Komplementární výživa – komentář Výboru pro výživu ESPGHAN

Úvod

Tato situační zpráva o komplementární (doplňkové) výživě (příkrmech) shrnuje důkazy o zdravotních efektech komplementárních potravin. Je zaměřena na zdraví kojence v Evropě.

Po přehledu nejnovějších znalostí a praxe byly zformulovány tyto závěry:

• žádaným cílem je plné kojení po dobu 6 měsíců;
• komplementární strava – příkrmy (pevné potraviny a tekutiny jiné než mateřské mléko nebo počáteční kojenecká výživa a pokračující kojenecká výživa) by neměla být zaváděna do věku 17 týdnů a ne později než od věku 26 týdnů;
• neexistuje žádný přesvědčivý vědecký důkaz, že vynechání nebo opožděné zavedení potenciálně alergických potravin (vejce, ryby) omezuje riziko alergií, nebo zvyšuje riziko vývoje alergie u kojenců;
• během období komplementární výživy musí být více než 90 % požadavků na železo zabezpečeno komplementární výživou prostřednictvím železa v biologicky dostupné formě; kravské mléko je chudé na zdroje železa a nemělo by být používáno jako hlavní nápoj před dosažením věku 12 měsíců, ale malé objemy tohoto mléka mohou být přidávané do komplementárních potravin;
• je prozíravé vyhnout se jak předčasnému (do 4 měsíců), tak pozdnímu (po 7 měsících) zavádění potravin s lepkem a zavádět je postupně, když jsou ještě kojenci kojeni, vzhledem k tomu, že to může snížit riziko onemocnění celiakií, diabetes mellitus 1. typu a alergie na pšenici.

Kojenci a malé děti na vegetariánské dietě by měli dostávat dostatečná množství (asi 500 ml) mateřského mléka nebo mléčné výživy a mléčných výrobků a měli bychom se u nich zcela vyhnout veganské dietě.

Včasné zavedení komplementární výživy v průběhu kojeneckého věku je nutné z hlediska nutričního i z důvodů vývojových a také pro umožnění přechodu z mléčné stravy na stravu rodinnou. Schopnost mateřského mléka splnit požadavky na makronutrienty i mikronutrienty se s rostoucím věkem snižuje. Kojenci si postupně vyvíjejí schopnost žvýkat a začínají projevovat zájem o jiné potraviny, než je mléko.

Komplementární strava je spojena s velkými změnami příjmu jak makronutrientů, tak mikronutrientů. Na rozdíl od objemné literatury o kojení a kojenecké výživě se relativně malá pozornost věnuje období komplementární stravy – příkrmům, vlastnostem podávaných potravin, nebo zda v tomto období významných stravovacích změn se ovlivní zdravotní stav v budoucnu. Omezené vědecké poznatky se projevují i významnými rozdíly v doporučení pro podávání příkrmů v různých zemích.

Cílem tohoto sdělení je podat přehled současných znalostí a praxe v oblasti kojenecké a dětské výživy, sumarizovat krátkodobé a dlouhodobé načasování na dopady na zdraví, zhodnotit složení komplementární stravy, zpracovat doporučení pro pracovníky zdravotnické péče a identifikovat oblasti dalšího budoucího výzkumu. Práce se zaměřuje na zdraví evropských kojenců narozených v termínu, na dominující populaci, ale současně má odhalit, zda v rámci této populace neexistují skupiny kojenců a rodiny s vysokým stupněm rizika infekcí a nedostatečné výživy. Důraz je kladen na příkrmy a komplementární potraviny během prvních dvanácti měsíců života.

Definice

Definice výlučného kojení (exclusive breast-feeding) od WHO (World Health Organization) udává, že kojenec dostává pouze mateřské mléko a žádné jiné tekutiny nebo pevné látky s výjimkou kapek nebo sirupů obsahujících vitaminy, minerální přídavky nebo léky. Plné kojení (full breast-feeding) zahrnuje kombinaci kojení s podáváním vody nebo nápojů na bázi vody, zahrnujících např. ústní rehydratační roztoky.

V tomto přehledu používáme termín „komplementární (doplňková) výživa“ (příkrmy) (complementary feeding), která zahrnuje všechny pevné nebo kapalné potraviny jiné než mateřské mléko a kojenecká počáteční výživa a pokračovací výživa. Jiné termíny běžně používané v tomto kontextu jsou „weaning“, „weaning foods“ a „beicost“.

