200 let léčení a prevence rachitidy

V letošním roce si připomínáme dvousté výročí, kdy bylo odbornou veřejností přijato první preventivní opatření v historii dětského lékařství a moderní medicíny vůbec. Bylo to podávání rybího oleje jako zábrana křivice. O století později, jako další preventivní protikřivičné opatření, byla zavedena expozice slunečnímu záření. Pátrání po léčebné látce obsažené v rybím oleji nakonec vedlo k objevu vitaminu D a následně k jeho preventivní aplikaci.

Kosterní nálezy

Křivice provázela lidstvo odnepaměti. Vyskytuje se u člověka i u zvířat. Z pleistocénu jsou dochovány křivicí pozměněné kostry medvědů a vlků, ze starověkého Egypta i kostra mumifikovaného chrámového paviána.⁽¹⁾ Výčet kosterních dokladů křivice a osteomalacie dochovaných od neolitu za celé období lidských dějin by vydal na celou monografii. 

Zřejmě nejstarší křivičné známky u člověka byly identifikovány na mezolitických a neolitických skeletech z Dánska a Skandinávie a Baltu,⁽²⁾ Ukrajiny,⁽³⁾ Rumunska⁽⁴⁾ a Francie.⁽⁵⁾ Na území bývalé Jugoslávie byl nalezen skelet dítěte se symptomy křivice – craniotabes rachitica, ztenčené kosti dolních končetin a charakteristické změny na žebrech. Tento nález byl radiokarbonovou metodou datován kolem roku 7000 př. n. l.⁽⁶⁾ Ze starověkého Egypta se dochovalo obrovské množství skeletů a mumifikovaných těl, ale prokazatelné známky křivice a osteomalacie se našly jen zřídka, což není překvapivé vzhledem ke způsobu života starých Egypťanů a jejich expozici slunečnímu záření.⁽⁶⁾

Bohatě dokumentován je naproti tomu výskyt křivice v Severní, Střední a Jižní Americe z předkolumbovské doby.^(7,8) Např. nálezy z indiánského pohřebiště v Kentucky se datují kolem roku 3300 př. n. l.⁽⁹⁾ Stálé rozšíření křivice o mnoho staletí později v době bronzové a železné dosvědčují nálezy ze Zakavkazska⁽¹⁰⁾ a střední Itálie.⁽¹¹⁾

Písemné doklady

První písemné zmínky o onemocnění rachitidou a osteomalacií pocházejí ze starověké Číny kolem roku 300 př. n. l.⁽¹²⁾ Ucelenější zprávy se dochovaly z řeckého a římského období. Příznaky připomínající křivici popsal Hippokrates z Kósu (460–377 př. n. l.),⁽¹³⁾ ale první ucelený lékařský popis křivice pochází od řeckého lékaře Sorana z Efesu (98–138). Ten praktikoval v letech 110–130 v Římě a ve svém čtyřsvazkovém spise De arte obstetrica morbisque mulierum často zmiňuje křivičné příznaky u římských dětí. Křivice tam zřejmě byla častá.^(6,14,15) Řecký lékař Galénos (129–200) o století později ve spisu De morborum causis popisuje ptačí a nálevkovitý hrudník a deformity dolních končetin.⁽⁶⁾

Ve středověku a na počátku novověku byl výskyt křivice a osteomalacie častější, což dokládají mnohé obrazy Madony s Ježíškem, na jehož nožkách bývají projevy křivice realisticky zachyceny (obr. 1).

V roce 1582 zmiňuje německý právník Bartholomäus Reusner (1565–1629) křivici jako „nemoc běžnou mezi obyvateli Holandska a Švýcarska, která se vyznačuje ohýbáním kostí a kachexií u nemluvňat a nenasytným hladem“.^(16,17) V roce 1614 se v holandských textech píše o „nemoci z Holandska“ s charakteristickými příznaky křivice. V té době byla známa jako nemoc svatého Willibrorda, při níž měly děti hrbolky na žebrech, anebo nemoc svatého Maclovia, při níž měly deformované nohy. Sv. Willibrord (658–739) je patronem Holandska a Lucemburska, zatímco keltský mnich Mac’h Low, sv. Maclovius (520–621), je jedním ze sedmi svatých legendárních patronů Bretaně, kde založil město Saint Malo.

