Kumulativní efekt sociálních rizikových faktorů u kojenců zemřelých udušením

Souhrn

Cíl studie: Cílem příspěvku je identifikovat sociální rizikové faktory na straně matek, kterým zemřelo dítě do 1 roku života udušením.

Metody: Výzkumnou metodou byla retrospektivní obsahová analýza pitevních spisů ze zdravotních a soudních pitev dětí do 1 roku života. Každý pitevní spis byl pojímán jako případová studie. Výzkumný soubor byl sestaven z pitevních spisů dětí, u kterých bezprostřední příčinou a mechanismem úmrtí bylo dušení, ať z vnitřních či zevních příčin (n = 11). Sociální rizikové faktory matek byly posuzovány na základě mechanismu a okolností smrti jejich dítěte. Jediný případ, u kterého znalecký posudek připouští úmrtí na SIDS, se stal verifikační jednotkou analýzy dalších případů v sérii kazuistik.

Výsledky: Kvalitativní analýza celé série ukázala, že případy mohou být rozděleny na dvě základní kategorie. První kategorii tvořily případy s přímým zaviněním úmrtí dítěte (n = 6), u nichž byla zřejmá násilná smrt v přímé příčinné i časové souvislosti s hostilním jednáním druhé osoby. Druhou kategorii tvořily případy nedbalostního a ostatního charakteru (n = 5). Tyto případy byly dále kategorizovány na jednání pod vlivem návykových látek a nedostatečný dohled.

Závěry: Výsledky prokázaly význam sociálních rizik na straně matky (SES, bytové podmínky, sociální exkluze, rodinné vazby, zdravotní gramotnost matky). Analýzou pitevních spisů byl prokázán společný rys případů úmrtí dětí udušením, kterým je kumulativní efekt náročné životní situace matek v kombinaci s jejich nízkou zdravotní gramotností.

Klíčová slova:

dítě – smrt – udušení – matka – sociální rizikové faktory – socioekonomický status – zdravotní gramotnost

ÚVOD

Kojenecká úmrtnost udává počet zemřelých kojenců na každých 1000 živě narozených dětí [1, 2] a je důležitým ukazatelem zdraví národa. Je spojena s řadou faktorů, jako je zdraví matek, kvalita a přístup k lékařské péči, socioekonomické podmínky apod. [3]. Česká republika se dosaženou úrovní celkové kojenecké úmrtnosti řadí mezi země s nejlepšími výsledky na světě, v roce 2018 činila 2,6 ‰. V roce 2017 byla na 6. místě v Evropě. Nižší kojenecká úmrtnost byla v letech 2016‒2017  jen ve Finsku (2 ‰), Slovinsku (2,1 ‰), Norsku (2,3 ‰), Estonsku (2,3 ‰) a Švédsku (2,4 ‰). Například v Německu činila 3,3 ‰, ve Francii 3,9 ‰, ve Velké Británii 3,9 ‰ [4, 5].

Na snížení celkové kojenecké úmrtnosti se významně podílí nízká úroveň neonatální úmrtnosti, především té časné. Úroveň pozdní novorozenecké úmrtnosti je o něco méně příznivá [6, 7]. Výrazný pokles úmrtnosti v dětském věku v České republice je především odrazem odborného zkvalitnění pediatrické péče o matku a dítě, a to zejména v prenatálním, perinatálním a novorozeneckém období.

Česká populace je metodologicky vhodná pro studium příčin náhlých a neočekávaných úmrtí dětí do 1 roku života, neboť u populací s extrémně nízkou kojeneckou úmrtností je možno vyloučit (jinde významné) procento úmrtí způsobených nedostupnou nebo nekvalitní zdravotnickou péčí. V populaci, kde děti do 1 roku života umírají na infekční onemocnění a vrozené vady téměř vždy jen v neodvratitelných případech [2, 8], se snáze extrahují případy, kdy za smrtí dítěte stojí jiné (vnější) příčiny, např. rizikové faktory na straně matky. Ve středoevropském kontextu jsou za vnější rizikové faktory náhlé smrti udušením dítěte považovány: kouření v rodině, nízký socioekonomický status rodiny, sezonnost, spaní na bříšku, etnicita a věk kojence [9]. Meadow [10, 11] na základě výzkumu v Británii uvádí navíc dysfunkční rodinu a frustrované mladé matky.

