Lesk a bída české pediatrie

Rozhodl jsem se napsat těchto několik řádek o koncepci  zejména ambulantní pediatrie trochu jinou, snad lehce nadnesenou a provokativní formou, abych tak vyjádřil svoje mínění o české pediatrii a povzbudil mnohé zúčastněné k diskusi o koncepci ambulantní pediatrie „ještě před jejím skonem“ (?).

Mnohé mně po téměř 55leté praxi připadá jako román. Jako román Honoré de Balzaca „Lesk a bída kurtizán“. Snad proto jsem tento článek nazval „Lesk a bída české pediatrie“. Nabízí se také přirovnání diskuse o koncepci čs. zdravotnictví a tím i české pediatrie k biblickému Babylonu, kde bylo příliš mnoho stavitelů bez architekta s jasným plánem, kteří se jen těžko domlouvali, přičemž jeden stavěl přes druhého. Jsem přesvědčen, že onoho architekta dnes konečně máme. To je povzbuzující.

Je tomu již mnoho, opravdu mnoho let, kdy jsem jako mladý lékař zápasil na dětském oddělení v Karlových Varech s neuvěřitelně těžkými patologickými stavy mně svěřených dětských pacientů. Psal se tehdy rok 1956 a mnozí z vás mladších si tuto situaci neumí ani představit. Kojenecká úmrtnost v kraji se pohybovala kolem 35 promile a nebylo žádnou zvláštností vidět na dětském 60lůžkovém oddělení (zůstává i dnes stejně velké) současně akutní tuberkulózní meningitidu, nejtěžší formy pneumonií, plicních abscesů, revmatických karditid a nově a nově se objevujících atak revmatické horečky vedle nejtěžších stadií křivice, pyodermií a podobně. Obdivoval jsem starší kolegy sekundáře, kteří vedle mého primáře mě s bravurou, bez možností dnešních laboratorních vyšetření, přístrojů a s minimálními možnostmi zobrazovací techniky vedli trnitou cestou klinických poznatků a připomínali nutnost důkladného klinického vyšetření u lůžka pacienta. Vštěpovali mi karteziánské myšlení, které vybízí ke správné interpretaci klinického vyšetření a optimálnosti vyšetřovacího postupu. Obdivoval jsem pediatry pracující v ambulancích, kteří zavalení neuvěřitelnou patologií, pracovali s entuziasmem a pro mne až s neuvěřitelnými vědomostmi, které získali od svých profesorů a klinických asistentů na dětských klinikách fakulty dětského lékařství během studia a později během postgraduálního vzdělávání.

Můj pozdější pobyt na primariátě v Poličce a Českém Krumlově pak ukázal nutnost spolupráce s „ambulantními pediatry“, kteří intenzivně rozvíjeli preventivně-sociální složku ambulantní pediatrie. Jejich snahu a cestu k úspěchu doplňovala pak stále se zvyšující životní úroveň obyvatelstva, vedle stoupajícího uvědomění a informovanosti zdravotnické, což všechno vedlo k onomu magickému číslu méně než třípromilové kojenecké úmrtnosti v České republice a přispělo k lesku naši pediatrie. Ano, dosažení této kojenecké úmrtnosti patří k neuvěřitelnému lesku české pediatrie a budiž na tomto místě vysloven vřelý dík a obdiv našim gynekologům a neonatologům, jejichž práce není doceněna, i když plody jejich práce, této úmorné zodpovědné práce, si nechávají ověnčit hlavy naši političtí a správní organizátoři...

Můj pobyt na klinice profesora Fanconiho ve švýcarském Curychu byl pak korunován v mé pediatrické výuce a vzdělávání systematičností vlastní starému pánovi, jehož slova vedle mnoha jiných mi utkvěla v paměti a stále a stále se vrací.

