Závažný průběh celiakie

Souhrn

Celiakie je autoimunitní systémové onemocnění vyvolané intolerancí lepku (glutenu) a dalších prolaminů u geneticky predisponovaných jedinců. Je charakterizované širokým spektrem příznaků, od asymptomatického až k fulminantnímu průběhu.

Kazuistikou naší šestnáctiměsíční pacientky prezentujeme vzácný a život ohrožující stav, tzv. celiakální krizi, která se manifestovala profuzními průjmy, edémy, hypoproteinémií, těžkou hypomagnezémií, hypokalcémií a oxalátovou nefropatií.

Klíčová slova:

celiakie – celiakální krize – hypokalcémie – hypomagnezémie – hyperoxalurie

ÚVOD

Celiakie (glutensenzitivní enteropatie) je autoimunitní systémové onemocnění vyvolané intolerancí lepku (glutenu) a dalších prolaminů u geneticky predisponovaných jedinců [1]. V české pediatrické populaci dosahuje prevalence 1:200 až 1:250 [2, 3]. Onemocnění může mít široké spektrum příznaků, od asymptomatického až k fulminantnímu průběhu. Kazuistikou šestnáctiměsíční pacientky prezentujeme vzácný a život ohrožující stav, tzv. celiakální krizi.

KAZUISTIKA

Šestnáctiměsíční dívka byla na naši kliniku přijata pro výraznou distenzi břicha, čtyři měsíce trvající objemné, vodnaté, zapáchající, nazelenalé stolice, ojediněle až charakteru steatorey, a náhodně zjištěnou nefrolitiázu.

Jedná se o dítě s normální perinatální anamnézou, řádnou profylaxí, negativní alergologickou i farmakologickou anamnézou a minimální nemocností. Nebyla ve sledování žádného odborného lékaře ani dosud hospitalizována. Do dvanáctého měsíce života dobře prospívala, stolice měla fyziologické. Dívka byla plně kojena do šestého měsíce, poté byly zaváděny příkrmy (masozeleninové, ovocnomléčné a obiloviny s obsahem lepku). Psychomotoricky se do čtrnáctého měsíce vyvíjela normálně (první slova v desátém měsíci, v jedenáctém měsíci samostatná chůze), později rodiče pozorovali spíše regres v psychomotorickém vývoji. Žije v úplné rodině, nenavštěvuje kolektivní zařízení. Rodiče pacientky jsou oba zdrávi, šestiletý bratr taktéž, v paternální i maternální linii se u prarodičů vyskytovala blíže neurčená urolitiáza, ostatní rodinná anamnéza byla nevýznamná (bez výskytu celiakie, nespecifických střevních zánětů, potravinových alergií, jaterních nemocí, tyreopatií či jiných autoimunitních nemocí).

Břišní distenze a objemné stolice se objevily čtyři měsíce před přijetím. Rodiče nepozorovali souvislost mezi mírou obtíží a aktuálně přijatou stravou. Stav postupně progredoval, intermitentně (cca třikrát týdně) se objevovaly regurgitace nebo zvracení. V týdnu před přijetím se zvýšil objem i frekvence stolic. Stolice byla pětkrát denně kašovitá až vodnatá, žlutozelená a páchnoucí. Zvýraznila se břišní distenze a rodiče pozorovali mírné prosáknutí podkoží na končetinách a břiše. Chuť k jídlu byla zachována i přes zhoršující se obtíže. Dívka po dobu onemocnění postupně přestala chodit, posedávala, polehávala, byla dysforická, měla vyšší potřebu denního spánku a malý zájem o okolí. Během této doby byla dívka opakovaně vyšetřena praktickým lékařem pro děti a dorost bez jednoznačného závěru. Screening celiakie však proveden nebyl.

Pro výraznou distenzi břicha byla dívka již den před přijetím na naši kliniku vyšetřena na dětské chirurgické ambulanci, kde nález nesvědčil pro náhlou příhodu břišní. Při ultra-
zvukovém vyšetření byla zjištěna nefrolitiáza – v pravé ledvině kaudálně v oblasti kalichu byla popsána dvě hyperechogenní ložiska velikosti 6 x 4 mm s akustickým stínem a v levé ledvině v centrální části hyperechogenní stěna dutého systému bez akustického stínu, střevní kličky vykazovaly peristaltiku a byly naplněny střevním obsahem bez jiných popsaných patologických změn.

