Parvovirus B19 z pohledu dětského hematologa

Úvod

Parvovirus B19 (podle současné nomenklatury Erythroparvovirusprimate 1) náhodně objevila australská viroložka Yvonne Cossartová v roce 1975 a je pojmenován podle řady a čísla zkumavky, ve které se virus podařilo prokázat.(1) Způsobuje klasické dětské exantémové onemocnění známé jako 5. dětská nemoc (erythema infectiosum). Výskyt je sezónní, se zvýrazněním ve tří až 5letých cyklech.(2) tento virus patří do čeledi parvoviridae, kde se vyskytují jen další dva viry s významem pro humánní medicínu: lidský Boccavirus (hBoV), způsobující respirační infekty a gastroenteritidy, a adeno-asociovaný virus (aaV), využívaný zejména v oblasti genové terapie jako nosič dNa k inkorporaci genů. Stejně jako zbylé dva je to malý (18–22 nm) neobalený virus s jednovláknovou dNa délky přibližně 5600 bp. díky nepřítomnosti obalu je virus značně rezistentní k vnějším fyzikálně-chemickým podmínkám.

Parvovirus B19 se vyskytuje ve třech genotypech. Genotyp 2, původně hojně zastoupený v evropské populaci, byl přibližně v 70. letech 20. století téměř kompletně nahrazen genotypem 1. důvody nejsou známé. Genotyp 3 se stabilně vyskytuje v africké populaci. Genotypy mají srovnatelnou virulenci a jsou stabilní, proto je zvýšení incidence zpravidla odrazem vnímavosti populace.(3)

Epidemiologie a patofyziologie

Infekce se přenáší většinou kapénkovou cestou. Možný je ale také přenos transplacentární či vzácně transfuzí. prodělaná infekce zanechává dlouhodobou imunitu. Séroprevalence je závislá na věku, u seniorů dosahuje až 80 %.(4)

V době covidové pandemie (03/2020–09/2022) klesla detekce parvoviru B19 v populacích dárců krve téměř na nulu, s následným vysokým vzestupem pozorovaným od roku 2023.(5) Výrazně vyšší incidence infekcí parvovirem B19 byla v roce 2023 pozorována jak v evropě (např. v european Centre for disease prevention and Control – eCdC),(6) tak celosvětově.(7–10) Stejně jako u předchozích nápadných vln rSV a chřipky se i v tomto případě nabízí souvislost s covidovou pandemií (skokové promoření po 2letých sociálních restrikcích).(11,12)

Stejně jako jiné viry se i parvovirus B19 vyznačuje tkáňovým tropismem daným vazebným receptorem na povrchu proliferujících buněk – globoside 4, který je z pohledu transfuzní medicíny znám také jako antigen p. Jako další možný receptor pro virus je pak popisován α5β1 integrin.(13) tyto charakteristiky nesou buňky erytroidních prekurzorů (stadium proerytroblastu). antigen p je exprimován i na jiných buňkách (např. myokard, chrupavka, synoviální tkáň, játra atd.), kde může léta perzistovat, avšak podle všeho se nemnoží.(14)

Klinický obraz

Inkubační doba parvovirové infekce je 4–14 dnů. typickým projevem u dětí je tvářový erytém („slapped cheek“) a generalizovaný rash způsobený imunokomplexovou reakcí (obr. 1). U dospělých je pak typicky popisované zarudnutí akrálních částí končetin („gloves and socks“). diagnóza je tedy v nekomplikovaných případech obvykle klinická. asi 20 % pacientů prodělává infekci asymptomaticky, přesto jsou infekční. infekce se může manifestovat u batolat a předškolních dětí jako tranzientní erytroblastopenie dětského věku (teC), charakterizovaná subakutním rozvojem anemického syndromu po „infektu“ a laboratorně často hlubokou normocytární anemií, iniciálně s retikulocytopenií. tento stav vzniká zástavou erytropoézy při replikaci viru v prekurzorech erytrocytu a jejich zánikem. typickým morfologickým obrazem je nález gigantoblastů v kostní dřeni (obr. 2). podobným mechanismem vzniká pure red cell aplasia (prCa) u starších dětí a dospívajících. postižení krvetvorby může být i širší, zejména u imunokompromitovaných jedinců. prvním projevem nemoci může být i artritida.

