Adenoidní vegetace a adenotomie v dětském věku

Souhrn

Článek podává ucelený přehled o problematice adenoidní vegetace a adenotomii v dětském věku. Uvádíme celé spektrum klinických potíží, které může adenoidní vegetace působit, popisujeme detailně provedení zákroku, jeho možné komplikace a náležitosti předoperačního vyšetření.

Klíčová slova:

adenoidní vegetace – adenotomie – detský vek

ÚVOD

Adenotomie je označení pro chirurgické odstranění nosohltanové tonzily. Jedná se o jeden z nejčastějších chirurgických zákroků dětského věku. Indikace jsou především z důvodů opakovaných infekcí dýchacích cest. Největším rizikem a komplikací zákroku je pooperační krvácení.

ANATOMICKÉ POZNÁMKY

Nosohltanová tonzila (mandle) je součástí lymfatického systému a je uložena v klenbě nosohltanu. Tonzila je pouze jedna, není to párový orgán. Její lokalizace předurčuje potíže, které může působit. Na bočních stěnách nosohltanu se nachází ústí sluchových trubic, které tvoří spojení mezi nosohltanem a středoušní dutinou (obr. 1). Hypertrofická tonzila tak může působit obstrukci sluchových trubic. To je příčinou vzniku chronického zánětu středouší s přítomností tekutiny ve středním uchu [1].

Cestou sluchové trubice dochází též k průniku infekce do středního ucha, vzniká tak akutní zánět středo-
uší. Zvětšená mandle může působit i obstrukci choan, které představují zakončení nosní dutiny na přechodu do nosohltanu. Vzniká tak typický problém dětí, které dýchají pouze pusou, huhňají, v noci chrápou, nebo se u nich vyskytují apnoické pauzy ve spánku. Patologicky změněná nosohltanová mandle je pojmenována jako adenoidní vegetace.

KLINICKÉ PŘÍZNAKY

Nosohltanová tonzila může působit různé druhy potíží. Obecně je můžeme rozdělit na potíže infekční a obstrukční, způsobené hypertrofií mandle.

Infekční potíže

Nosohltanová tonzila je periferní lymfatický orgán. Je lokalizována v místě vstupní brány infekce do organismu, na začátku dýchacích cest. Často bývá zdrojem infekce, říkáme, že jde o tzv. infekční fokus. Znamená to, že krypty (hluboké záhyby) mandle obývají různé druhy patogenů, převážně bakterií, tyto se pak opakovaně pomnoží a vyvolávají různé typy zánětů. Terapie infekce antibiotiky nemusí být dostatečně efektivní, protože antibiotika neproniknou do tkáně tonzily. Fokus může působit recidivující hnisavé rýmy, sinusitidy, otitidy, faryngitidy, ale též laryngitidy a záněty dolních cest dýchacích, vždy záleží na konkrétním typu patogenu [2].

Důležitý je fakt, že fokus infekce může být i v malé nosohltanové tonzile. Není tedy pravidlem, že mandle musí být zvětšená. I malá mandle může být zdrojem infekce. I proto je důležité endoskopické vyšetření ORL lékařem, který pak vidí, zda je mandle povleklá hlenem, obsahuje chronický obsah a podobně.

Obstrukční potíže

Jedná se o potíže působené hypertrofií nosohltanové tonzily. Ta nejčastěji svým objemem způsobuje obstrukci choany. Vznikají tak typické příznaky – dýchání otevřenou pusou, chrápání, apnoické pauzy, kruhy pod očima, dítě má „tupý“ výraz v obličeji – facies adenoidea (obr. 2).