WHO popsala období komplementární výživy jako „období, během kterého se podávají jiné potraviny nebo tekutiny kromě mateřského mléka“ a stav, kdy „nutrienty obsahující potraviny nebo tekutiny jiné než mateřské mléko podávané malým dětem v období komplementární výživy jsou definovány jako komplementární potraviny“ (příkrmy). Rozhodnutí WHO zahrnout náhražky mateřského mléka (HMS), kojeneckou výživu a pokračovací kojeneckou výživu do skupiny komplementárních potravin bylo vedeno snahou zdůraznit a podpořit kojení, a to s vědomím, že HMS se v některých případech aplikují již v prvním týdnu života kojence.

Aktuální doporučení

Načasování prvního zavedení komplementární výživy

Současná doporučení WHO, týkající se věku, ve kterém mohou být komplementární potraviny zahrnuty do stravy kojenců, jsou založena na úvaze, co je optimální doba trvání výlučného kojení. Je-li dáno, že kojenecká výživa (formula) je definována WHO jako komplementární potravina, problému optimálního věku pro zavedení komplementárních potravin do stravy na bázi kojenecké výživy je věnovaná relativně malá pozornost. Studie WHO (2000) srovnávající dobu výlučného kojení 3–4 měsíce a 6 měsíců v rozvinutých zemích nezjistila žádné významné rozdíly ve vývoji mezi oběma skupinami kojenců. Analýza získaných dat ze šetření v Bělorusku ukázala, že v období 3–6 měsíců kojenci kojení výlučným způsobem po dobu 6 měsíců měli menší nemocnost (gastrointestinální infekce) ve srovnání s kojenci kojenými výlučně jen 3 měsíce; významné rozdíly v riziku respiračních infekcí a atopického ekzému nebyly pozorovány. Otázkou je, jaké byly podmínky v Bělorusku ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi.

Studie z roku 2001 došla k závěru, že dříve doporučované zařazování pevných potravin do výživy kojených kojenců nebo kojenců na náhradní počáteční výživě ve stáří 3–6 měsíců platí.

Na základě i dalších dřívějších šetření Výbor pro výživu ESPGHAN rozhodl, že výlučné nebo plné kojení je žádoucí udržet po celou dobu 6 měsíců po narození. Pro všechny kojence, po zvážení jejich výživových potřeb, schopností vývinu a popsaných asociací mezi načasováním komplementární stravy a následným zdravotním stavem, by zavedení komplementárních potravin mělo následovat v období po 17. týdnu, ale nejpozději do 26. týdne věku.

Jiná doporučení pro komplementární dietu

Debata o optimálním trvání výlučného kojení silně zastínila úvahy o optimálních typech komplementárních potravin. Argumenty pro optimální načasování individuálního podávání komplementárních potravin chybí a jednotlivá doporučení se v různých zemích odlišují. Např. ve většině zemí se nedoporučuje podávat kravské mléko dříve než po dosažení 12 měsíců, proti tomu Dánsko, Švédsko a Kanada tvrdí, že kravské mléko je možné podávat kojencům ve stáří od 9–10 měsíců. Navržený věk pro podávání ryb a vajec se rovněž významně odlišuje; některé země doporučují zahrnout tyto potraviny do kojenecké výživy ve věku 4–6 měsíců, jiné doporučují počkat až do věku 9–12 měsíců.

Současná praxe

Údaje z různých evropských zemí indukují široký věkový rozptyl při zavádění komplementárních potravin do výživy kojenců. Většinou se výlučné kojení uplatňuje 6 měsíců po narození. Na 34 % italských a 51 % amerických matek zavádí komplementární stravu před dovršením věku 4 měsíců, v Německu dokonce 16 % matek tak činí ve věku do 3 měsíců.

Je pravděpodobné, že kulturní a ekonomické faktory, ale také mateřské a kojenecké chování, jsou odpovědné za různou praxi v rámci země i Evropy. Např. dřívější zavádění komplementárních potravin ve Velké Británii je spojováno s počáteční kojeneckou výživou (v průměru o 2 týdny dříve než při kojení), s mladším věkem matek a kouřením matek.

Biologické a rozvojové aspekty komplementárních diet

Fyziologické a neurologické zrání

Fyziologické vyzrávání ledvinových a gastrointestinálních funkcí , které jsou nutné pro kojence, aby mohl metabolizovat nemléčnou stravu, a také změny neurologického systému pro bezpečné a efektivní využití smíšené stravy, je předmětem několika prací. Získaná data prokazují, že jak ledvinová, tak gastrointestinální funkce jsou dostatečně vyzrálé tak, aby kojenec byl schopen metabolizovat živiny z komplementárních potravin zhruba ve věku 4 měsíců. Z ohledem na gastrointestinální funkci je známo, že zatížení organismu pevnou stravou a přechod stravy z vysoce tučné na vysoce sacharidovou je spojeno s hormonální dostatečností (inzulin, adrenalin) a je výsledkem adaptace trávicích funkcí na trávenou stravu; zrání a jeho rychlost v metabolických funkcích trávení je tedy závislé i na trávených potravinách.