„Pořádný klinický pediatr musí být hotov se svou prací u lůžka nemocného dítěte do oběda proto, aby mohl po obědě studovat v knihovně a konfrontovat přečtené s nabytou klinickou denní zkušeností.“

Konečně, i po dlouholeté práci jako praktikující pediatr s možností hospitalizace a ústavního léčení mých pacientů v nízkonákladovém lůžkovém zařízení se domnívám, že mohu vyjádřit svůj názor na některé problémy denní praxe v pregraduální, ale především v postgraduální pediatrické výuce v několika zkratkách či bodech ještě „před skonem české pediatrie“, půjde--li tato stále stejnou, po mém soudu nešťastnou cestou. 

Pregraduální výuka

Je dětské lékařství dost atraktivní pro studenty, kteří by se chtěli věnovat pediatrii? Naleznou v této pediatrii, respektive v její ambulantní složce dostatečné medicínské „vyžití“? Mají studenti medicíny, zejména jejích posledních semestrů, dostatečnou představu o praktickém provozu lůžkové či ambulantní medicíny v jednotlivých oborech? Nevím. Opravdu nevím. Obávám se, že je zde ještě obrovská práce před našimi lékařskými fakultami. Vím však, že ve Švýcarsku ke mně do ordinace chodili mladí studenti obvykle v devátém semestru v tzv. „Wahljahr“, aby se ještě v rámci studia seznamovali v praxi s chodem ordinace, m.j. i praktikujícího odborného dětského lékaře. Myslím tím skutečnou ordinaci a nikoliv „sociálně preventivní očkovací agenturu“, jak lze mnohá česká pediatrická zařízení nazvat.

Nevěřím, že tato nebo jim podobná česká zařízení by zlákala příliš mnoho adeptů. Pediatrie věnující se od 60. až do 90. let minulého století především sociálně preventivní složce, přenechala celou řadu svých „činností“ v oblasti diagnosticko-léčebné s neuvěřitelnou lehkostí jiným oborům, aby se tak stala neatraktivní pro mladé lékaře. Stala se příliš jednotvárnou a šedivou. Stále se nemohu vyrovnat s otázkou moderátorky pořadu „Sama doma“ vznesenou k jednomu z našich vedoucích pediatrů a šéfovi pediatrické kliniky, která se dotazovala, jak se pozná dobrý dětský lékař.

Celá řada mladých pediatrů, se kterými hovořím, říká, že takovou ordinaci, jakou vedu, by si nechali také líbit pro svoji rozmanitost na rozdíl od neuvěřitelné šedi sociálně preventivní medicíny. Není to snad jeden z možných důvodů, proč je nedostatek mladých pediatrických adeptů?

Nalézají studenti posledních medicínských semestrů dostatečný prostor k praktikování na ambulancích? Zde musí zásadní slovo pronést lékařské fakulty a jejich profesoři a docenti. 

Postgraduální výuka

Kde má být absolvována? Na jak dlouho a na kolika pracovištích? Měla by zahrnovat vedle pobytu po stanovenou dobu na akreditovaném pracovišti (ne všechna pracoviště by musela mít stejné hodnocení) pediatrickém, vedle pobytu na pracovišti lůžkovém i jistou dobu pobytu na ambulanci tohoto lůžkového zařízení, které by mělo v základní etapě zahrnovat i vzdělávání na jiném frekventovaném a dobře vybaveném pediatrickém ambulantním pracovišti (to by proboha nemělo být – jak je tomu snad ještě dnes, pracoviště mající tolik a tolik pacientů, vybavené počítačem a basta). Vedle tohoto základního pediatrického pracoviště by měl k atestaci se připravující mladý lékař absolvovat jistý čas na jiných pro pediatrické vzdělání nezbytných odděleních, včetně práce na ambulanci, a to především ortopedickém (zejména se zaměřením na vyšetření klinické a sonografické), otolaryngologickém (zejména ve výcviku otoskopie), dermatologickém apod., kterýchžto styčných oborů se pediatrie vzdala, čímž neuvěřitelně „zchudla“. To považuji za nesmírnou chybu. Výuka v otorinolaryngologii zaměřená především na otoskopii ve smyslu diagnostiky tubotympanální spoluúčasti při téměř každém virovém infektu horních dýchacích cest u kojenců, batolat a malých předškoláčků je přece neodmyslitelnou doménou pediatrie a nikoliv otolaryngologie, a vyšetřovací techniku v tomto smyslu by měl erudovaný pediatr ovládat. Tlak na tragus opravdu nestačí k tomu, aby pacient byl odeslán na ORL vyšetření, pokud je to možné. Takto nemocní pacienti by měli být – a já to tak ve své praxi provozuji a na uvedeném postupu trvám – primárně zcela zásadně vyšetřeni nejprve pediatrem a potom event. odesláni ke konsiliu k jinému odborníkovi.