U některých dětí tyto potíže způsobují skřípání zubů (bruxismus). Děti jsou unavené a spánek je nekvalitní. To se může projevit i na školním prospěchu. Pokud dítě dlouhodobě dýchá otevřenou pusou a nepoužívá nos, dochází k nedokonalé práci hrudních svalů a může vzniknout deformita páteře a hrudníku. Zvětšená tonzila často tlačí na ústí sluchových trubic, které zajišťují provzdušňování a drenáž středouší do nosohltanu. Ve středouší tak vzniká podtlak, dochází k přestavbě sliznice, množí se pohárkové buňky produkující sekret a vzniká typické onemocnění – chronický sekretorický středoušní zánět [3]. Ve středouší je přítomna tekutina různé hustoty a charakteru, pacient trpí převodní nedoslýchavostí. Jedná se o nejčastější poruchu sluchu v dětském věku. Adenotomie uvolní nosohltan i ústí sluchových trubic a ventilace a drenáž středouší se obnoví. Někdy je pro zhojení středouší nutné zavedení tlak vyrovnávajících trubiček (TVT) do bubínku [4].

INDIKACE K ZÁKROKU

Podezření na potíže související s nosohltanovou mandlí vysloví obyčejně nejdříve pediatr. Indikaci k operaci může provést pouze otorinolaryngolog! Je nezbytné, aby každý pacient prošel základním ORL vyšetřením, kde se stanoví přesná diagnóza a vyloučí se jiná příčina potíží.

V oblasti nosu a nosohltanu se vyskytují i jiné patologie, které můžou působit téměř identické potíže jako nosohltanová mandle. Může jít o nosní polypy, hypertrofii nosních skořep, deviaci nosní přepážky, atrezii choany, nejzávažnější jsou benigní i maligní nádory. U dětí se typicky v nosohltanu vyskytuje juvenilní angiofibrom, který vyžaduje zcela jiný přístup v diagnostice i terapii. Příčinou nosní obstrukce a dlouhodobého výtoku z nosu může být u dítěte i chronické cizí těleso. Základem je vizualizace nosohltanu rigidní nebo flexibilní optikou přes nos (obr. 3). Možné je i vyšetření nosohltanu zrcátkem přes dutinu ústní a také palpační vyšetření nosohltanu.

PŘEDOPERAČNÍ VYŠETŘENÍ

Každý pacient absolvuje před operací základní ORL vyšetření – vyšetření uší (otoskopie, tympanometrie – ta může poukázat na přítomnost tekutiny ve středouší), vyšetření nosu a nosohltanu (rinoskopie) a vyšetření dutiny ústní, orofaryngu a hypofaryngu. Pediatr provede interní předoperační vyšetření. Součástí vyšetření bývají i krevní odběry – základní krevní obraz a hodnoty koagulačních parametrů. Některá pracoviště v případě negativní rodinné a osobní anamnézy na krvácivé nemoci krevní odběry nevyžadují. Laboratorní vyšetření hemokoagulace (APTT, Quick) lze nahradit dotazníkem ke zjištění poruchy krevní srážlivosti, který vyplní spolu s rodiči pediatr. Tento postup vychází z doporučení odborné společnosti [5].

PROVEDENÍ ZÁKROKU

Adenotomie je v současnosti prováděna pouze v celkové anestezii. Je to ideální zákrok pro jednodenní chirurgii. Pouze v případě rizikových pacientů je hospitalizace delší, obvykle ne víc než 2 noci. Pacient je uveden do anestezie, intubován, dutina ústní je rozevřena speciálním rozvěračem, který umožňuje orientaci a manipulaci v nosohltanu. Měkké patro je zvednuto pomocí cévky zavedené nosem a vyvedené pusou. Následně je nosohltan prohlédnut zrcátkem nebo rigidní optikou a provedena kyretáž nosohltanu (obr. 4).

Krvácení je stavěno tampony. Rodiče se často dotazují na možnost provést operaci s pomocí plazma koagulace. Tento výkon provádí několik málo soukromých zařízení a jeho cena se pohybuje většinou od 20 tisíc Kč výše. Nutno říci, že nebyla prokázána žádná výhoda tohoto zákroku v porovnání s klasickým provedením, někdy je nutné stejně mandli odstranit kyretou a až pak použít plazmu.

