XIV. kolokvium o dedičných metabolických poruchách

Souhrn

Tradičné predvianočné kolokvium o dedičných metabolických poruchách, ktoré sa konalo v Detskej fakultnej nemocnici v Bratislave, bolo venované poruchám metabolizmu vitamínu B12.

Bratislava 15. 12. 2009

V. Bzdúch sa v úvode venoval histórii. Začiatky poznávania porúch metabolizmu kobalamínu boli spojené s ťažkou letálnou formou pernicióznej anémie, ktorú prvýkrát opísal v roku 1850 známy anglický lekár Thomas Addison (1793–1860). Pacienti mali makrocytárnu anémiu spojenú s patologicky zmenenou žalúdočnou sliznicou a nedostatkom žalúdočnej kyseliny. Súčasne mali glositídu a neurologickú symptomatológiu (parestézie, ataxia). Georges Richard Minot (1885–1950), profesor na Harvardskej univerzite v Cambridgi, ktorý sa venoval krvným chorobám, ako prvý prišiel s myšlienkou, že by týmto pacientom s anémiou mohla pomôcť nejaká potravina. Nakoniec sa mu to podarilo a spolu Georgom Hoytom Whippleom a Williamom Parry Murphym dostali v roku 1934 Nobelovu cenu za úspešnú liečbu ťažkej anémie surovou pečeňou. Dôležitým historickým medzníkom bol objav tzv. intrinsic faktora (IF) Williamom Castlom (1897–1990) v roku 1937. Na základe pokusov s gastrektomovanými zvieratami správne predpokladal, že IF je potrebný pre absorpciu vonkajšieho faktora v pečeni. Izolácia vonkajšieho faktora v kryštalickej forme sa podarila v roku 1948 Karlovi Augustovi Folkersovi, americkému chemikovi, ktorý pracoval vo farmaceutickej firme Merck. Pomenoval ho vitamín B₁₂. Jeho štruktúru prvýkrát opísala anglická biochemička Dorothy Crowfoot-Hodgkinová v roku 1956, za čo bola v roku 1964 ocenená Nobelovou cenou za chémiu. Ďalšiu Nobelovu cenu dostal v roku 1965 americký biochemik Robert Woodward za výsledky v oblasti syntézy prírodných látok, vrátane vitamínu B₁₂.

Spočiatku sa predpokladalo sa, že ťažká forma anémie je hlavným príznakom deficitu vitamínu B₁₂ a je tiež príčinou neurologických symptómov. Neskôr sa však zistilo, že anémia je len jeden zo symptómov nedostatku vitamínu B₁₂ a ďaleko častejšou príčinou je malabsorpcia, spôsobená atrofickou gastritídou so zníženou sekréciou žalúdočnej kyseliny.

Klinické prejavy deficitu B₁₂ u detí sú na rozdiel od dospelých dramatickejšie a rýchlejšie progredujú. Môže pri nich dôjsť k závažnejším poškodeniam mozgových štruktúr. Z celkových prejavov deficitu je to neprospievanie a nechutenstvo. Neurologická symptomatológia zahŕňa spomalenie vo vývoji, zvýšenú spavosť, apatiu až komatózny stav, svalovú hypotóniu, choreu. Môže dôjsť až k atrofii mozgu, predčasnému uzatvoreniu veľkej fontanely s mikrocefaliou. Ťažký a dlhotrvajúci deficit môže spôsobiť oneskorený vývoj reči, spomalenie kognitívnych funkcií, poruchy správania a sústredenia a rozvoj epilepsie.

T. Lipšic detailne analyzoval metabolizmus vitamínu B₁₂. Jeho primárnym zdrojom sú mikroorganizmy (Streptomyces, Pseudomonas, Propionibacterium a iné), sekundárnym zdrojom je mäso, vajíčka, mliečne výrobky, mušle. Z potravy sa B₁₂ uvoľňuje pomocou HCL a proteáz a viaže sa na haptokorín, z ktorého sa uvoľňuje v duodéne pomocou pankreatickej proteázy a viaže sa na IF. Komplex B₁₂ + IF sa viaže na receptor kubilin v distálnom ileu, čo umožňuje transport do mukóznych epiteliálnych buniek, kde dochádza k oddeleniu IF. Transkobalamín II prenáša vitamín B₁₂ do kapilár a cez portálny obeh do veľkého obehu. Tento komplex sa dostane do cieľových buniek endocytózou prostredníctvom transkobalamínového receptora. Uvoľnený vitamín B₁₂ sa intracelulárne mení na dve aktívne formy metylkobalamín a adenozylkobalamín. Metylkobalamín aktivuje v cytozole enzým metionín syntázu (MS) potrebnú na premenu homocysteínu na metionín. Adenozylkobalamín prechádza do mitochondrie, kde aktivuje metylmalonyl CoA mutázu, ktorá mení metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA.

Príčiny deficitu môžu vznikať z redukovaného príjmu (vegáni, vegetariáni, asociáli, drogovo závislí, alkoholici), malabsorpcie, zvýšenej spotreby (gravidita, rast) a porúch utilizácie (deficit enzýmov). Prvé tri laboratórne kroky pri diagnostike deficitu sú: 1. Vyšetrenie periférnej krvi (hemogram, retikulocyty, morfológia), 2. Hladiny vitamínu B₁₂/folátov, 3. Hladina homocysteínu/metylmalónovej kyseliny. Nakoniec by malo nasledovať vyšetrenie holotranskobalamínu.