Angličtí lékaři Daniel Whistler (1619–1684, obr. 2) a Francis Glisson (1599–1677, obr. 3) se domnívali, že křivice je nová nemoc, jejíž první případy se objevily v jižní a západní Anglii a v Londýně asi 20 let předtím, než ji popsali. Začala se nazývat Glissonova nebo anglická nemoc. Arnold Boate (také zvaný de Boot, 1606–1653), původem holandský lékař praktikující po léta v Dublinu, nemocné viděl také v Irsku a v Paříži. O výskytu křivice v Paříži se zmiňoval také francouzský lékař Jacques Guillemeau (1550–1612) dokonce už v roce 1609.⁽¹⁸⁾ Výskyt křivice v Itálii dokládají nálezy na patnácti kostrách medicejských dětí z let 1547–1602 z rodinné hrobky ve Florencii. V roce 1633 popisuje francouzský královský chirurg Ambroise Paré (1610–1690) deformity, které se vyskytují po vyléčení křivice, a dodává, že toto onemocnění není ve Francii nic výjimečného. V našich zemích se tato tzv. anglická nemoc rovněž šířila a byla popisována, snad kvůli pozdějšímu zkomolení, jako andělská nemoc.⁽¹⁹⁾

Zmínka o křivici se objevuje také na záznamu z 25. února 1632 v rukou psaných Receipt Books (Knihách předpisů) rodiny Fairfaxových, která zmiňuje pět léků na křivici dětí.⁽²⁰⁾ Křivice jako příčina smrti se uvádí v londýnských městských statistikách (bills of mortality, obr. 4.), kdy v roce 1634 z celkového počtu 10 900 úmrtí zemřelo na tuto nemoc 14 osob. Během dalších let pak docházelo k nárůstu, takže v roce 1659 už bylo zaznamenáno 441 úmrtí.⁽²¹⁾

Během průmyslové revoluce výskyt rachitidy nebývale stoupal. Příčinou byl nepochybně nárůst počtu městského obyvatelstva a znečištění ovzduší vlivem spalování uhlí, což omezovalo účinnost slunečního záření. Největší počet případů se vyskytoval v chudinských čtvrtích. Ale křivice postihovala i děti z bohatších rodin, protože si jejich rodiče často přáli, aby jejich děti vyrůstaly ve větším komfortu, a uzavírali je doma. V Evropě bylo postiženo rachitidou odhadem 50–80 % dětí.⁽²²⁾ Křivicí trpěl i anglický král Karel I. a jeho dcera Alžběta.^(23,24)

Od poloviny 19. století byla křivice vnímána jako vážný zdravotní problém, který vzbudil pozornost řady renomovaných lékařských autorit. Z nich jmenujme alespoň slavného Rudolfa Virchowa (1821–1902), který křivici obsáhle popsal v téměř stostránkovém díle Das normale Knochenwachstum und die rachitische Störung desselben (Normální růst kostí a jejich křivičné narušení).⁽²⁵⁾

První pokusy o léčbu

Sir Thomas Browne (1605–1682) ve svém pojednání o ptácích z roku 1664 napsal, že na trhu v Norfolku se prodávají havrani a vrány a že jejich játra jsou lékem proti křivici.⁽²⁶⁾ Norfolk leží u moře a hlavní složkou potravy prodávaných ptáků byly evidentně ryby. Za lék proti křivici byla v té době považována také žabí játra.

V roce 1640 publikoval lékárník a královský bylinkář John Parkinson (1567–1650) krásně ilustrovaný herbář Theatrum botanicum: the theatre of plants; or, An herball of a large extent (Theatrum botanicum: divadlo rostlin neboli herbář velkého rozsahu). Zmiňuje léčivé vlastnosti bodláku obecného, o kterém už Galén tvrdil, že jeho kořen a listy jsou dobré k léčbě křečovitých syndromů u dětí, jejichž popis se velmi podobá křivici.⁽²⁷⁾

Léčba a prevence rybím olejem

Nelze zjistit, kdy a kde začal být rybí tuk využíván. Je jisté, že olej z tresčích jater se používal nejen ke svícení v olejových lampách, ale i jako lék. Tak jej používaly odnepaměti severské přímořské národy. Podával se invalidům a nemocným pro zmírnění bolestí. Vikingové jej považovali za delikatesu a nazývali jej zlatem z moře. Přispíval zřejmě k jejich vynikajícímu zdraví a fyzické síle.

Blahodárné účinky rybího tuku byly znovuobjeveny kolem roku 1700. Lékárníci si povšimli jeho vynikajících léčivých vlastností a začali jej doporučovat revmatickým pacientům. Traduje se, že jeden anglický lékárník prodal olej z tresčích jater ženě s osteomalacií, aby si mazala bolestivé klouby. Pacientka místo mazání nedopatřením olej pila. Bolesti rychle zmizely a stav nemocné se výrazně zlepšil. Zpráva o tomto uzdravení se rychle rozšířila a rybí olej se začal předepisovat pro zmírnění bolestí pohybového aparátu. Jen pro pacienty nemocnice v Manchesteru ho v roce 1766 spotřebovali 50–60 galonů.

