GERD – nemoc z gastroezofageálního refluxu

Klinická situace

• Přicházejí znepokojení rodiče, že jejich kojenec ublinkává.
• Přicházejí znepokojení rodiče, že jejich dítě má časté respirační infekty.
• Přichází adolescent s pálením za hrudní kostí či s pyrózou.

Základní pojmy

Gastroezofageální reflux (GER) je fyziologický jev u každého (i zdravého) člověka, kdy se několikrát denně vrací strava do jícnu, zejména postprandiálně. U kojence může být spojen s regurgitací.

Jako nemoc z gastroezofageálního refluxu (GERD) označujeme stav, kdy je počet epizod GER nebo celková délka jejich trvání nefyziologická a způsobuje další patologické příznaky.

Zpřesnění anamnézy a posouzení stavu dítěte

• Lze obtíže označit jako GERD? Nejprve se pokusíme odlišit, zda se jedná o prostý GER nebo již o GERD.
• Kojenec po jídle opakovaně ublinkává. Celkově prospívá a nemá známky jiného onemocnění. V tomto případě je ublinkávání po jídle fyziologickým jevem. Příčinou může být hltavé pití, překrmování nebo neodříhnutí po jídle. Neprovádíme další vyšetření, rodiče uklidníme, sledujeme vývoj a prospívání dítěte. Ublinkávání mizí obvykle do 12–14 měsíců věku.
• Kojenec po jídle opakovaně ublinkává. Přitom (1) neprospívá a/nebo (2) je nadměrně dráždivý, plačtivý a/nebo (3) má některé varovné příznaky – biliární zvracení, krvácení do GIT, nezastavitelné úporné zvracení, začátek zvracení po 6. měsíci života, průjem, zácpu, horečku, letargii, hepatosplenomegalii, vyklenutou fontanelu, makro/mikro/cefalii, křeče, distenzi či bolestivost břicha, podezření na genetický syndrom či metabolickou vadu.

Při závažnější formě příznaků je vhodnější dítě odeslat hned k vyšetření na specializované pracoviště. Uvedené příznaky mají často jinou příčinu než GERD. Jedinou spolehlivou metodou k průkazu GERD je 24hodinová jícnová pH-metrie, u kojence nejlépe multikanálová impedance s pH-metrií.

Při mírnější formě příznaků může vyšetření u dítěte s podezřením na GERD zahájit PLDD.

CAVE! K vyšetření GERD je zcela nevhodná sonografie břicha se zaměřením na GER. Sonografie prokáže refluxní epizodu, která je fyziologická u každého kojence a nevypovídá nic o 24hodinovém průběhu pH v jícnu. Na základě sonografie nelze stanovit diagnózu GERD.

• Pokud zjistíme u dítěte normální fyzikální nález, posoudíme jídelníček a vyšetříme moč chemicky, krevní obraz s diferenciálem, iontogram, ureu, kreatinin;
• edukujeme maminku o doporučených dávkách stravy (nepřekrmovat!) a zvýšení energetické denzity stravy, event. zkusíme AR mléko, zahušťovadla;
• případně provedeme 2týdenní pokus s extenzivním hydrolyzátem;
• budeme bedlivě sledovat růst a vývoj dítěte;
• GER nebývá příčinou neklidu a pláče u jinak zdravého dítěte; častější příčinou jsou zácpa, infekce (zejména infekce močových cest), neurologická onemocnění, „tříměsíční koliky” či alergie na bílkovinu kravského mléka.