Neurologický vývoj nejspíše probíhá po etapách. Tak ve věku 6 měsíců většina kojenců může při krmení sedět (s oporou) a je schopna stravu přijmout spíše lžičkou (pomocí horního rtu) než pouze nasát polotuhou stravu ze lžičky. Kolem 8. měsíce mají děti dostatečně vyvinutou jazykovou flexibilitu, což jim umožňuje žvýkat a polknout pevnou stravu v kouscích ve větších dávkách. Mezi 9. a 12. měsícem má většina kojenců již vyvinutou schopnost se ručně krmit a pít pomocí obou rukou ze standardního hrnečku a jíst potraviny připravené pro zbytek rodiny, pouze s malou úpravou (nakrájené na malé kousky, s použitím lžičky nebo ve formě jednotlivých soust uchopovaných prsty). Důležité je, že zde může být kritický okamžik pro zavedení kousků pevných potravin; pokud tento způsob není zaveden do věku 10 měsíců, hrozí riziko s pozdějším zavedením této změny. Je proto důležité z vývojových i nutričních důvodů podávat věku odpovídající potraviny ve správné konzistenci a správnou metodou.

Funkce ledvin a gastrointestinálního systému jsou dostatečně vyvinuty kolem 4. měsíce tak, aby kojenci byli schopni strávit některé komplementární potraviny. Tento věk je věkovou hranicí, kdy kojenci získali nutné motorické schopnosti k docela dobrému vypořádání se s komplementární stravou.

Nutriční aspekty

Nutriční doporučení pro prvních 6 měsíců života jsou hlavně založena na zhodnocení příjmu nutrientů u kojených dětí a na předpokladu, že objem přijatého mateřského mléka při výlučném kojení je po 6 měsících nedostatečný na splnění požadavků na energii, bílkoviny, železo, zinek a některé v tuku rozpustné vitaminy (A, D). Jsou diskutovány některé specifické aspekty příjmu makro- a mikroelementů s přihlédnutím na potenciální vliv příkrmů, ale s rozdílnými závěry.

Evropští kojenci nejsou vhodným souborem pro získání výsledků o nedostatečném příjmu makronutrientů během období příkrmů. Může existovat riziko jejich nadbytečného příjmu vedoucí k dětské obezitě. Byl pozorován různý růstový model kojených dětí a dětí na umělé výživě. Během 3 měsíců podle růstového diagramu kojené děti vykazovaly zpomalení růstu ve srovnání s dětmi na umělé výživě. Tyto rozdíly opravňují k závěru, že zahájení fáze příkrmů je nutno diferencovat podle rozdílů v antropometrických ukazatelích a rozdílů ve vývoji neurologických systémů kojenců.

Koncentrace některých nutrientů je všeobecně vyšší v přípravcích dětské výživy v porovnání s průměrnými hodnotami v mateřském mléce (železo, zinek, bílkoviny). Kojenci na umělé výživě mají tendenci trávit větší objemy mléka. Z teoretického hlediska se může zdát vhodné nabídnout kojeným dětem příkrmy s vyšším obsahem mikronutrientů anebo zavést komplementární výživu dříve. Navrhuje se podávat maso kojeným dětem dříve než dětem na umělé výživě. Proti těmto teoretickým úvahám Výbor pro výživu ESPGHAN soudí, že vymýšlení a zavádění separátních doporučení pro zavádění příkrmů může vést k praktickým problémům a způsobit zmatek u ošetřovatelů (rodičů). Dalším problém je, že evropské děti na obohacené umělé výživě mohou konzumovat přebytečná množství mikronutrientů, vitaminů nebo stopových prvků, jak se to ukázalo nedávno v USA ze zinkem.

Kojenci na veganské a makrobiotické dietě s omezeným podílem potravin živočišného původu anebo bez těchto potravin jsou ohroženi malnutricemi. Rizikem je nedostatek energie, bílkovin, vitaminu B₁₂, vitaminu D, vápníku a riboflavinu; tito kojenci jsou zpomaleni v růstu a trpí nedostatkem tuku a nedostatečným vývojem svalstva a zbržděním psychomotorického vývinu. Pokud se matka stravuje vegansky, kojí a nebere žádné doplňky stravy, existuje významné riziko, že se u kojence vyskytne porucha kognitivních vlastností. Toto riziko se dále zvyšuje, pokud je kojenec na dietě bez potravin živočišného původu. Doporučuje se v tomto případě doplňovat stravu potravinami živočišného původu (mléko, ryby) minimálně v týdenních dávkách.