Prvním, kdo předepsal rybí tuk přímo na léčbu křivice, byl v roce 1824 německý lékař D. Schütte.⁽²⁸⁾ Toto datum tedy považujeme za první významný krok v historii preventivní medicíny, po němž se následně vyvinuly další preventivní postupy.⁽²⁹⁾

Podstata léčebného účinku rybího oleje zůstala dlouho neodhalena. Předpokládalo se, že je v něm obsažen lipofilní nutriční faktor. V roce 1865 připisuje francouzský lékař Armand Trousseau (1801–1867) vznik křivice výživové karenci. Doporučuje pravidelně podávat rybí tuk, ale také zmiňuje důležitost slunečního záření.⁽³⁰⁾ V roce 1918 se touto otázkou začal zabývat anglický lékař Edward Mellanby (1884–1955) s manželkou May (1882–1978),⁽³¹⁾ o něco později americký biochemik Elmer Verner McCollum (1879–1967). Prokázali, že léčivé účinky rybího tuku jsou dány látkou, později identifikovanou jako vitamin. Protože to byl čtvrtý objevený vitamin, byl označen „D“.⁽³²⁾ Mellanby a McCollum jsou tedy spoluobjeviteli vitaminu D.

Prevence slunečním světlem

Již v roce 1822 si polsko-litevský lékař Jędrzej Sniadecki (1768–1838) povšiml, že děti žijící v úzkých uličkách chudých čtvrtí Varšavy jsou postiženy křivicí daleko častěji než děti na venkově.

Usoudil, že sluneční světlo může onemocnění nejen zabránit, ale že by ho mohlo také léčit. Ve své mnohokrát vydané knize O fizycznem wychowaniu dzieci (O tělesné výchově dětí) z roku 1820 píše: „Pokud to finanční situace rodičů dovoluje, je nejlepší vzít děti na venkov a ponechat je co nejvíce na suchém, volném a čistém vzduchu. Pokud ne, měli bychom je alespoň nosit pod širým nebem, zejména na slunci, jehož přímé působení na naše tělo je jednou z nejúčinnějších metod prevence a léčby tohoto onemocnění… Tak silný a zřejmý je vliv slunce na léčbu anglické nemoci. Proto se tak často vyskytuje v hustě obydlených městech, kde jsou úzké ulice a obydlí dělnického lidu jsou nízká a velmi špatně osvětlená.“^(33–36)

Trvalo sto let, než se těchto poznatků využilo v prevenci a léčení křivice. Německý lékař Kurt Huldschinsky (1883–1940) v zimě 1918/1919 úspěšně předvedl, že křivici lze léčit UV světlem.^(37,38) V roce 1922 začala léčbu křivice světlem praktikovat také anglická lékařka Harriette Chicková (1875–1977), která se na vídeňské Univerzitní dětské klinice předtím věnovala léčení podvyživených dětí z první světové války. Vystavovali dětí letnímu slunci nebo je po dva měsíce ozařovali dvě až dvacet minut denně rtuťovou lampou, známou jako horské slunce.⁽³⁹⁾ Ve stejné době použil expozici slunečnímu svitu k léčbě křivice také americký lékař Alfred Fabian Hess (1875–1933).^(40,41)

Závěry

Myšlenka zabránit nemoci ještě před jejím propuknutím znamenala ohromný pokrok ve filozofii moderní medicíny. Je zřejmé, že zabránit nemoci předem je snazší jak pro pacienta, tak pro lékaře, protože léčení nemoci je komplikovanější, dražší a nemusí se zdařit. I dnes je důležité důsledně uplatňovat prevenci křivice a osteomalacie vitaminem D, protože jeho deficit stále hrozí u nás⁽⁴²⁾ i v celosvětovém měřítku.⁽⁴³⁾

Petr Šíma¹, Josef Richter²

Autoři děkují projektu RVO 61388971 za podporu přípravy tohoto sdělení.

¹Laboratoř imunoterapie, Mikrobiologický ústav, Akademie věd ČR, v. v. i., Praha
²Centrum imunologie a mikrobiologie, Zdravotní ústav se sídlem v Ústí nad Labem

Korespondenční adresa:
RNDr. Petr Šíma, CSc.
Laboratoř imunoterapie, Mikrobiologický ústav AV ČR, v. v. i.
Vídeňská 1083
142 00 Praha 4 – Krč
sima@biomed.cas.cz