Udivuje mě, že při diskusi s některými vedoucími funkcionáři pediatrického sdružení jsem při vyslovení svého názoru dotazován, zda jsem to již prodiskutoval s příslušným styčným oborem. Mělo by to být snad obráceně. Stále a stále slyším o primárním ošetření dětí na nepediatrických ambulancích při bolestech ucha, které jako takové jsou jen důsledkem a nikoliv příčinou infektu horních nebo dolních dýchacích cest. Stejně je tomu tak při bolestech břicha (chirurgie). Nechtěl bych ani zapomenout na problematiku kožní, zejména v kojeneckém věku.

Pobyt na ambulanci kliniky či ve velké a dobře vedené ordinaci dětského lékaře, která se zabývá nikoliv jen nutričními a vakcinačnímu problémy vedle problematiky sociální a preventivní, ale také diagnosticko-léčebnou pediatrickou problematikou, které je přece součástí ambulantní pediatrie, považuji za zásadní. Nenalézám žádný prostor pro celou řadu mně ve své podstatě nejasných poraden gastroenterologických, nefrologických, rizikových, kardiologických, ortopedických a já nevím jakých ještě, kterými disponují v každém menším městě, obvykle při nemocnici s malým množstvím trochu více méně nemocných dětí (Josef Gut), které sice kontrolují lékaři, tzv. pediatričtí specialisté, kde ale efektivitu jejich konání nevidím. Někdy dokonce v těchto poradnách pracují kolegové, kteří jsou „zastřešeni“ skutečnými odborníky z míst desítky kilometrů vzdálených. Co to je zastřešení? Nevyznám se v tom. Nemohu se zbavit dojmu, že tyto poradny vznikly proto, a jenom proto, že mnozí praktikující dětští lékaři se této diagnosticko-léčebné složce pediatrie vyhýbají (proč?), a mám dokonce obavy, že když jen slyší, že by měli v rámci své ordinační činnosti provozovat i diagnosticko-léčebnou složku, dostávají kopřivku. A nebo je k tomu svádí Seznam výkonů…?

Myslím, že si pediatrie nechala vzít příliš mnoho ze své substance, rozrostla se do nesmyslné šířky zcela neefektivně a tedy logicky i neproduktivně. Řada těchto sociálně preventivních očkovacích center je živa z kvantity a nikoliv z kvality. Je živa především z prevence a kapitace, což je myslím i další důvod, proč je pediatrie při svém „úzkém profilu“ pro mladé lékaře neatraktivní. Zatímco celý demokratický svět jde cestou zlepšování, prohlubování a zvyšování úrovně pediatrické primární péče, a to nejen zvyšováním odbornosti praktikujících lékařů, zdokonalováním jejich diagnostických možností a metodik, jde česká pediatrie cestou právě opačnou, tomuto cíli se stále vzdalujíc. Nepůjdeme-li jinou cestou, dočkáme se ještě i my starší kolapsu ambulantní pediatrie. Postgraduální výuka by měla být vedena tak, aby středem veškerého medicínského dění u dítěte se stal dobře erudovaný pediatr, jehož vyšetření by mělo být v téměř všech případech primární, a od něho by se měla odvíjet konsiliární vyšetření. A nebo tomu tak snad v nějakém dokumentu je, ale prostě se to nedodržuje? Jak vlastně vznikly tyto výše zmiňované „poradny“? Podle jakého nařízení, podle jakých směrnic? Nevznikly tak trochu spontánně pod heslem „že by to nebylo špatné“?