Mléčná výživa během komplementárního období krmení

Pokračovat v kojení se doporučuje spolu se zaváděním komplementární stravy. Kojeneckou výživu nebo pokračovací výživu lze aplikovat spolu anebo místo kojení. Jsou rozdíly mezi průmyslovými zeměmi v doporučeních zavádět kravské mléko. Většina zemí doporučuje vyčkat do 12 měsíců věku, ale v některých zemích (Kanada, Švédsko, Dánsko) může být kravské mléko podáváno od 9. nebo 10. měsíce věku. Hlavním důvodem pro pozdější podávání kravského mléka je zabránit nedostatku železa, protože kravské mléko je na zdroje železa chudé. Spotřeba mléka nad 500 ml denně bývá spojována s nedostatkem železa. Brzké zavedení kravského mléka do výživy může také vyvolat okultní (mikroskopické) střevní krvácení, ale to se neprojeví ve stáří nad 9 měsíců. To jsou hlavní rozdíly ve složení kravského mléka na jedné straně a mateřského mléka a kojenecké výživy na straně druhé. Kravské mléko má vyšší obsah bílkovin, minerálních látek a nasycených tuků a různé složení nenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem, nízký obsah kyseliny linolové a nižší poměr obsahu kyseliny linolové a alfa-linolenové. Je asi vhodné vysvětlit, že hladina DHA v červených krvinkách se zdá být příznivější u kojenců krmených kravským mlékem než u kojenců na kojenecké výživě, která není obohacena DHA. Předpokládá se, že příjem kravského mléka může ovlivnit lineární růst a později krevní tlak a přináší riziko obezity, ale nebylo to prokázáno. Existují také významné rozdíly mezi zeměmi v doporučeních na věk, kdy se má u kravského mléka omezit obsah tuku. Hlavním zřetelem bylo, že nízkotučné mléko může omezit příjem energie a tak i růst. Vzhledem ke stávající epidemii obezity, která ovlivňuje předškolní a starší děti, je třeba zvážit potenciální pozitivní efekt nízkotučného mléka na příjem energie a na pozdější preference.

Výbor pro výživu ESPGHAN se domnívá, že doporučení věku pro zavedení kravského mléka do stravy kojenců by mělo vycházet z tradic a stravovacích návyků populace, zvláště důležitý je příjem komplementárních potravin bohatých na železo, a s ohledem na objem konzumovaného mléka. Je přijatelné přidávat malé objemy nízkotučného mléka ke komplementárním potravinám, ale mléko by nemělo být používáno jako hlavní nápoj před dosažením věku 12 měsíců.

Efekt komplementární stravy

Růst

Většina studií se zaměřila při načasování zavádění komplementárních potravin spíše na růst než na vliv specifických komplementárních potravin. Je málo důkazů o tom, že by zavedení komplementárních potravin (příkrmů) mezi 4. a 6. měsícem ovlivňovalo růst, alespoň po krátkou dobu. Situace je komplikovaná skutečností, že praxe krmení kojenců může být sama o sobě ovlivněna růstem kojence, protože jeho hmotnost je dána jeho věkem při zavádění příkrmů lépe než porodní hmotností nebo počátečním hmotnostním přírůstkem; kojenci s vyšší hmotností se převádějí na pevnou stravu dříve než kojenci s nízkou hmotností.

Nízký obsah tuku v příkrmech vyúsťuje do stravy s nízkou energetickou hodnotou. Je-li tato energetická hustota stravy příliš nízká, pak celkové množství potravin potřebných pro dosažení energetických požadavků může být tak velké, že kojenec není schopen ji pozřít a strava se stává příliš objemnou. Analýza příjmu tuků a růstu v 19 zemích Střední a Jižní Ameriky ukázala, že nízký růst byl pozorován pouze v případě, že podíl tuku ve stravě byl pod 22 %. Výbor pro výživu ESPGHAN v roce 1994 konstatoval, že příjem tuku by neměl být aktivně snižován před dosažením věku 3 let, ale žádný spodní limit pro obsah tuku nebyl navržen. Přednostní používání kravského mléka se sníženým obsahem tuku (1,5–2,0 %) se doporučuje ve věku 2–3 let a dále.