Při vstupním fyzikálním vyšetření dominoval bledý kolorit kůže, prosáklé podkoží a výrazná abdominální distenze, dívka nechodila, jen polehávala (obr. 1), ostatní somatický nález byl v mezích normy s následujícími antropometrickými parametry – délka 81,0 cm (50.–75. percentil), hmotnost 10,0 kg (25. percentil), obvod hlavy 48 cm (75.–90. percentil). Růst a váhový úbytek demonstrují růstové křivky (grafy 1 a 2).

Laboratorní vyšetření prokázalo těžkou hypomagnezémii, hypokalémii, hypokalcémii, hypoproteinémii, mírnou elevaci transamináz (tab. 1) a incipientní metabolickou acidózu (pH 7,36; BE -6,3 mmol/l; laktát 3,6 mmol/l). Nízký kalcium-kreatininový index nesvědčil pro hyperkalciurii, naopak překvapivý byl zvýšený proteino-kreatininový index, který však nedosahoval hodnot typických pro nefrotický syndrom (tab. 2). Vyšetření elastázy ve stolici (185 μg/g) nesvědčilo pro těžkou pankreatickou insuficienci. Kultivační vyšetření neprokázala bakteriální etiologii průjmů, virologické vyšetření stolice bylo též negativní. Vzhledem k minerálové dysbalanci bylo doplněno EKG s nálezem mírně oploštělé vlny T. Neurologicky dívka vykazovala mírnou hypotonii, jinak však normální neurotopický nález, v popředí dominoval malý zájem o okolí a výrazná únava.

Vzhledem ke klinickému stavu, laboratorním nálezům a nefrolitiáze byly kromě celiakie také diferenciálně diagnosticky zvažovány tubulopatie, jiné enteropatie, cystická fibróza či některé dědičné poruchy metabolismu. S odstupem několika dnů byly zjištěny vysoce pozitivní protilátky ve třídě IgA proti rekombinantní humánní tkáňové transglutamináze (anti-TG nad 100 U/ml) a endomyziu svědčící pro glutensenzitivní enteropatii (při celkovém IgA 2,58 g/l). Ve screeningu metabolických vad byly zjištěny pouze nespecifické odchylky způsobené malabsorpcí při enteropatii a v moči hyperoxalurie. Cystinóza a hepatorenální tyrosinémie nebyly prokázány.

Ihned po stanovení diagnózy byla zahájena léčba zavedením přísné bezlepkové a bezlaktózové diety. I přesto v následujících dnech stav naší pacientky postupně progredoval, byla spavá, bradypsychická, výrazná distenze břicha a profuzní průjmovité stolice přetrvávaly, objevily se otoky končetin. Echokardiografické vyšetření prokázalo výpotek perikardiálně a v levém pleurálním prostoru. Vzhledem k těmto nálezům, které již odpovídaly rozvoji celiakální krize, a ke zhoršujícímu se klinickému stavu dívky jsme přistoupili ke kortikoidní léčbě s cílem zmírnit zánětlivý proces ve střevě do nástupu efektu bezlepkové diety. Nemocné byly podány celkem tři pulzy methylprednisolonu v dávce 20 mg/kg během tří dnů [4]. Iontový a proteinový deficit byl substituován částečnou parenterální výživou („vak all-in-one“, Vitalipid, Soluvit). Další tři dny byla dívka ponechána na perorální kortikoidní léčbě s postupnou deeskalací dávky. Již po iniciálním pulzním podání kortikoidů se klinický stav dívky začal zlepšovat, došlo k ústupu otoků, kontrolní echokardiografické vyšetření již výpotky neprokázalo, dítě začalo komunikovat. Laboratorně došlo k vzestupu celkové bílkoviny v séru, k postupné úpravě iontogramu a k poklesu proteino-kreatininového indexu (tab. 1 a 2). Další substituce minerálů nebyla nutná. Šestý den od zahájení kortikoterapie byla léčba ukončena a dívka byla propuštěna do domácí péče s doporučením přísné bezlepkové a bezlaktózové diety.

Při kontrole po třech měsících na bezlepkové stravě je dívčin klinický stav výborný, břicho v niveau, palpačně měkké, otoky zcela vymizely (obr. 2), stolice jsou fyziologického charakteru. Pacientka je aktivní a čilá, přibrala (graf 2), spánkový režim a psychomotorický vývoj odpovídá věku. Došlo k úpravě laboratorních parametrů (tab. 1 a 2), jen se v čase rozvinula izolovaná hypertyreotropinémie s negativními autoprotilátkami proti antigenům štítné žlázy při normálním sonografickém nálezu na štítnici. Vzhledem k přetrvávající subklinické hypotyreóze byla na doporučení endokrinologa zahájena léčba levotyroxinem.