K dušení dochází z nedostatku kyslíku nebo nahromaděním oxidu uhličitého v krvi. Udusit se dítě může buď z příčin přirozených, nebo násilných [12]. Dušení z přirozených příčin může nastat z důvodu chorobných změn plicní tkáně (např. infektu), nebo při poruchách řídicích center, jak je to předpokládáno například u Sudden Infant Death Syndrome (dále jen SIDS). Dušení z příčin jiných než přirozených se může objevit v několika podobách, například v podobě udušení překrytím nosu a úst, uzavření v malém prostoru, nebo udušení vdechnutím žaludečního obsahu.

Celkově rozeznáváme dvě formy dušení: 1. asfyktickou, kdy je dušení vyvoláno mechanickým zabráněním dýchání, a 2. formu neasfyktickou, kdy se jedná o poruchu výměny kyslíku v organismu. K udušení může dojít různými mechanismy: 1. tlakem něčeho na krk – oběšení, škrcení, zardoušení, 2. znemožněním dýchacích pohybů tlakem na trup, 3. udušením v neadekvátní poloze, 4. uzavřením dýchacích otvorů, 5. udušením neadekvátním složením vzduchu, nebo 6. utonutím [13]. Dušení tzv. metodou smothering může být jednou z forem týrání dětí a častou příčinou úmrtí v dětství, kdy pachatel použije svých rukou či jiných částí těla nebo oděvu, přikrývek, polštářů a způsobí mechanickou obstrukci dýchacích cest dítěte. Pachatelem je nejčastěji biologická matka dítěte [10]. Příčina úmrtí v těchto případech nemusí být pitvou jasně prokazatelná a mylně může být označena například za SIDS [11, 14–16]. Pro jednoznačné stanovení diagnózy SIDS neexistuje charakteristická příčina a není jasná ani vyvolávající příčina [17–19]. Tento fakt vede ke skutečnosti, že v praxi může docházet k chybnému diagnostikování u případů, které ve skutečnosti byly úmyslným násilným činem [11, 14, 15, 20]. Zakrytí dýchacích cest je dle Meadow [11] nejčastější právě u dětí do 1 roku života.

Diagnóza SIDS má multifaktoriální původ a zahrnuje rizikové faktory na straně matky i dítěte, a to jak vnitřní, tak vnější [17–19]. U jiných příčin smrti dětí udušením není zjišťování sociálních rizik obvyklé.

Cílem předložené studie bylo identifikovat sociální rizikové faktory na straně matek, kterým náhle a neočekávaně zemřelo dítě do 1 roku života udušením.

METODY

Výzkumnou metodou byla retrospektivní obsahová analýza pitevních spisů ze zdravotních a soudních pitev dětí do 1 roku života. Zdravotní pitvy se provádí za účelem zjištění příčiny smrti a objasnění dalších okolností u osob, které zemřely náhlým, neočekávaným nebo násilným úmrtím. Soudní pitvy se provádí při podezření, že úmrtí bylo způsobeno trestným činem. Všechny děti jsou ze zákona pitvány povinně.

Každý pitevní spis byl pojímán jako případová studie skládající se z části deskriptivní a explorativní. Deskriptivní část popisovala výsledky z lékařské prohlídky a pitvy zemřelého dítěte. V explorativní části byly v kontextu údajů z deskriptivní části hledány případné souvislosti úmrtí dítěte se sociálními rizikovými faktory jeho matky. Primárním dělicím kritériem pro klasifikaci a komparaci byla bezprostřední příčina smrti dítěte.

Případy, kdy děti z jakékoliv příčiny zemřely udušením, byly zpracovány jako série případů, které měly stejný design. Bylo jich více než 10, analýza prvního případu sloužila k budování teorie, další případy fungovaly jako verifikační skupina, základem bylo vzájemné porovnání případů [21]. Podle metody vícepřípadového studia s vnořeným (embedded) přístupem [21, 22] bylo sledováno více jednotek analýzy. Ty, které ukazovaly na sociální rizikové faktory na straně matek, byly výrazně akcentovány.