S nárůstem výskytu dětské obezity je důležité posoudit, zda praxe používání příkrmů nemá vliv na riziko nadváhy a obezity. Ukázalo se, že ačkoliv kojenci s vyšší hmotností dostávali příkrmy dříve, ve věku 1–2 let nezůstali statnějšími. Ve Skotsku se ale prokázalo, že kojenci, kteří dostávali příkrmy před dosažením 12 týdnů věku, měli vyšší podíl tělního tuku ve věku 7 let, což zvýrazňuje potenciál pro pozdější ovlivnění složení těla, jak se to prokázalo ve studii na paviánech. Některé studie kojenců a předškolních dětí studovaly vazbu mezi příjmem tuku a přírůstky hmotnosti či BMI, ale nebyl prokázán žádný vliv.

Nadspotřeba energeticky bohatých příkrmů může způsobit nadměrné hmotnostní přírůstky v kojeneckém věku, které mohou být spojeny s 2–3násobkem rizika obezity ve školním věku a v dětství. Nedávno se objevily na trhu kašovité příkrmy s vysokou energetickou hustotou, určené pro přikrmování z lahve. Vzhledem k tomu, že tyto druhy kojenecké výživy s obsahem tuků 1 kcal v ml mohou výrazně zvýšit riziko překrmování, měla by být tato praxe odmítnuta.

Některé studie ověřovaly vztah mezi brzkým podáváním bílkovin a rizikem obezity. Ačkoliv ne zcela shodně, některé výsledky ukazují na to, že příjem 4 g bílkovin na kg tělesné hmotnosti denně (16 % energetického příjmu) nebo dokonce vyšší u dětí ve věku 8–24 měsíců je spojen s pozdější nadváhou, zatímco toto není pozorováno při příjmu bílkovin do 15 % energetického příjmu. Existuje také několik dat o vlivu specifických příkrmů na růst kojenců, zvláště v prvním roce života. Jiné analýzy tvrdí, že tyto poznatky jsou spojovány spíše s bílkovinami než s příjmem energie.

Lze uzavřít, že příjem tuků ve stravě kojenců je důležitým činitelem energetické hodnoty, a že příjem tuku by měl činit minimálně 25 % energetického příjmu. Vyšší hladina by měla být v případech nechutenství kojence, nebo když kojenec trpí opakovanými infekcemi. Navzdory teoretickému zájmu o potenciální efekty různých aspektů příkrmů v kojenecké výživě a s tím spojená pozdější rizika obezity, nejsou dostupné důkazy přesvědčivé.

Neurologický vývoj

Kritické období, ve kterém příjem specifických nutrientů může ovlivnit vyzrávání kortikálních funkcí (funkcí mozkové kůry), není známo. Ačkoliv kojení bývalo často spojováno s lepšími pozdějšími kognitivními (poznávacími) schopnostmi, několik studií poukázalo na vliv specifických nutrientů na kognitivní výkonnost.

Studoval se efekt PUFA s dlouhým řetězcem jako přísady příkrmů. Tak např. kojení kojenci, kteří dostávali 4krát týdně ve věku 6–12 měsíců DHA obohacený vaječný žloutek, měli vyšší hladinu DHA v červených krvinkách než kojenci se standardním žloutkem nebo kojenci bez žloutku. Kojenci s obohaceným žloutkem měli také vyšší vizuální rozlišovací schopnost. Přídavek DHA zvyšoval vizuální rozlišovací schopnost i v jiné studii na kojencích kojených do 6 týdnů nebo do 4 až 6 měsíců. DHA může podpořit krátkodobou vizuální funkci. Je třeba ověřit, zda tyto efekty přetrvávají či zda existují ještě jiné širší souvislosti.

Přídavek bílého a červeného masa ve stáří 4, 8, 12 a 16 měsíců pozitivně ovlivnil psychomotorický vývoj ve 22 měsících. Průměrné zvýšení spotřeby masa denně na 2,3 g zvýšilo o jeden bod Bayleyho psychomotorický vývojový index. Dále byl porovnáván přídavek čistého hovězího masa s přídavkem železem obohacených cereálií ve formě příkrmu ve věku 5 až 7 měsíců; vývojové indexy chování byly vyšší v případě hovězího masa. Maso je bohatým zdrojem některých mikronutrientů – železa, zinku a kyseliny arachidonové (mozková tkáň), takže výsledky odpovídají očekávání.

Nedostatek železa je stále konstatován u těhotných žen a kojenců v Evropě i v USA, zejména u nižších socioekonomických skupin obyvatelstva. Obsah železa v mateřském mléku je nízký a dlouhodobé kojení může být spojováno s anémií v důsledku nedostatku železa (hladina hemoglobinu pod 110 g/l). Jiná stude prokázala, že masitý příkrm u 8–10měsíčních kojenců je prevencí proti poklesu hemoglobinu v pozdním kojeneckém věku, ale nemá žádný vliv na zásoby železa nebo na nedostatek železa v buňkách. Určitý vliv na využití železa a zinku má různý obsah fytátů v obilovinách. Dostupnost železa z cereálních příkrmů obohacených železem se může zlepšit použitím sloučenin s vysokým stupněm biodostupnosti a zajištěním adekvátního obsahu kyseliny askorbové ve výrobku.