Po adenotomii existuje vždy riziko krvácení. Pokud je výkon proveden jako ambulantní a pacient je krátce po výkonu propuštěn domů, musí být rodiče řádně poučeni. Pacient by měl být po zákroku v místě, kde je dostupná péče ORL lékaře. V rámci naší kliniky funguje oddělení jednodenní chirurgie, kde pacienta ráno přijmeme a večer ten samý den může být propuštěn do domácí péče. Umožňujeme to pouze pacientům s trvalým bydlištěm do 20 km, kde je dojezd rychlé záchranné služby Jihomoravského kraje. Pacienti s trvalým bydlištěm ve větší vzdálenosti jsou u nás hospitalizováni do druhého dne po zákroku.

KOMPLIKACE

Komplikace jsou chirurgické a anesteziologické. Chirurgické komplikace jsou především krvácivé. V případě silnějšího krvácení používáme lokální hemostyptika (Traumacel, Gelitaspon) a vazokonstrikční látky (Sanorin, boradrenalin), dále systémově působící léky (Dicynone, Pamba). Bodový zdroj krvácení je možno stavět elektrokoagulací. V případě silného krvácení, které nereaguje na podané léky a není zvládnutelné elektrokoagulací, je nutné zavedení zadní tamponády (obr. 5). Jedná se o zavedení tamponů prošitých silnou nití do nosohltanu, tampony působí kompresi operační rány, nit je vyvedena a fixována na nose. Zadní tamponádu odstraňujeme do 48 hodin.

Druhou skupinou komplikací jsou potíže anesteziologické – zvracení po anestezii, laryngospazmus, prolongované buzení, chrapot. V případě větších potíží při probouzení je dítě po sále sledováno na jednotce intenzivní péče. Vzácnou komplikací je Griselův syndrom – zánět atlantoaxisového kloubu páteře, který je způsobený průnikem infekce z operační rány po kyretáži nosohltanu. Vzniká tortikolis (jednostranná deformita krku a hlavy, pacient stáčí hlavu na stranu a vpřed). Je nutná antibiotická terapie a rehabilitace.

POOPERAČNÍ PÉČE

Dítě je po zákroku standardně monitorováno. Při propuštění do domácí péče jsou rodiče poučeni o nutnosti klidového režimu, podávání měkké, kašovité, nedráždivé stravy, nesmí se podávat horké nápoje, taktéž není vhodná horká koupel. Do nosu se dítěti aplikují nosní kapky několikrát denně a dítě se snaží vysmrkávat. Analgetika se podávají podle potřeby, doporučujeme analgetika na bázi paracetamolu. Ve zprávě je jasně a zřetelně uveden telefonický kontakt na naše pracoviště, kde je 24 hodin denně dostupný ORL lékař a taktéž je zde zřetelně uveden kontakt na rychlou záchrannou službu, které je vhodné volat v případě krvácení.

RECIDIVA

Mezi rodiči kolují informace o recidivě neboli „znovunarostení“ nosohltanové tonzily. Recidiva je možná, ale není nijak častá. Proto je v případě podezření na recidivu po již provedené adenotomii vždy potřebné pečlivé vyšetření endoskopem přes nos. Příčinou potíží je často chronická rýma, polypy, hypertrofie nosních skořep, deviace septa a podobně. Některé děti si ponechávají zlozvyk „dýchání nosem“ i po adenotomii, proto je vhodné s dítětem po zákroku cvičit a učit ho používat nos. Existují jednoduché cviky, jako probublávaní vody nosem, foukání kuliček z papíru nosem, nebo nafukovací balonky na nos.

KONTRAINDIKACE ADENOTOMIE

Kontraindikací zákroku jsou závažné poruchy krevní srážlivosti, akutní infekční onemocnění, právě prodělané očkování, vývojové poruchy měkkého patra, podezření na tumor nosohltanu. Věkové omezení zákroku není, v určitých indikacích provádíme adenotomii i u dětí do jednoho roku věku.

Došlo: 15. 1. 2019

Přijato: 1. 7. 2019

MUDr. Milan Urík, Ph.D.

Klinika dětské otorinolaryngologie

LF MU a FN Brno

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: urik.milan@fnbrno.cz