Jak vlastně pracuje pediatrická pohotovostní služba v této její neefektivní a tedy neproduktivní formě? Já ji považuji dokonce za nevhodnou pro pacienty, nebezpečnou a rizikovou pro službu konajícího lékaře. Nevhodnou pro pacienta proto, že dítě je vyšetřováno v nemoci cizím lékařem, který má vyšetřit neznámého pacienta za pomoci fonendoskopu a kupeckých vah na přebalovacím stole. Co všechno vyšetřuje pohotovostní služba vedle klinického vyšetření? Jak podporuje svoje vyšetření lékař pohotovostní služby laboratorně? Spokojí se tlakem na tragus, aby pacient byl odeslán na ORL konsilium a odtud při negativním nálezu ještě na chirurgii a event. i neurologii? Je to snad proto, že v některých ordinacích pohotovostní služby není otoskop? Nebo snad proto, že jej pohotovostní lékař nemá? Nevím.

Vím jen, že takováto medicína je medicínou neefektivní, neproduktivní, protože je minimální a v podstatě nic neřešící. Zrušme ji proto v pracovních dnech, je neproduktivní, je nevhodná pro pacienty a nebezpečná pro službu konající lékaře.

Žil jsem 29 let v zemi, kde každý z nás 4 praktikujících pediatrů ve stotisícové oblasti pro pohotovostní službu střídavě jednou za čtvrt roku napsal rozpis čtyř dětských lékařů s místem jejich ordinace a telefonu pro městskou policii s kopiemi nemocnicím, kde sice byl pro každý den jeden z nás uveden, ale bylo zcela výjimečné, aby vyšetřoval cizího pacienta.

Mám podezření, že lékaři některých dětských oddělení nemocnic sice hubují, když musí vyšetřit v pozdních odpoledních – nebo dokonce i ranních – hodinách na ambulanci přicházející pacienty, ale myslím, že na druhé straně mnozí primáři nacházejí v těchto příchozích docela dobrý zdroj pacientů pro přijetí na lůžková oddělení.

Jakou medicínu bychom měli v rámci naší ambulantní činnosti praktikovat? Medicínu maximální? Medicínu minimální, nebo snad dokonce medicínu agresivní? Proč u kataru horních dýchacích cest vyšetříme celou biochemii, virologii a bakteriologii, abychom v konečné diagnóze četli: „Chřipkové onemocnění“?

Nikoli, tudy cesta nevede.

Měla by to být medicína optimální, ale tu nám musí především pojišťovna a ministerstvo zdravotnictví umožnit a nikoliv znemožnit, dobře honorovat a některými pozicemi neproletarizovat a neurážet lékařský stav. Ani nechci vědět, kdo vymyslel honorář pro praktikujícího dětského lékaře za návštěvu nemocného dítěte v rodině v hodnotě necelých 65 korun českých…

V celém světě se lékařský stav dostává do značného konfliktu s Hippokratovým slibem. Zatímco možnosti lékařské vědy rostou řadou geometrickou rok od roku, jsou prostředky věnované vládami jednotlivých zemí velmi omezené a buď stagnují, a nebo se zvyšují nejvíce řadou aritmetickou. Zde se zejména české zdravotnictví dostává do nepředstavitelného dilematu. Nemůže nejen nabízet pacientům všechno to, co ví a umí, tedy maximální medicínu, nýbrž musí řešit i otázku dostupnosti zdravotní péče na zcela jiné úrovni. V českém zdravotnictví jsou pak ještě neuvěřitelné nesrovnalosti v tom, že nejsou vyčleňovány z celkových finančních prostředků částky, které by měly být použity jen na mzdové fondy, a někteří zdravotničtí funkcionáři na všech úrovních ve své megalomanii obětují značnou část finančních prostředků na nákup naprosto zbytečných a notabene ještě předražených zařízení, léků a zejména vakcín jenom proto, aby okolnímu světu dokázali, jací že jsme kabrňáci a co všechno umíme. Tím si potom tito funkcionáři a politici věnčí svoje hlavy slávou, aby si na úkor mezd zdravotnických pracovníků zajišťovali opětovné zvolení při příštích volbách.