Předchozí stanovisko Výboru pro výživu ESPGHAN zvažovalo problém požadavků organismu na železo v raném dětství. Není zřejmé, zda nedostatek železa při absenci anémie má nepříznivý dopad na neurologický stav. Dostupná literatura neprokazuje příčinný vztah ke střední anémii způsobené nedostatkem železa. Opatření k zabránění nedostatku železa by se měla opírat o podporu výlučného kojení, s použitím kojenecké výživy obohacené železem, odložení zavádění kravského mléka jako hlavního nápoje na období po prvním roce věku, podporu příkrmů obohacených železem. Ačkoliv důkazy o mírné nedostatečnosti železa a nízkém příjmu polynenasycených mastných kyselin s dlouhým řetězcem s nepříznivým vlivem na rozvoj neurologického aparátu nejsou přesvědčivé, Výbor pro výživu ESPGHAN zvažuje jako účelné zahrnout zdroje obou nutrientů, tj. železa (vejce, maso) a PUFA s dlouhým řetězcem (vejce, oleje, ryby), do receptur pro příkrmy.

Alergie

Pokusy o snížení rizika vývoje alergií použitím dietních modifikací byly všeobecně zaměřeny na opožděné zavádění nebo na eliminaci potravin identifikovaných jako potenciální alergeny, ale rostl i zájem o prevenci atopie (hypersenzivity, zděděný sklon k vývoji alergických onemocnění) použitím specifických složek potravin.

Je zcela zřejmé, že některé potraviny jsou více alergenní než jiné. Mezi alergenní potraviny patří vejce, ryby, ořechy a mořské plody. Rovněž platí, že brzké zavedení (do věku 4 měsíců) více než 4 nových potravin je spojeno s narůstajícím rizikem atopické dermatitidy, a to jak v krátké době, tak i v pozdějším věku (10 let). Pozdržení nebo zabránění podání alergenních potravin je snad prevencí nebo zpomalením vývoje alergií, ale důkaz není přesvědčivý. Je to omezeno i tím, že vhodné údaje jsou v příslušných studiích jen zřídka k dispozici, protože by mohly u kojenců zvýšit riziko vzniku alergií. To se pak odráží v tom, že mnoho panelů expertů a společných dohodnutých studií se shoduje na tom, že zatímco příkrmy včetně kojenecké výživy založené na bílkovinách kravského mléka by neměly být podávány před dosažením věku 4–6 měsíců, nelze poskytovat doporučení na zavádění specifických příkrmů vzhledem k omezením a rozporuplným závěrům mnoha studií. Z kritických přehledů existujících důkazů vyplývá, že nejefektivnějším dietárním postupem pro prevenci alergií, dokonce u vysoce rizikových pacientů, je plné kojení po dobu 4–6 měsíců. Nedávný konsensuální dokument, zdůrazňující potřebu specifických praktických vodítek pro rodiče a zdravotníky, uvádí, že podávání mléčných výrobků rizikovým kojencům by se mělo pozdržet do doby uplynutí 12 měsíců věku, vajec do 24 měsíců, arašídů, dalších ořechů, ryb a mořských plodů do 3 let. Tento extrémní názor byl okamžitě zpochybňován jinými specialisty. Je důležité zvážit potenciální nutriční souvislosti pozdržení nebo zamezení konzumace specifických potravin. Omezení některých potravin, jako jsou ořechy nebo mořské plody, pravděpodobně nezpůsobí žádné potíže, případné omezení příjmu n-3 PUFA spojené s vyloučením spotřeby ryb může mít dopad na kognitivní vlastnosti či imunitní systém.

Na základě dostupných dat Výbor pro výživu ESPGHAN doporučuje, že příkrmy by neměly být podávány před dovršením 17. týdne věku a měly by být podávány postupně po jednom, aby mohla být pozorována případná reakce na podání jednotlivých složek. Z dostupných údajů o pozdržení anebo vyloučení specifických potravin z diety kojenců a také vzhledem k širším výživovým souvislostem neexistuje věrohodný důkaz, že pozdržení nebo zamezení konzumace potenciálních alergenních potravin, jako jsou vejce nebo ryby, vede ke snížení výskytu alergií.