Základním souborem byly všechny spisy dětí (n = 18), které náhle a neočekávaně zemřely do jednoho roku života v rozmezí pěti let (2011–2015) ve dvou krajích České republiky (v letech 2011–2015 činil průměrný počet obyvatel obou krajů 1 223 200 osob) [2], byly pitvány v Ústavu soudního lékařství a medicínského práva Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a u nichž bylo šetření příčin smrti v době terénního výzkumu (duben – září 2016) soudními lékaři považováno za ukončené. Výzkumný soubor byl sestaven z pitevních spisů dětí, u kterých bezprostřední příčinou a mechanismem úmrtí bylo dušení, ať z vnitřních či zevních příčin (n = 11). Vyřazeny byly případy, ve kterých k udušení dítěte došlo před jeho porodem, naopak zůstaly případy, u kterých ze znaleckého posudku vyplývá, že existuje vysoká pravděpodobnost, že k udušení došlo záhy po narození. Na sociální rizikové faktory na straně matek bylo usuzováno na základě mechanismu a okolností smrti jejich dítěte.

Deskriptivní část byla strukturována do kategorií podle formuláře List o prohlídce zemřelého, v jeho posledním platném znění [23]. Tyto informace byly doplněny o výpis ze závěrů znaleckých posudků, pokud byl tento posudek součástí pitevního spisu.

V explorativní části případových studií byly nestrukturovanou metodou sběru dat [24] zjišťovány informace (jednotky analýzy) z výpovědi svědků, záznamů policie, fotodokumentace a jiných přiložených dokumentů, které by mohly být indikátory sociálních rizikových faktorů na straně matek zemřelých dětí. Proces sběru dat začínal četbou celého spisu, přičemž nebyly posuzovány žádné jeho části dřív, než byl výzkumníkům znám celý text. Po analýze prvního případu byla položena tato výzkumná otázka: Existuje souvislost mezi smrtí dítěte udušením a sociálními rizikovými faktory na straně matky? Jednotlivé případy byly popisovány podle významnosti sdělení ve vztahu k výzkumné otázce, nikoliv podle předem dané struktury.

První případ byl pojmenován fiktivním jménem Kamila. Ostatní případy byly označeny písmeny abecedy A-J. Kamila byla jediným případem, u kterého byl diagnostikován SIDS jako příčina úmrtí podle ohledání těla na místě úmrtí. Podle závěrů znaleckého posudku lze připustit úmrtí v důsledku SIDS, příčinou smrti bylo dušení bez jasného mechanismu. Studium případů úmrtí na SIDS prostřednictvím retrospektivní analýzy pitevních spisů bylo různými výzkumnými týmy v uplynulých letech prováděno a ověřováno [20, 25–27]. Kategorizace jednotek analýzy provedená u případu Kamila (viz níže) byla doplňována a upravována při analýze dalších případů. U některých případů byly nalezeny pouze útržkovité jednotky analýzy.

VÝSLEDKY

U prvního případu Kamila byly nalezeny tyto jednotky analýzy: stáří dítěte, věk matky v den úmrtí dítěte, rodinné vazby (počet sourozenců, vztah matky k otci dítěte, babičky), socioekonomická a bytová situace matky, sociální okolnosti smrti (přístup lékaře, životní styl a zdravotní gramotnost matky, dohled nad dítětem) a zdravotní stav v době bezprostředně předcházející úmrtí.