Jak máme zabránit obrovskému konzumu zdravotnických služeb? A nejen to. Jak máme zabránit neuvěřitelným nabídkám ze strany zejména některých klinických oddělení, která inzerují na svých webových stránkách, co všechno umějí a kde se mají pacienti s těmi či onakými potížemi hlásit. Je to osvěta, nebo reklama? A jak se bránit neuvěřitelným šotům televizního vysílání, kde kulturní a političtí představitelé našeho státu vyslovují slova „paciente, vyžaduj to a to“. Nešlo by to vyjádřit trochu jinak, aby si i pacient uvědomil, že to, o co požádá, něco také stojí?

Jak tedy odstranit tento nepříznivý stav, jak odstranit tento neuvěřitelný konzum veřejnosti všeho, co poskytuje zdravotnictví na jedné straně, neboli jinými slovy, jak v řadě případů zabránit zneužívání možných výhod, a na druhé straně jak zabránit nepředstavitelným nabídkám, ve kterých se řada zdravotnických zařízení doslova předstihuje, co všechno mohou při tom či onom příznakosloví vyšetřit a zdůrazňují veřejnosti ve všech mediálních prostředcích, že jejich ordinační hodiny jsou tam a tam a tehdy a tehdy, aby v tom případě konzultovali svého lékaře, který je jistě na tato vyšetření odešle. Toto využívání nedokonalých a velmi liberálních, možná i nikým nekontrolovaných předpisů a směrnic vede v řadě případů k maximální a nebo někdy i agresivní pediatrii, kterou myslím nepotřebujeme. Jak často se setkávám při čtení propouštěcí zprávy některých dětských oddělení s celou stránkou laboratorních vyšetření, včetně elektrolytů a magnetické rezonance, aby v závěrečné diagnóze stálo: chřipkový infekt. Proč děláme v našich ordinacích primární péče tolik bakteriologických vyšetření, která nám v okamžiku rozhodování mnoho nepomohou? Není to alibismus nebo jistá forma navýšení našeho honoráře, když jiná forma či vyšetření jsou nám zakazována?

My potřebujeme v primární péči opravdu medicínu optimální.

Jak vymyslet ony „optimální standardy“, na které má pacient nárok. Nač jsou vlastně všechna tato snažení. Je těch standardů v primární péči opravdu třeba? Nešlo by to zařídit kupříkladu pacientovou spoluúčastí na diagnosticko-léčebném vyšetřovacím postupu?

V žádném případě bych nechtěl spoluúčast pacienta na jakémkoliv preventivním vyšetřovacím systému, i když se nad některými praktikami musím podivovat. Jak lze označit zvýhodňování očkování vakcínou proti pneumokokům, když očkující lékař přes prostředníka (kdo jím vlastně je?) dostává „odměnu“ ve výši cca 400 Kč za to, že provedl toto očkování. Proč je tomu tak? Proč tomu tak není u jiných druhů vakcín? Proč má lékař kupovat a uskladňovat vakcíny ve své ordinaci a proč nesmí kupovat a prodávat sirup proti teplotě? Nerozumím tomu, ale obávám se, že tyto praktiky nejsou zcela košer. Přesto prevence je a musí zůstat prioritou a starostí státu. Jinak je tomu ale u složky léčebně-diagnostické, která je ale v primární péči neuvěřitelně zanedbávána a všemi zodpovědnými i opomíjena, ba dokonce omezována. Nedovedu si vůbec představit dětskou lékařskou ordinaci, kde dětský lékař nesmí provést malý krevní obraz ve své ordinaci ihned, když jej potřebuje a musí se uchylovat k všemuspasitelnému CRP, které prý rozhoduje o užití antibiotik a pediatra samo o sobě zdaleka tak neorientuje, jak někteří tvrdí, a je mimo jiné i dražší. Docela dobře chápu údiv přijímacího lékaře pediatrické kliniky, který přijímá pacienta s diagnózou akutně vzniklý infekt močových cest, aniž mu je vyšetřena bakteriologie moči. Nechápal bych ale takovou ordinaci dětského lékaře, která tuto diagnózu bez bakteriologie stanovuje, kdybych nevěděl, že toto vyšetření nesmí ve své ordinaci provést, protože mu to někdo nedovoluje. Chápu i podiv klinických pediatrů nad diagnózou spálová angína, ale nechápu praktikujícího lékaře, který tuto diagnózu stanovuje bez možnosti bakteriologického rychlotestu v ordinaci – kdybych opět nevěděl, že mu to kdosi zakazuje. Chápu rozhořčení klinického otolaryngologa nad diagnózou sekretorická otitis media uvedenou v „Poukazu na vyšetření/ošetření“ (jak hrozný a neuctivý je tento starožitný formulář), kde diagnóza byla stanovena tlakem na tragus, kdybych nevěděl, že v celé řadě pediatrických ordinací dobré otoskopy chybí a kdybych nevěděl, že výuka mladých dětských lékařů v tomto smyslu i na akreditovaných pediatrických pracovištích je zanedbávána. Chápu empiricky stanovenou diagnózu „sekretorická“ otitis, když vím, že téměř žádná pediatrická ordinace nemá tympanometr, protože toto přístrojové vyšetření bylo svěřeno jinému odborníkovi, který je pak i s příslušnou konzultací pojišťovně vyúčtuje.