Kardiovaskulární onemocnění

Rostou doklady o škodlivosti rychlého růstu kojenců na pozdější kardiovaskulární stav. Méně je známa specifická role výživy jako potenciálního činitele tohoto efektu, zejména zda strava během období příkrmů může ovlivnit pozdější kardiovaskulární choroby. Role příjmu soli během období příkrmů nebyla intenzivně prozkoumána. Nadbytek sodíku může zvyšovat krevní tlak u novorozenců i kojenců; kojenecký věk může být obdobím větší citlivosti, než je tomu v pozdějším věku. Novorozenci dovedou odlišit zředěné solné roztoky a vodu a preference slané chutí může mít souvislost s jejich vyšším krevním tlakem v prvním týdnu i měsíci po porodu.

Specifická role příjmu PUFA s dlouhým řetězcem během období podávání příkrmů na pozdější krevní tlak byla zjišťována u 9měsíčních kojenců, kterým byl podáván rybí olej (kontrolní skupina bez oleje). U pokusné skupiny byl systolický tlak nízký (6 mm Hg), naopak byla pozorována vyšší hladina LDL a celkového cholesterolu. Krevní tlak mohou ovlivnit i bílkoviny. Sušené kravské mléko (vyšší obsah bílkovin a sodíku) ve 3 měsících příznivě ovlivnilo krevní tlak na počátku dospělosti; byly ale získány i výsledky opačné. Proto zatím není možné poskytnout seriózní doporučení na složení nebo volbu příkrmů z hlediska dopadu na kardiovaskulární choroby v pozdějším věku. Všeobecným vodítkem může být doporučení nepřidávat během kojeneckého věku do potravin sůl.

Celiakie

Riziko vzniku celiakie (CE) závisí na genetických, imunologických a environmentálních předpokladech. Nedávné studie ukázaly, že podání malých množství lepku kojenému dítěti může snížit riziko CE. Riziko snižuje nejen podání lepku, ale i prodloužená doba kojení. Lepek by se měl podávat postupně. Naopak riziko CE se zvyšuje časným zavedením cereálních prvků výživy (před dovršením 3. měsíce věku) nebo naopak pozdním (po dovršení 7. měsíce). Švédská zkušenost ukázala prudké zvýšení případů CE po podání lepku se zpožděním v 6. měsíci věku dítěte, naopak se snížil výskyt CE po podání lepku ve 4. měsíci věku.

Diabetes mellitus typ 1

Zavádění potravních antigenů (včetně lepku) do kojenecké výživy dětem mladším šesti měsíců prodlužuje ochranný vliv před vývojem celiakie a cukrovky. Jinak riziko omezuje podávání antigenů buď před 3. měsícem, anebo po 7. měsíci, podobně jako u celiakie.

Vývoj chuti a potravinových preferencí

Enormní množství vědomostí o potravinách a stravovacích zvyklostech neovlivnilo názory na stravu konzumovanou v raném dětství. Prenatální a časné postnatální nabyté zkušenosti senzorických vlastností (chuť a vůně) následně rozšířily kojenecký požitek o vnímání pevných částí potravy během odstavování. Tyto časné chuťové zkušenosti mohou být základem pro kulturní a etnické rozdíly jednotlivých kuchyní.

Následné dlouhodobé studie ukázaly, že chuťové zkušenosti a preference potravin během kojeneckého věku dokonce přešly do dětství a dospívání. Včasné znalosti jsou limitovány genetickými predispozicemi, které zahrnují vrozené preference pro sladkou a slanou chuť a odmítání kyselé a hořké chuti. Děti jsou často náchylné upřednostňovat vysoce tučnou stravu, odmítat nové potraviny a učit se vztahům mezi chutí stravy a následnými dopady na zažívání. Tyto genetické predispozice se utvářely po tisíce let, kdy potraviny, zvláště ty s vysokou energetickou hodnotou, byly relativně vzácné. Genetické rozlišování umožnilo lidem prostřednictvím potravin s vysokou energetickou hodnotou a příjemnou chutí se orientovat ve výběru stravy a přežít v nepříznivém prostředí. Rostl zájem, zda tyto potravinové preference mohou rostoucí dítě nasměrovat na nevyvážený příjem stravy v rané fázi života; zvlášť v naší době se nabídka potravin enormně mění a lze ji charakterizovat snadnou dostupností levných, snadno dostupných potravin s vysokým obsahem cukru, tuku a soli. Po narození mohou být genetické predispozice modifikovány na základě získaných zkušeností a v tomto kontextu mohou sehrát rodiče důležitou roli. Preferenci na sladké lze snížit podáváním nikoliv sladké, ale normální vody neslazené. Odvykaní preferencí na sladké je behaviorální investice do celého života. Snížení zájmu o vybrané pokrmy lze dosáhnout nucením dítěte k jejich konzumaci.