• Má kojenec příznaky tzv. Sandiferova syndromu – spastickou polohu s propnutím krku a zad do opistotonu? To je specifický symptom GERD, který se ale nevyskytuje příliš často. Mizí při antirefluxní terapii. Dítě s tímto příznakem odešleme k pH-metrii (optimálně s videomonitoringem);
• Má kojenec opakované aspirace nebo apnoické pauzy? Je nutné odlišit, zda dochází k aspiracím v důsledku GERD (vzácněji) nebo při poruše polykání. Je vhodné vyšetření na pracovišti zaměřeném na poruchy polykání (ORL, dětská pneumologie), kde bude provedeno skiaskopické kontrastní vyšetření polykacího aktu a pasáže horním GIT, případně videofluoroskopie a scintigrafie či podrobnější pneumologické vyšetření. Na základě výsledků těchto vyšetření bude posouzena diferenciální diagnostika chronických respiračních obtíží;
• Je podezření na GERD u psychomotoricky postiženého dítěte? Takové dítě odešleme k pH-metrii a zvážení dalšího řešení (event. i fundoplikace);
• Ublinkává, regurgituje nebo zvrací dítě nad 18 měsíců věku? V tomto věku je nutné odeslat dítě k pH-metrii a případně dalším vyšetřením;
• Má dítě dysfagii nebo odynofagii? GERD není častou příčinou těchto obtíží. Pravděpodobnější je porucha polykání – dítě odešleme ke specialistovi;
• Starší dítě či adolescent spolehlivě popisuje pálení za hrudní kostí či pyrózu. Tyto symptomy obvykle postačují pro stanovení diagnózy GERD;

• při krátkodobých akutních obtížích lze zkusit antacida, alginát, sukralfát či H2-blokátory (H2RA) na několik dnů;
• u chronických obtíží doporučíme režimová opatření a hned přistoupíme k terapeutickému testu nasazením inhibitorů protonové pumpy (PPI) – např. omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol – v dávce 1 mg/kg/den do celkové maximální dávky 40 mg denně p.o. po dobu 4 týdnů. Během terapeutického testu sledujeme symptomy. Pokud je terapie účinná, pokračujeme celkem po dobu 3 měsíců. Při neúspěchu odešleme pacienta ke specialistovi. Vymizení příznaků však není průkazem GERD ani účinnosti léčby (mohlo jít o náhodnou koincidenci vymizení příznaků, placebo efekt apod.). Diagnózu definitivně potvrdí jen 24hodinová pH-metrie, která může prokázat i asociaci symptomů s refluxními epizodami;
• Má dítě rekurentní respirační symptomy (opakované záněty horních dýchacích cest, laryngitidy, chronický kašel, otitidy, sinusitidy), či je podezření, že GER je příčinou nebo komplikujícím faktorem astmatu? GER je vzácnou příčinou těchto obtíží. Jiné příčiny jsou častější, další diagnostika proto patří do rukou dětského pneumologa;

• Je podezření na aspirace?
  • aspirace při polykání jsou častější než při GER – k odlišení lze zkusit krmení nazogastrickou sondou;
  • GER není častou příčinou apnoických pauz – při vážném podezření odesíláme ke specialistovi, případně k polysomnografii s pH-metrií;
  •  žádný test s jistotou neprokáže, zda je GER příčinou rekurentní pneumonie – i v tomto případě odesíláme dítě dětskému pneumologovi;
• Má dítě zvýšenou kazivost zubů?
  • je prokázán vztah mezi GERD a zubními erozemi. Rozsah erozí koreluje s tíží symptomů GERD;
  • v největším riziku jsou malé děti a děti s neurologickým postižením;
  • při zvýšené kazivosti zubů nutno odlišit jiné příčiny: pití slazených nápojů, bulimii, genetické faktory;
• Má dítě některý z následujících rizikových faktorů?
  • těžší a chronický průběh GERD
  • neurologické postižení
  • obezitu
  • stav po operaci atrézie jícnu
  • cystickou fibrózu
  • stav po transplantaci plic
  • hiátovou hernii
  • stav po achalázii jícnu
  • rodinnou anamnézu GERD nebo adenokarcinomu jícnu

Tyto pacienty konzultujeme se specialistou na danou problematiku; u těchto dětí je GERD obtížněji zvládnutelný a může mít horší prognózu.

Lze tedy podle anamnézy usuzovat na GERD?

U kojenců a batolat není specifický příznak pro diagnózu GERD (kromě vzácného Sandiferova syndromu) ani pro predikci úspěšnosti terapie. U starších dětí, adolescentů a dospělých může anamnéza a fyzikální vyšetření postačovat k dg. GERD, pokud mají typické symptomy (pálení za sternem, pyrózu). V ostatních případech je nutno diagnózu potvrdit 24hodinovou pH-metrií.