Kamiliny rodiče byli manželé, žili ve společné domácnosti, v domku na samotě. Bratr byl v době jejího úmrtí hlídán babičkou. Dívka zemřela ve čtyřech měsících, spala v košíku v chodbičce mezi ložnicí a obývákem. Záznamy z místa úmrtí uvádějí, že vše bylo špinavé, roztrhané, rozbité, peřiny nepovlečené, všude nepoužívané věci, matka kuřačka. Z výpovědi pediatra vyplývá, že nemá k dispozici rodinnou anamnézu a nemůže prokázat, zda se nejednalo o poruchu srdečního rytmu. Pediatr dále uvádí, že ačkoliv se jednalo o sociálně slabší rodinu (starší, poškozené oblečení), bylo o dítě vždy postaráno, nebylo hygienicky zanedbáváno, nevykazovalo známky strádání. Vše bylo přiměřené věku, rodiče spolupracovali, na kontroly jezdili oba, s lékařem komunikovali. Somatický nález zemřelé byl v normálu, dítě bylo na umělé výživě. Kamila zemřela tři dny po poslední návštěvě lékaře, na které byla očkována Infanrix Hexa (povinné očkování), Sinflorix (volitelná vakcína), rodiče byli poučeni o možných komplikacích. Matka (25 let) uvádí, že v době očkování byla Kamila nachlazená, po očkování byla plačtivá, pak vše v normálu. Z pitvy vyplývá, že na těle zemřelé byly změny nespecifické a mohly vzniknout jak v důsledku oživovacích pokusů, tak při jakékoliv formě dušení, lze připustit možnost úmrtí v důsledku SIDS.

V případu Kamila byly za důležité označeny tyto významové jednotky: rozbité vybavení domácnosti, obnošené oblečení, nepovlečené peřiny, bydlení na samotě, nepořádek a špína v domácnosti, starší bratr u babičky, rodiče manželé, matka kuřačka, umělá výživa dítěte, dítě spalo v chodbičce, od nakrmení bylo 7 hodin bez dozoru, lékaři chybí rodinná anamnéza, naočkoval nachlazené dítě dvojí vakcínou.

Významové jednotky byly pro analýzu celé série případů zobecněny do pěti kategorií (tab. 1, 2): Stáří dítěte v den úmrtí/pohlaví, Věk matek v den úmrtí dítěte, Socioekonomická situace matek včetně bytové situace, Rodinné vazby (vztah k otci dítěte a počet sourozenců dítěte), Sociální okolnosti smrti (životní příběh matek, návyky a zvyklosti matek, zdravotní stav dítěte, aktuální situace, chování matky), Důležité poznámky/rozpory (nezájem o dítě, nezájem okolí, zdravotní stav matek, reakce matky v okamžiku ohrožení života dítěte, jiné okolnosti, které se mohly na smrti podílet podle závěrečných posudků soudních lékařů).

Kvalitativní analýza celé série ukázala, že případy mohou být rozděleny na dvě základní kategorie. První kategorii tvořily případy s přímým zaviněním smrti dítěte (n = 6, případy A–F), u nichž byla zřejmá násilná smrt v přímé příčinné i časové souvislosti s hostilním jednáním druhé osoby (tab. 1). Druhou kategorii tvořily případy nedbalostního a ostatního charakteru (n = 5, včetně případu Kamila). Tyto případy byly dále kategorizovány na jednání pod vlivem návykových látek (n = 1, případ G) a nedostatečný dohled (n = 4, případy H–K) (tab. 2).

V souboru případů přímého zavinění se jednalo o 5 chlapců a 1 děvče (případ D); 3 úmrtí nastala u dětí kolem jednoho měsíce života (případy A, E, F), 3 ihned po narození (případy B, C, D). Věk matek v době smrti dítěte se pohyboval v rozmezí 21–38 let (o jedné matce nemáme informace). Před porodem ani jedna z matek nepracovala. U všech matek byl zaznamenán problematický životní styl (kouření, alkohol). U tří matek byla prokázána majetková trestní činnost (případy C, D, F). Dvě matky žily v azylovém domě (případy A, F). Všechny matky vykazovaly nízkou míru zdravotní gramotnosti, zejména v oblasti orientace ve zdravotnickém systému.

