a nejčastější příčinou dlouhodobé invalidity. Vzhledem ke stárnutí populace je předpoklad, že počty pacientů, i přes rozvoj preventivních opatření a farmakologické léčby, se nejspíše dalších několik desetiletí nebudou snižovat.

Ischemická cévní mozková příhoda tak stále zůstává významným medicínským, ale i ekonomickým problémem. Nejčastější příčinou iCMP jsou srdeční onemocnění provázená tvorbou trombů v levé srdeční síni či komoře. Stenózy extrakraniálních úseků vnitřních karotických tepen se na vzniku iCMP podílí až ve 20 %. Rozsáhlé populační studie prokazují prevalenci karotické stenózy v šesté dekádě na 0,5 %, s vyšším věkem stoupá až na 10 % v osmé dekádě.

Eliminace významné stenózy na karotické tepně, ať z důvodů hemodynamických, či pro svůj embolizační potenciál, představuje efektivní způsob prevence ischemické cévní mozkové příhody.

Cíl léčby

Cílem implantace karotického stentu je minimalizovat reziduální stenózu, ošetřit rizikový plát a zabránit elastickému rekoilu. Díky novým a dostupným pomůckám lze endovaskulárním přístupem při minimálním riziku ošetřit více než 95 % karotických stenóz (obr. 1, obr. 2).

Nejnovější studie

CREST

S nástupem léčby karotických stenóz pomocí stentů byly provedeny i první randomizované studie srovnávající výsledky chirurgické endarterektomie (CEA) a karotického stentování (CAS). Nedokonale designované studie s mnoha limitacemi měly nízkou výpovědní hodnotu, ale upozornily na slabiny jednotlivých technik. S ohledem na zjištěné nedostatky předchozích studií byla vypracována studie CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stenting Trial), publikovaná v roce 2010. Studie proběhla ve 117 centrech USA a Kanady na 2 502 pacientech. Pečlivý výběr center a zkušených chirurgů i intervenčních radiologů vedl k výsledku noninferiority karotického stentování. Ve 4letém sledování bylo v obou skupinách dosaženo statisticky srovnatelných výsledků – mortalita i morbidita souboru léčeného CEA byly 6,8 % vs. 7,2 % u CAS. Studie také prokázala lehce vyšší výskyt neinvalidizujícího iktu u stentované skupiny a vyšší procento infarktu myokardu u operované skupiny. Vzhledem k věku byly výsledky pro CAS lepší u pacientů mladších než 70 let a u starších pacientů byla výhodnější CEA. Následná analýza výsledků prokázala, že procento komplikací po CAS i CEA není ovlivněno pohlavím ani symptomatičností nebo asymptomatičností stenózy.

Ani po 10letém sledování pacientů z této studie nebyl nalezen rozdíl mezi pacienty podstoupivšími CAS a CEA, riziko ipsilaterálního iktu bylo 6,9 % u stentované skupiny a 5,6 % u operované skupiny.

ACT 1

K obdobnému závěru dospěla i jiná recentní studie u asymptomatických pacientů ACT 1 (The Asymptomatic Carotid Trial 1). Karotický stenting nebyl horší než chirurgická endarterektomie u asymptomatických pacientů mladších 80 let s významnou stenózou.

ICSS

I čerstvě publikovaná studie ICSS, která probíhala v 50 centrech po celém světě, prokázala u 1 713 pacientů stejný dlouhodobý klinický výsledek i riziko závažné mrtvice u skupiny pacientů léčených endarterektomií i stentováním pro symptomatickou stenózu karotidy.

Lze říci, že při správném výběru pacientů, vzhledem k jejich rizikovosti a možným komplikacím, jsou CEA a CAS porovnatelné.

Indikace CAS

* Správná indikace k ošetření karotidy má zcela zásadní význam pro následný osud pacienta. Je potřeba vždy zvážit riziko pro pacienta při přirozeném průběhu neošetřené stenózy v porovnání s rizikem jejího ošetření.

* Intervence je doporučována jen v případě benefitu převažujícího nad rizikem.

* Doporučení k intervenci by mělo být vždy rozhodnutím pacienta a multidisciplinárního týmu (neurologa, cévního chirurga či neurochirurga a intervenčního radiologa).

* Výkon by měl být prováděn jen v centrech, která mají zkušenosti s oběma léčebnými alternativami, kde jsou schopni zohlednit klinické a anatomické rizikové faktory jednotlivých výkonů a mají dostatečný počet pacientů a nízké počty komplikací.

Výkon je indikován u symptomatických pacientů se stenózou > 70 % diagnostikovanou neinvazivní metodou nebo při stenóze > 50 % diagnostikovanou při angiografii, u asymptomatických pacientů se stenózou > 70 % dle angiografie.

Typy karotických stentů:

Konstrukce stentu zásadním způsobem rozhoduje o jeho klinických i fyzikálních vlastnostech. Rozdělení na základě konstrukčního řešení – na stenty s tzv. „otevřenými“ či „uzavřenými“ buňkami:

* Stenty s „otevřenými“ buňkami (open-cell) – helikální struktury stentu jsou po obvodu spojeny jen několika spojovacími můstky.

* Stenty s „uzavřenými“ buňkami (closed-cell) – jednotlivé helikální struktury stentu jsou navzájem pospojovány tak, že tvoří ucelenou síť (obr. 3).

Výhodou stentu s „otevřenými“ buňkami je jeho ohebnost, ale na druhé straně stent ztrácí radiální sílu a zhoršuje se pokrytí a stabilizace aterosklerotického plátu.

Výhodou stentu s „uzavřenými“ buňkami je větší odolnost proti tlaku zvenčí, mají podstatně lepší schopnost pokrytí aterosklerotického plátu, ale na druhé straně jsou málo flexibilní, a tudíž nejsou vhodné do vinutých úseků tepen.

* Hybridní stent – obsahuje spojení částí s „otevřenými“ a „uzavřenými“ buňkami. Díky takové konstrukci je dosaženo dostatečné ohebnosti, radiální síly i překrytí plátu (obr. 4).

* Nejnovější generaci karotických stentů reprezentují stenty s dvojitým výpletem, který výrazně redukuje riziko uvolnění trombu, resp. embolu z aterosklerotického plátu během implantace (obr. 5).

Protektivní systémy:

Pomůcky ke snížení rizika embolizace částí plátu do mozkového řečiště (obr. 6, obr. 7).

Pracují na principu filtru (košíčku) – tzv. distální protekce – umístěném během výkonu nad stenózou nebo na principu proximální okluze společné a zevní karotidy balónky – tzv. proximální protekce.

Jejich používání při KAS je již zcela standardní a vysoce doporučované.

Závěr:

KAS je minimálně invazivní způsob léčby pacientů se stenózou karotických tepen. V současné době je považován za rovnocennou alternativu chirurgické endarterektomie. Výkony by měly být prováděny jen na pracovištích využívajících všech způsobů léčby karotického postižení, s vysokou úspěšností a nízkým rizikem komplikací a s fungující multioborovou spoluprací.

¹MUDr. Jiří Lacman, Ph.D.

¹Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha

²prof. MUDr. Miloslav Roček, CSc.

²Klinika zobrazovacích metod, 2. LF UK a FNM

¹MUDr. Jiří Vrána, Ph.D.

¹Radiodiagnostické oddělení ÚVN Praha

³doc. MUDr. František Charvát, Ph.D.

³Komplexní cerebrovaskulární centrum ÚVN Praha