Důležitou populační skupinou z pohledu promoření a rizika komplikací jsou ženy ve fertilním věku (cca 50 % je k nákaze parvovirem B19 vnímavých). při infekci v těhotenství dochází k vertikálnímu přenosu na plod v asi jedné třetině případů.(15) důsledkem může být (v závislosti na gestačním věku) těžká intrauterinní anemie až s obrazem fetálního hydropsu (5–10 %).

obr. 2: nález gigantoblastů v nátěru kd – obrovité buňky s velkým nukleocytoplazmatickým poměrem se sytě bazofilní cytoplazmou, s výběžky cytoplazmy (některé přirovnávány k psím ouškům), občas s vakuolizací, s kompaktním jaderným chromatinem s jadérky i inkluzemi

Mimořádně fragilní skupinou pacientů jsou pak jedinci s hyperplastickou nebo inefektivní erytropoézou v důsledku vrozených nebo získaných poruch krvetvorby. V našich zemích se jedná zejména o pacienty s vrozenou hemolytickou anemií – hereditární sférocytózou (vzácněji s enzymopatií, kongenitální dyserytropoetickou anemií nebo hemoglobinopatií). Globálně postihuje v největší míře pacienty se srpkovitou anemií. aplastická krize způsobená infekcí parvovirem B19 je sice tranzientní (taC), měla by odeznít do 2 týdnů, ale může být velmi hluboká, život ohrožující.

Zvýšené riziko komplikovaného a prolongovaného průběhu infekce parvovirem B19 je u imunokompromitovaných jedinců (primární imunodeficience, imunosupresivní léčba), po transplantaci solidních orgánů nebo kmenových buněk krvetvorby.(16)

Diagnostika

Diagnostika je založená na přímé detekci virové nálože (zejména pomocí pCr) a/nebo nepřímé detekci protilátek. Oba přístupy mají své diagnostické okno, přičemž zejména zkraje klinické symptomatologie se tato okna překrývají (obr. 3). přímá detekce virové dNa se provádí ze séra nebo z plné periferní krve metodou pCr. Lze ji ale provést i z aspirace kostní dřeně, tkání či plodové vody. iniciální viremie může dosahovat až 1012 kopií virů v 1 ml krve. Mimo to je možné virus detekovat i pomocí kultivačních metod či zobrazením pomocí elektronové mikroskopie, avšak tato vyšetření se z důvodu technické obtížnosti a doby do vygenerování vý- sledku dnes již běžně nepoužívají.

Druhou možností je detekce protilátek ve třídě igM a igG. provádí se v párových vzorcích a je založená na čtyřnásobném vzestupu titru protilátek mezi dvěma vzorky séra získanými s odstupem 2–3 týdnů. V případě parvoviru B19 je nutno brát v potaz také často se vyskytující polyvalentní aktivaci s produkcí igM protilátek proti dalším agens, což vede k falešně pozitivním nálezům.

Léčba

Léčba parvovirové infekce je v současné době nadále převážně symptomatická. při hluboké anemii je indikováno podání transfuze erytrocytů. indikovaně je možno podávat vysokodávkované imunoglobuliny (1–2 g/kg), avšak s rizikem neúspěchu, rekurence(17) a s nezanedbatelnou cenou. V případě infekce plodu v těhotenství je pak možné zabránit těžkému poškození plodu intrauterinní transfuzí. V takových případech je pak procento přežití plodů kolem 70 %.(18)

Úspěchy jiných léčebných modalit (např. inhibitory dNa polymerázy nukleotidovými analogy) jsou spíše kazuistické. Více dostupných údajů je o použití pyrofosfátového analogu (foscarnet) a o hydroxyuree, indikované u pacientů se srpkovitou anemií.(19)

Náš soubor

U dětských hematologických pacientů pátráme po infekci parvovirem B19 při nejasné anemii s retikulocytopenií, při aplazii červené řady nebo podezření na selhávání kostní dřeně. V těchto případech vyšetřujeme virovou nálož pomocí pCr v kostní dřeni, u pacientů se známou poruchou krvetvorby v periferní krvi.

Zatímco v období 2012–2023 jsme prokázali parvovirovou infekci jako jasnou příčinu hematologického onemocnění u 21 dětí (aplastická krize u hereditární sférocytózy nebo jiné hemolytické anemie n = 14, jinak nevyjasněné cytopenie n = 7), v prvních 6 měsících roku 2024 byl zaznamenán strmý vzestup případů (obr. 4). Významnou pozitivitu pCr parvoviru B19 v příčinné souvislosti s poruchou krvetvorby jsme potvrdili u 28 pacientů: aplastická krize při hereditární sférocytóze (n = 12), při kongenitální dyserytropoetické anemii (n = 1), nestabilní hemoglobinopatii Genova (n = 1), hemoglobin C (n = 1) a paroxysmální noční hemoglobinurii (pNH, n = 1). dalšími zaznamenanými hematologickými projevy infekce byla tranzientní erytroblastopenie (n = 8) nebo komplikace léčby malignity (n = 4 ). anemie byla převážně velmi hluboká (medián hemoglobinu 57 g/l, rozptyl 21–89 g/l). Za zmínku stojí neformální pozorování autorů, že u naprosté většiny případů chyběl typický exantém (u 26 z 28 dětí).