V souboru případů nedbalostního a ostatního charakteru se jednalo o 2 chlapce (případy H, I) a 3 dívky (případy G, J, Kamila); 2 úmrtí nastala u dětí kolem čtvrtého měsíce života (případ H, Kamila) a 3 v rozmezí 7–10 měsíců. Věk matek v době smrti dítěte se pohyboval v rozmezí 23–25 let (u dvou matek nebyl věk uveden – případy G, I). Tři matky měly v pitevním spisu zaznamenán problematický životní styl (případy G, H, Kamila). Pouze jedna domácnost byla označena za sociálně standardní (případ I). Tři úmrtí nastala přes den v krátkém časovém intervalu, kdy bylo dítě bez dozoru dospělé osoby (případy G, I, J). Dva případy smrti nastaly během noci (případ H a Kamila), kdy děti byly ponechány bez dozoru v dlouhém časovém intervalu, u obou případů se jednalo o děti na umělé výživě. V tomto souboru bylo kojeno pouze dítě, jehož rodiče užívali psychotropní látky (případ G). U žádného případu nebyly nalezeny známky hostilního jednání ani známky týrání. U všech případů bylo v některé fázi stanovování diagnózy smrti uvažováno o diagnóze SIDS. V žádném z nich ale za příčinu smrti nebyla tato diagnóza stanovena. U všech případů je možno usuzovat na nízkou míru zdravotní gramotnosti matek, zejména v oblasti získávání, porozumění a uplatnění informací.

Dušení z přirozených příčin nastalo v celém výzkumném souboru jen u dvou případů (případ H a Kamila). Dušení z příčin jiných než přirozených se objevilo nejčastěji v podobě udušení překrytím nosu a úst, celkem 5x (případy A, E, F, I, J), uzavření v malém prostoru celkem 3x (případy B, C, D) a 1x udušení vdechnutím žaludečního obsahu (případ G). Mezi případy převažují chlapci, přičemž více jsou zastoupeni v souboru případů přímého zavinění, kde umírají mladší děti. O třech dětech víme, že byly kojeny (případy A, F, G), dvě děti byly na umělé výživě (případ H, Kamila) a tři děti zemřely ihned po narození (případy B, C, D). Pouze u jednoho případu máme k dispozici informace o očkovacím kalendáři (případ Kamila). Všechny matky byly z etnicky majoritní populace.

DISKUSE

Významným rizikovým faktorem úmrtí dětí udušením je často tíživá socioekonomická situace matky [11, 28], což je v souladu s našimi výstupy sériové kazuistiky.V literatuře nebývají zdůrazňována další dvě sociální rizika, která s nízkým SES významně souvisí (špatné bytové podmínky a určitá míra sociální exkluze). Ačkoliv se životní příběhy matek lišily, tato dvě rizika byla přítomna u všech případů.

Dalším sociálním rizikovým faktorem, který byl identifikován u všech případů, byla snížená míra zdravotní gramotnosti matek. Tento rizikový faktor negativně působí na pochopení procesu diagnózy a léčby dítěte [29] i na správnost rozhodnutí týkajících se zdraví [30, 31]. Standardizovaný nástroj pro měření specifické mateřské zdravotní gramotnosti nebyl dosud publikován [32]. Autoři identifikovali sníženou míru zdravotní gramotnosti dle oficiálně stanovených klíčových indikátorů [30, 33, 34]. Byly jimi: schopnost orientace ve zdravotnickém systému, schopnost rozeznat závažnost situace vyžadující lékařskou péči, míra faktické péče a dohledu nad dítětem a problematický životní styl, neboť není-li matka schopna se postarat o svoje zdraví, nelze předpokládat ani adekvátní péči o zdraví dítěte [35]. U případů nedbalostního a ostatního charakteru zásadní roli sehrál zejména nedostatečný nebo zcela chybějící dohled nad dítětem. U případů přímého zavinění se matky převážně neorientovaly ve zdravotnickém systému a případné informace neuměly aplikovat do praxe (babyboxy, možnost utajeného porodu).