Další doporučená vyšetření a postupy

• 24hodinová jícnová pH-metrie (event. multikanálová intraluminální impedance s pH-metrií) je základní diagnostickou metodou pro průkaz GERD. Provádí je obvykle specialista místně příslušného pracoviště dětské gastroenterologie nebo pneumologie;
• Gastroskopii, polykací akt, videofluoroskopii, scintigrafii, jícnovou manometrii a další provádí specialista pouze ve zvláštních indikacích (podezření na ezofagitidu, chronické respirační obtíže, podezření na poruchu motility jícnu);
• Chirurgická léčba (fundoplikace) se provádí pouze u farmakorezistentního těžkého GERD, častěji u neuropsychicky retardovaných pacientů. Indikaci stanoví specializované pracoviště;
• Sonografie je v diagnostice GERD zcela obsolentní – neumožňuje stanovit diagnózu GERD.

Terapie GERD u PLDD

• Režimová opatření
  • u zdravého prospívajícího kojence s fyziologickým GER nejsou nutná žádná režimová opatření, pouze uklidníme rodiče; event. doporučíme dbát, aby se dítě nadměrně nepřepíjelo;
  • AR mléka a zahušťovadla snižují epizody viditelného ublinkávání, ale nikoliv GER;
  • poloha na břiše snižuje epizody GER, ale zvyšuje riziko SIDS – do 12 měsíců věku se proto nedoporučuje;
  • u starších dětí a adolescentů není důkaz o prospěšnosti jakékoliv eliminační diety (vyloučení čokolády, tučných či kořeněných jídel, kávy, alkoholu, kouření) – lze doporučit, pouze pokud způsobuje symptomy;
  • u dospělých je prokázán vztah mezi GERD a obezitou, většími objemy stravy a jídlem před spaním; doporučuje se spát na levém boku se zvýšenou polohou hlavy, nekouřit;

• H2-blokátory – H2RA (ranitidin, cimetidin, famotidin)
  • ve srovnání s placebem prokazatelně účinné (ústup symptomů, slizniční hojení);
  • rychlý nástup účinku;
  • vhodné jen ke krátkodobé epizodické terapii – chronické užívání vede k toleranci a ztrátě účinnosti (cca za 6 týdnů);
  • dávkování u dětí: ranitidin 2 mg/kg/dávku (2–3x denně p.o.), tj. 4–6 mg/kg/den;
  • nástup účinku za 30 minut, vrchol za 2,5 hodiny, poločas 2 hodiny, trvání účinku 6 hodin;

• Inhibitory protonové pumpy – PPI (omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol)
  • jsou lepší než H2RA pro hojení erozivní ezofagitidy a úlevu od symptomů GERD;
  • mají dlouhodobější efekt než H2RA, inhibují postprandiální žaludeční sekreci;
  • efekt neklesá s délkou terapie;
  • nedoporučuje se dlouhodobé podávání bez řádné diagnostiky;
  • používá se nejnižší účinná dávka;
  • podle SPC nejsou určeny pro děti do 12 měsíců věku; u kojenců navíc nelze předpokládat výrazný efekt vzhledem k nižší aciditě žaludečního sekretu kojence a pufrovací schopnosti mléka.
  • dávkování u dětí: 1–3 mg/kg/den; vždy 1x denně, před snídaní. Nevysypávat z acidorezistentní kapsle. Maximálního účinku se dosáhne za 4 dny.

• U kojenců, batolat a mladších dětí se nedoporučuje empiricky podávat léky snižující kyselou žaludeční sekreci.
• Prokinetika – metoklopramid (Cerucal, Degan), domperidon (Motilium), erytromycin, bethanechol (Myocholin), baklofen (Baclofen), dříve i cisaprid (Prepulsid)
  • Nedoporučena u dětí. Rizika nežádoucích účinků jsou vyšší než očekávaný přínos.

• Ostatní léky – antacida, natrium/magnesium alginát, sukralfát (sacharóza + sulfát + aluminium)
  • vhodné k epizodické léčbě při pálení žáhy
  • nedoporučeny k chronickému užívání (některé mají absorbovatelné složky – aluminium, kalcium karbonát)
  • nepodávají se kojencům.

Podpořeno VZ 64203/6001.