M. Ostrožlíková a D. Behúlová sa zamerali na biochemickú diagnostiku a biomarkery porúch metabolizmu vitamínu B₁₂. Stanovenie celkového vitamínu B₁₂ je nešpecifický, ale pomerne dostupný parameter na diagnostiku deficitu a monitorovanie efektívnosti liečby. Pri hodnotách >300 pmol/l je deficit nepravdepodobný, pri hodnote 150–300 pmol/l je potrebné doplniť holotranskobalamín a pri hodnotách <150 pmol/l je deficit veľmi pravdepodobný.

Oveľa špecifickejšie je stanovenie holotranskobalamínu (vitamín B₁₂ + transkobalamín), ktoré hovorí o množstve vitamínu B₁₂, ktoré môže bunka priamo využiť. Jeho znížené hodnoty sú už v skorom štádiu deplécie vitamínu B₁₂.

Ďalšími biomarkermi, alebo indikátormi funkcie vitamínu B₁₂ sú kyselina metylmalónová v plazme a celkový homocysteín. Z pomocných vyšetrení sú dôležité protilátky proti IF, protilátky proti parietálnym bunkám, pepsinogén, gastrín. Pre diagnostiku sú veľmi dôležité aj funkčné testy rezorpcie vitamínu B₁₂, Shillingov a Coba Sorb test na detekciu deficitu IF.

K. Fabriciová s M. Kolníkovou demonštrovali poruchy metabolizmu vitamínu B₁₂ u troch detí.

Prvé 7-mesačné plne dojčené dievčatko bolo prijaté v rajónnej nemocnici pre poruchy príjmu potravy s apatiou, ktorá sa striedala s hyperexcitabilitou. Mala hepatomegáliu, anémiu, leukopéniu a výrazne zvýšenú kyselinu metylmalónovú v moči. Holotranskobalamín v sére bol výrazne znížený 3 pmol/l (norma 19–191 pmol/l). Matka dieťaťa mala anémiu, nereagujúcu na terapiu železom a hypotyreózu a bol u nej dokázaný závažný deficit vitamínu B₁₂ s hyperhomocysteinémiou a pozitívne autoprotilátky proti parietálnym bunkám žalúdka. Dieťa bolo diagnosticky záverované ako nutričný deficit vitamínu B₁₂ u dojčeného dieťaťa matky, u ktorej bola porucha vstrebávania vitamínu B₁₂ pre deficit IF. U dieťaťa sa po liečbe kobalamínom výrazne zlepšil klinický stav, vymizli neurologické príznaky a upravili sa laboratórne nálezy.

Druhý bol 13-ročný chlapec s miernym mentálnym deficitom, dysgrafiou, dyslaliou, sledovaný 2 roky v hematologickej ambulancii pre makrocytárnu anémiu. V rámci diferenciálnej diagnostiky bol vyšetrený celkový homocysteín, ktorý bol výrazne zvýšený 173,7 μmol/l, pričom kyselina metylmalónová v moči bola v norme. Pacient je predbežne diagnosticky záverovaný ako susp. deficit kobalamínu E, resp. kobalamínu G, definitívna diagnóza poruchy intracelulárneho metabolizmu kobalamínu bude doriešená na zahraničnom pracovisku.

Tretia pacientka mala v 3 mesiacoch neurologickú symptomatológiu so stavmi ochabnutia, na EEG sa epileptiformné grafoelementy neznázornili. Mala mierne zvýšený homocysteín 21,4 μmol/l a kyselinu metylmalónovú 337,9 μmol/l/mmol/ /kreat. a znížený holotranskobalamín 14,0 pmol/l a vitamin B₁₂ 141,0 ng/l. Po liečbe vitamínom B₁₂ už nemala záchvaty a neurologický nález bol v širšej fyziologickej norme.

M. Kramplová hovorila o vitamíne B₁₂ vo výžive. Nie je prítomný v potravinách rastlinného pôvodu. Zo živočíšnych zdrojov je najviac vitamínu B₁₂ v hovädzej a bravčovej pečeni, obličkách, hydine, rybách, ďalej v pivovarských kvasniciach, tvrdých syroch, vaječnom žĺtku. Nedostatkom vitamínu B₁₂ trpia hlavne striktní vegetariáni. Perspektívnym zdrojom by mohla byť morská riasa spirulína, včelí peľ, prípadne pravidelné užívanie pivovarských kvasníc. Dennú dávku zabezpečí aj zaraďovanie mliečnych výrobkov a vajec do stravy.

Téma XIV. kolokvia o poruchách metabolizmu kobalamínu bola vysoko aktuálna hlavne pre úzku súvislosť s výživou. Okrem nutričných faktorov boli detailne analyzované mnohé ďalšie príčiny nedostatku vitamínu B₁₂. Klinicky by sme na tieto poruchy mali myslieť pri neprospievaní a nechutenstve detí, pri ťažších formách aj s neurologickou symptomatológiou, pričom anémia býva prítomná len zriedkavo. Spresnenie diagnostiky, hlavne intracelulárnych porúch, je možné len spoluprácou so zahraničnými laboratóriami.

Doc. MUDr.V.  Bzdúch,CSc.
a MUDr. D. Behúlová, PhD.
I. detská klinika
a Centrum dedičných metabolických porúch
Oddelenia laboratórnej medicíny
Detská fakultná nemocnica Bratislava