Zubní kazy

Hlavním rizikovým dietním faktorem pro vznik zubního kazu je příjem cukru. Vytváří totiž glukany, které přispívají k bakteriální adhezi k zubům a omezují difuzi kyselin a pufrů v zubním plaku. Nutriční výchova a poradenství při snižování výskytu zubního kamene u dětí je zejména záležitostí rodičů. Doporučení zahrnují omezení spotřeby slazených šťáv, omezení kariogenní potraviny na dobu podávání stravy a dodržování ústní hygieny.

Další různé problémy

Protože různé potraviny mohou obsahovat spory Clostridia botulinum, bývá konzumace medu opakovaně spojována s kojeneckým botulismem. Proto by med neměl být zařazován do stravy před dosažením věku 12 měsíců, s výjimkou případů, kdy byly spory inaktivovány vysokým tlakem a vysokou teplotou; tyto postupy se aplikují v průmyslu (Tanzi MG, Gabay MP. Association between honey consumption and infant botulism. Pharmacotherapy 2002;22: 1479–1483).

Závěry a doporučení

Výzkum kojenecké výživy je historicky zaměřen na prevenci malnutrice a na stav jejího nedostatku. Se stoupající ekonomickou prosperitou toto zaměření ustupuje. Důraz se posouvá na dosažení vybalancovaného příjmu bílkovin a energie a na prevenci rizika dlouhodobých onemocnění.

Nejnovější doporučení pro komplementární potraviny (příkrmy) nejsou založena na důkazech. Dietní schéma pro postupné zavádění pevných potravin do fáze používání příkrmů je ve většině zemí odvozováno od kulturních faktorů a dostupných potravin. Více dat se vyžaduje pro vyjasnění dopadu specifických potravin a nutrientů, zejména mikronutrientů, na růst, vývin a metabolický stav v průběhu tohoto období, kdy růst a vývin jsou ještě prudké. Nicméně existují některá data, která napovídají, že složení stravy během období podávání příkrmů a způsob podávání mléka mohou mít vliv na zdraví nikoliv pouze krátkodobý, ale také v dalším středním i dlouhodobém věkovém výhledu.

• Požadovaným cílem do věku 6 měsíců je výjimečné a plné kojení. Fáze podávání příkrmů by neměla být před 17. týdnem a ne později než v 26. týdnu života kojence.
• Termín „komplementární strava“ (příkrmy) zahrnuje všechny pevné potraviny a tekutiny s výjimkou mateřského mléka nebo kojenecké průmyslově vyrobené výživy počáteční a pokračovací. Výbor pro výživu ESPGHAN se domnívá, že zařazení náhrad mateřského mléka mezi komplementární potraviny je nevhodné a dokonce klamavé.
• Ačkoliv existují teoretické důvody, proč různé komplementární potraviny mohou být částečně výhodné v případě kojení nebo počáteční kojenecké výživy, Výbor pro výživu ESPGHAN usoudil, že úsilí navrhnout a zavádět jednotlivá dílčí doporučení pro kojení a počáteční kojeneckou výživu může narazit na značné praktické potíže, a proto jsou nežádoucí.
• Vyvarování se nebo zpoždění podávání potenciálně alergenních potravin, jako jsou ryby nebo vejce, nevedlo k přesvědčivému snížení alergií, a to ani u kojenců, u kterých se zvažovalo riziko vývoje alergie, ale i u kojenců, u kterých se toto riziko nepředpokládalo.
• Během období podávání komplementárních potravin musí být více než 90 % požadavků na železo u kojených dětí řešeno těmito potravinami (příkrmy), a to prostřednictvím biologicky využitelného železa.
• Kravské mléko je chudý zdroj železa. Tato potravina by se neměla používat jako hlavní nápoj před dosažením věku 1 roku, ale malá množství tohoto mléka lze podávat spolu s komplementárními potravinami.
• Je rozumné se vyhnout jak předčasnému (před 4. měsícem), tak pozdnímu (po 7. měsíci) podávání stravy s lepkem; zavádění potravin s lepkem by mělo být postupné, protože v tomto věku jsou děti ještě kojeny, a to může snížit riziko vzniku celiakie, diabetu 1. typu a alergie na pšenici.
• Kojenci a malé děti na vegetariánské dietě by měli konzumovat dostatečné množství mléka (500 ml) mateřského nebo v kojenecké výživě a mléčných produktů.
• Kojenci a malé děti by neměli konzumovat veganskou stravu.

Ing. Ctibor Perlín, CSc.

Na Dračkách 22

162 00 Praha 6

e-mail: borek.perlin@seznam.cz

c.perlin@vupp.cz