Autoimunitní tyreoiditida patří mezi onemocnění, která jsou jednoznačně asociovaná s celiakií, proto vzestup autoprotilátek u naší pacientky nelze v budoucnu vyloučit [1]. Opakovaně potvrzená významná elevace tyreostimulačního hormonu (TSH) nad 10 mU/l může být indikací k zahájení substituční léčby levotyroxinem [5]. Ultrasonograficky přetrvává solitární nefrolitiáza v oblasti pravé pánvičky, kde je nyní patrný již jen jeden konkrement velikosti 5 x 4 mm s distálním stínem. Při dobré adherenci s léčbou lze předpokládat také jeho vymizení. Nutné budou však další sonografické kontroly.

DISKUSE

Celiakální krize je vzácný [6] a život ohrožující projev celiakie, v dětské populaci je dokumentováno jen několik kazuistik [4, 7–9]. Vzniká nejčastěji u dlouhodobě nerozpoznané či neléčené celiakie. Nejčastějšími projevy jsou profuzní, vodnaté průjmy s dehydratací, abdominální distenze, minerálová dysbalance – tetanie při hypokalcémii (karpopedální spazmy), hypokalémie či hypomagnezémie, slabost a únava [10], postupně vedoucí k metabolické acidóze a vzniku otoků při hypoproteinémii [9]. Vzácněji se může objevit též neurologická symptomatologie (encefalopatie, status epilepticus) [11]. Pokud není léčba zahájena včas, hrozí metabolický rozvrat, hypovolemický šok a úmrtí pacienta.

U naší pacientky došlo k rozvoji celiakální krize v důsledku dlouhodobě nerozpoznané a neléčené celiakie. Již v prvním roce života se objevily průjmovité stolice, dívka byla výrazně unavená. Dlouhodobá malabsorpce vedla sekundárně k iontové dysbalanci, hypoproteinémii se vznikem otoků a k oxalátové nefrolitiáze [12]. V dnešní době již není v diagnostice celiakie doporučeno rutinní provádění enterobiopsie u pacientů s typickými klinickými příznaky a vysoce průkaznými laboratorními hodnotami [1]. U jasně definované skupiny dětských pacientů a po rozhodnutí erudovaného dětského gastroenterologa lze diagnózu celiakie stanovit i bez biopsie [13]. Léčba spočívá v celoživotní přísné bezlepkové dietě. Vzhledem k riziku sekundárně vzniklé laktázové deficience je součástí léčby též bezlaktózová dieta, ta je však na rozdíl od diety bezlepkové obvykle jen dočasná.

Dlouhou dobu nediagnostikovaná a neléčená celiakie může být kromě jiných příznaků provázena i regresem psychomotorického vývoje. Akutní zhoršení stavu ve formě celiakální krize svými klinickými projevy napodobuje akutní průjmové onemocnění, intoleranci laktózy či náhlou příhodu břišní. Laboratorní nálezy při ní mohou imponovat jako nefrotický syndrom, avšak absence nefrotické proteinurie, hypercholesterolémie a hypertriglyceridémie rychle tuto možnost vyloučí. Na druhé straně, rozvrat v minerálové a acidobazické rovnováze může diagnostiku směřovat k tubulopatiím typu Bartterova či Gitelmanova syndromu [14, 15]. Ty však lze snadno vyloučit stanovením odpadů jednotlivých minerálů v moči, ale i charakterem poruchy – u tubulopatií je konstantním nálezem hypokalemická hypochloremická alkalóza, navíc u těchto syndromů bývá nalézána zpravidla hyperkalciurie.

ZÁVĚR

Tímto sdělením bychom rádi upozornili na výskyt vzácnějších závažných projevů celiakie, jejichž včasná diagnostika a relativně jednoduchá léčba může zabránit vážnému poškození pacienta. Opakované průjmovité stolice u kojence a batolete by v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost měly vždy vést k vyšetření protilátek proti tkáňové transglutamináze a antiendomyziálních protilátek. Kazuistika též zdůrazňuje interdisciplinární spolupráci, dívka je toho času v ambulantní péči několika pediatrických specialistů – gastroenterologa, endokrinologa a nefrologa.

Došlo: 5. 10. 2018

Přijato: 7. 11. 2018

Korespondující autor:

MUDr. Jan David, Ph.D.

Klinika dětí a dorostu

Fakultní nemocnice Královské Vinohrady

a 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy

Šrobárova 1150/50

100 34 Praha 10

e-mail: jan.david@centrum.cz