Vliv společných sociálních rizikových faktorů (nízké SES, špatné bytové podmínky, sociální exkluze, nízká zdravotní gramotnost) umocňuje přítomnost některého z dalších faktorů: život bez otce dítěte, nefunkční záchranné sociální sítě (institucionální lhostejnost) a nezájem okolí. Život bez otce dítěte je typickým rysem u případů s přímým zaviněním. Samoživitelky se snáze mohou ocitnout ve špatné ekonomické situaci spojené s dalšími znevýhodňujícími faktory (péče o malé děti, nízké vzdělání, nezaměstnanost, bydlení v defavorizovaném regionu) [36]. Na chování matky v tíživé situaci může mít velký vliv také psychický nátlak současného partnera a obavy o další osud vztahu [37]. Sociální rizikové faktory tvoří kumulativní efekt a spolupodílí se na smrti dítěte udušením.

Autoři jsou přesvědčeni, že smrti dětí by bylo možno předejít, kdyby efektivně fungovaly záchranné sociální sítě a včas byly rozpoznány sociální rizikové faktory. Rozporuplná je například role vedení azylových domů, které znalo životní příběhy matek, a přesto nepodniklo ochranná opatření. Diskutabilní je také úloha, kterou mohl u vraždy dvojčat sehrát gynekolog, který matku z nemocnice na negativní revers propustil. Zůstává nezodpovězenou otázkou, zda byl této matce nabídnut utajený porod, či zda vůbec gynekolog o tomto institutu ochrany matek věděl, a jak komunikace s matkou probíhala. Příznaky totiž svědčily o rozbíhajícím se porodu a tlak ukazoval na preeklampsii. Jako problematické se může jevit také očkování nachlazených dětí.

ETICKÉ ASPEKTY A LIMITY STUDIE

K nahlížení do pitevních spisů výzkumníci získali oficiální souhlas Etické komise LF a FN Olomouc i vedení Lékařské fakulty Univerzity Palackého v Olomouci, včetně přednosty Ústavu soudního lékařství a medicínského práva. Všichni výzkumníci byli poučeni o nutnosti utajení osobních dat. Pitevní spisy nebyly vynášeny mimo pracoviště.

Základním limitem studie je omezený rozsah vzorku. Série kazuistik je z hlediska vědeckých důkazů řazena dle JBI na úrovni 4c a její evidence je nízká [38]. Výsledná originální data však umožňují formulaci vstupních hypotéz pro výzkum s vyšší úrovní vědeckých důkazů.

ZÁVĚR

Předpoklad o možné souvislosti sociálních rizikových faktorů na straně matek a úmrtím dítěte je opodstatněný a je možno konstatovat, že čím náročnější životní situací v kombinaci s nízkou zdravotní gramotností matka během prvního roku života svého dítěte prochází, tím vyšší riziko smrti udušením dítěte nastává.

Otázkou zůstává, co může pediatr udělat, setká-li se s matkou, která vykazuje souběh rizikových faktorů, aniž by se dostal do konfliktu s etickým principem respektu k autonomii matky, nebo k současným zněním zákona. Dílčím řešením může být personalizovaná medicína [39]. Velkou výzvou pro pediatrii může být také rozšiřování zdravotní gramotnosti matek [40, 41], které by mohlo být přímo a návodně zaneseno do pediatrických klinických doporučených postupů (PKDP). Jak uvádí Kliková a kol. [42], právě tato část (tj. verze doporučení pro rodiče nemocných dětí) v PKDP v České i Slovenské republice chybí. Autoři článku jsou přesvědčeni, že při tvorbě doporučení pro rodiče by mělo být záměrem nejen zvyšování jejich zdravotní gramotnosti, ale měly by být brány v úvahu i možné náročné životní situace matek (rodičů).

Dedikováno projektu Interní grantové agentury UP číslo IGA_LF_2017_018 „Analýza pitevních protokolů ze zdravotních a soudních pitev – možné souvislosti náhlých a neočekávaných úmrtí dětí do jednoho roku života s životním stylem a zdravotní gramotností jejich matek“.

Došlo: 18. 2. 2020

Přijato: 20. 8. 2020

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Mgr. Ivana Olecká, Ph.D.

Ústav zdravotnických věd

Fakulta humanitních studií

Univerzita Tomáše Bati

Štefánikova 5670

760 01 Zlín

e-mail i.olecka@seznam.cz