Je taková ordinace atraktivní pro dětského lékaře? Není!

Máme značně vysoký počet dětských akutních lůžek zejména v některých oblastech a ještě k tomu roztříštěných do miniaturních oddělení. Nedovedu si představit efektivně pracující dětské oddělení nemocnice o 10–15 lůžkách s dvěma lékaři s druhou atestací a ještě k tomu s jedním lékařem s atestací první. Takovéto oddělení je nesmyslné a je jen uměle trpěno a provozováno přes obrovské finanční ztráty. Na druhé straně jsou ale v některých okresech počty dětských lůžek tak vysoké, že je celkem evidentní, že na takovýchto odděleních jsou hospitalizováni pacienti, kteří hospitalizaci v podstatě nepotřebují a k přijetí jsou odesíláni nejen z možného alibismu, ale především proto, že lékaři pracující v primární péči nemohou (nebo nesmí?) tyto pacienty zodpovědně ambulantně léčit. Kritéria pro hospitalizaci dětských pacientů jsou tedy značně rozdílná a řídí se nikoliv stavem pacienta, ale snad kapacitou dětských lůžek v příslušné oblasti. Primáři takových oddělení, jejichž kontraproduktivita je doslova do nebe volající, by jistě našli uplatnění jako pediatričtí konsiliáři pro kolegy ordinující v příslušné oblasti. Část jejich lůžek (3–5) by mohla sloužit jako stacionář pro dočasně nestabilizované pacienty. I z tohoto důvodu musí omezování kapacity akutních dětských lůžek jít ruku v ruce s posilováním a prohlubováním efektivity primární pediatrické péče diagnosticko-léčebné.

Bylo by nanejvýš vhodné, aby ordinace dětského lékaře byla uvedena rozšířením a zejména prohloubením diagnosticko-léčebné složky konečně na úroveň ordinace efektivní a opustila úroveň očkovací, preventivně sociální agentury. Jenom tak se stane tato ordinace atraktivní pro dětského lékaře, stane se efektivní a tedy produktivní pro český stát a já napíši ihned nový článek nazvaný „Lesk české pediatrie“. Snad by mnohé ekonomy a finanční odborníky mohlo zajímat, kolik činí ty hrůzné náklady pro náš stát plynoucí z takto neefektivních zařízení, nařízení a předpisů a nesmyslů. Kolik dětí nechodí do mateřských školek, škol, kolik rodičů nechodí do práce, kolik rodičů zůstává doma z pracovního poměru jenom proto, že ošetřují své děti, kdy lékař je nucen čekat – byť už nikoliv tak dlouho jako dříve – na jakýsi výsledek z laboratoře, který by podpořil jeho klinicko-diagnostické úsilí. 