Zajímavé kazuistiky

pozdní diagnóza vrozené korpuskulární hemolytické anemie

Čtrnáctiletá dívka se statutem uprchlíka v rámci válečného konfliktu na Ukrajině (v Čr 2 roky) byla přijata pro symptomatickou hlubokou normocytární anemii. V klinickém obraze dominovaly bolesti břicha v epigastriu, cefalea, celková slabost a ztížené dýchání. anamnestické údaje týkající se perinatálního období a nemocnosti byly omezené – dívka je od 10 let v péči tety (po úmrtí matky). ikteru nebo symptomů anemie si pacientka ani teta nebyly vědomy, transfuzi nikdy nedostala. Ve vstupním krevním obraze byla nápadná normocytární anemie s hemoglobinem 37 g/l, rBC 1,11 × 1012/l, MCV 81,1 fl, MCHC 411,1 g/l, s lehce zvýšeným počtem retikulocytů (1,82 %, v absolutním počtu 20,2 × 109/l), dále byla patrná leukocytóza s neutrofilií. parametry hemolýzy charakterizoval lehce nadhraniční bilirubin (26,1 µmol/l) a zvýšená laktátdehydrogenáza (LdH; 9,39 µkat/l). Sonograficky byla zjištěna splenomegalie (160 mm) a cholelithiáza. dívka postupně dostala 4 transfuze erymasy. Funkční test membrány erytrocytu (eMa) před transfuzí byl patologický. Sérologicky i pCr byla potvrzena infekce parvovirem B19 (9,85 × 107 kopií / ml plné krve).

Nálezy odpovídaly typické aplastické krizi při parvovirové infekci v terénu dosud nepoznané hereditární sférocytózy. U pacientky se manifestovala i další obávaná komplikace infekce parvovirem B19 – myokarditida. Vzhledem k hloubce anemie a inadekvátní hypotenzi bylo provedeno kardiologické vyšetření.

Echokardiografie prokázala funkci levé komory na dolní hranici normy, pacientka měla výrazně elevované kardiomarkery (troponin 4600 ng/ml, Nt-proBNp 7008,1 ng/l). Komplikující kardiální postižení bylo důvodem k podání iViG (2× 1 g / kg tělesné hmotnosti / den) a přechodné léčbě enalaprilem k odlehčení levé komory. Během několika dnů se stav pacientky po kardiologické stránce upravil ad integrum. Šest měsíců po atace je dívka z hematologického pohledu dobře kompenzovaná s parametry lehké až středně těžké hemolýzy, na standardní substituční léčbě kyselinou listovou.

Na případu demonstrujeme problematiku obtížné diagnostiky podmiňujících chronických chorob při absenci zdravotní dokumentace a poučeného doprovodu u pacientů – uprchlíků z Ukrajiny. pacienti s hereditární sférocytózou patří jednoznačně do hematologické dispenzarizace.

obr. 4: počet a procentuální zastoupení testovaných a pozitivních pacientů kliniky dětské hematologie a onkologie fn v motole  v jednotlivých letech (a) a věkových kategoriích (B). V grafech jsou započítáni pacienti s nízkými náložemi, které nebyly posouzeny jako asociované s klinicky symptomatickým onemocněním.

vzácná hemoglobinopatie při parvovirové infekci

Devítiletý dosud zdravý chlapec rodičů tuniského původu (narozen v Čr) byl vyšetřen původně pro bolesti břicha a vysoké febrilie. Klinickým i sonografickým vyšetřením byla zjištěna významná splenomegalie (palpačně slezina hmatná až k pupku). Ve vstupním krevním obraze byla mikrocytární anemie s hemoglobinem 104 g/l, rBC 3,62 × 1012/l, MCV 69,1 fl, retikulocyty byly snížené na 0,55 %, v absolutním počtu 19,9 × 109/l. Morfologie erytrocytů v nátěru periferní krve popisuje jednak sférocyty, ale i četné nespecifické změny jako poikilocytózu, terčovité erytrocyty, polychromazii, anizocytózu. Chlapec měl mírné známky hemolýzy: bilirubin celkový 31,4 µmol/l, LdH 5,57 µkat/l. parametry metabolismu železa nesvědčily pro sideropenii. Metodou pCr byla potvrzena vysoká pozitivita parvoviru B19 v periferní krvi (3,75 × 109 kopií/ml). K úpravě anemie došlo v následujících dnech spontánně, bez potřeby transfuze. Následným cíleným vyšetřením – elektroforézou hemoglobinu – byl prokázán abnormální hemoglobin putující v zóně C (HbC = 93,9 %). Molekulárně genetickým vyšetřením byla v 1. exonu genu HBB nalezena homozygotní forma mutace Cd6 –HbC.