Jaké možnosti by proto měla mít velmi liberálně fungující primární pediatrická péče ve smyslu diagnosticko-léčebném?

Smlouva s lékaři v primární péči má kapitolu kapitační platby a kapitolu výkonnostní, která výrazně zvýhodňuje výkony preventivní a opomíjí až zanedbává výkony diagnosticko-léčebné. Zatímco k možnostem vyšetřovacím a honorářům v preventivní složce výkonnostní smlouvy celkem žádné výhrady nemám (zdravotní pojišťovny budou jistě k datu X + 1 zvyšovat hodnoty bodu), mám zcela zásadní námitky proti nesmyslným omezením efektivity práce v oblasti diagnosticko-léčebné. Dostupnost dětského lékaře v odpoledních (i pozdních odpoledních) hodinách považuji za zcela elementární záležitost, neboť celá řada dětí přichází do našich ordinací odpoledne s teplotami, bolestmi a jinými akutními příznaky a vyšetřující lékař vedle svého umění klinického musí zapojit některé laboratorní vyšetřovací metodiky ihned ve své ordinaci, aby během několika minut dospěl ke správné rámcové diagnóze a odpovědně zahájil léčbu či doporučil další postup. Nepovažuji za efektivní takovou ordinaci, které není umožněno ihned v ordinaci vyšetřit malý krevní obraz, CRP, sedimentaci krevní, glykémii, zbytkový dusík, transaminázy či provést kožní alergologický test, zjistit spirometrické hodnoty, či zašít malou tržnou ranku anebo sonograficky vyšetřit kyčelní kloub u malých kojenců. A má či bude-li mít možnost provést u kataru horních dýchacích cest s tubotympanální spoluúčastí i tympanometrii, budu psát výše zmiňovaný článek o lesku české pediatrie do mezinárodních časopisů velkými písmeny.

Na všech těchto vyšetřeních by se měl přitom pacient přirozeně finančně podílet, a to ve výši 30 % (?) z hodnoty příslušného vyšetření. Administrativní a technické okolnosti těchto plateb přímo u lékaře, stejně jako jejich zdanění, je myslím samozřejmostí a v podstatě okolností sice důležitou, ale z mého hlediska podružnou. Preventivní a diagnosticko-léčebná část smlouvy lékaře se zdravotní pojišťovnou by byla potom vyvážená, v podstatě fifty:fifty s preventivní kapitolou. Lékař – pediatr by přestal konečně žít především z prevence a jeho práce by dostala trochu jiný smysl. Zatížení pacienta – a každý si může na svém modelu vlastní praxe ze statistiky všechno vypočítat – by nebylo víc než 25 korun měsíčně v průměru na 1 nemocného. Odpadlo by vymýšlení poplatků, standardů, pacient by se konečně dozvěděl, co kolik stojí a možná by s větší rozvážností souhlasil či nesouhlasil s navrženým výkonem.

To samo o sobě by vedlo také k uzavření některých pro svoji kapacitu až groteskních dětských oddělení na straně jedné a na straně druhé by se automaticky zmenšil počet zbvtečně hospitalizovaných pacientů. Najdou k tomuto kroku naši politici a odbory dost odvahy? Praktikující lékaři a celý lékařský stav by se konečně začal pomalu, velmi pomalu oprošťovat z hanlivého označení moderní proletariát, i když vím, že se to mnohým možná nebude líbit.

Chápu i to, že ne všechny ordinace (venkov, město, stáří praktikujícího pediatra) nebudou souhlasit s takovýmto provozem a zařízením. Nechci nikomu nic nařizovat, ani zakazovat. Prodělal jsem si v Karlových Varech svoje a stále nevycházím z údivu.

Chci jen každému dětskému lékaři umožnit, aby vedl svoji ordinaci tak, aby to vyhovovalo především jeho pacientům a jemu samému.

Pomozme proto naší diskusí k zdokonalení primární pediatrické péče především jejím prohloubením a dostupností, vybídněme naše pacienty k spoluúčasti na naší činnosti diagnosticko-léčebné a zachraňme náš obor před jeho kolapsem.

Josef Havlík