Jaká je Vaše diagnóza? (1)
Odpověď

Fosfaturický mesenchymální tumor

DISKUZE

Fosfaturický mesenchymální tumor (FMT) je vzácný nádor, ve většině případů spojený s onkogenní osteomalácií na podkladě hyperfosfaturie. Postižení jsou převážně dospělí středního věku, s rovnoměrným zastoupením mužů a žen. Pacient většinou přichází primárně s příznaky osteomalacie a v rámci širší diferenciální diagnostiky a pátrání po příčině obtíží je nalezeno nádorové ložisko. Nádor lze detekovat pomocí CT, MRI či PET-CT, popřípadě octreotidovým skenem díky expresi somatostatinových receptorů nádorovými buňkami (1). Bývá lokalizován nejčastěji v měkkých tkáních či v dlouhých kostech končetin, lze se s ním však setkat kdekoliv v těle a jsou popsány případy v čelistech, jazyku, nosohltanu či na meningách (2). Existují i primárně kožní formy. Biologické chování nádoru je ve většině případů benigní, často však lokálně recidivuje a byly popsány i primárně maligní formy se schopností metastazovat (3,4). Osteomalácie, ač je u tohoto nádoru častá, není vždy pravidlem. Řada publikovaných případů nebyla doprovázena žádnou biochemickou abnormalitou a nádor se projevoval pouze lokálními symptomy (4). Léčba většinou zahrnuje širokou excizi do zdravé tkáně.

Mikroskopický vzhled nádoru nese jistou podobnost s myofibromem či myopericytomem. Diagnostické jsou vřetenobuněčné úseky s přítomností četných tenkostěnných, dilatovaných a větvících se cév a dále amorfní či jemně granulární vločkovité kalcifikace světle bazofilního odstínu, mnohdy s obrovskobuněčnou osteoklastoidní reakcí v okolí. Fokálně můžeme pozorovat chondroidní diferenciaci, místy může docházet k produkci osteoidu či až k tvorbě metaplastické kosti, většinou charakteru kosti primární pletivové. Přítomná může být i vyzrálá tuková tkáň. Časté jsou ložiskové stromální hemoragie, nekrózy však nejsou pro tento nádor typické. Mitózy bývají přítomny jen zcela ojediněle. U publikovaných maligních případů onemocnění s metastázami do vzdálených orgánů nádor vykazoval histologické známky malignity v podobě cytologických atypií a vyšší mitotické aktivity. Ani v případě maligní varianty tohoto nádoru však doprovodná osteomalacie není pravidlem, jak dokládá práce Uchihashiho a kol., kteří publikovali případ muže, který rozvinul plicní metastázy dva a půl roku po exstirpaci primárního ložiska na plosce nohy a laboratorně neměl ani v pokročilé fázi onemocnění hyperfosfaturii či známky osteomalácie (5).

Imunohistochemicky bývá nádor fokálně pozitivní v průkazu hladkosvalového aktinu a obvykle je negativní v průkazu S100, LCA či širokospektrých cytokeratinů. Vaskulární markery jako CD31, faktor VIII či CD34 bývají pozitivní v endoteliích cév, nikoliv však ve vřetenobuněčných úsecích nádoru. Pro nádor je typická overexprese FGF-23, jehož fosfaturické vlivy inhibicí reabsorpce fosfátů v renálních tubulech a inhibice produkce 1,25-(OH)₂D₃ způsobují klinické příznaky osteomalacie (1,4,6). Zvlášť v případě metastázy nejasného origa může být imunohistochemický průkaz FGF-23 velmi nápomocný, granulární cytoplasmatické pozitivity tohoto markeru jsou popisovány u většiny publikovaných případů (7).

V diferenciální diagnostice přichází v úvahu solitární fibrózní tumor (SFT), obrovskobuněčný kostní nádor (OKN) nebo chondrom. Pro SFT nejsou typické kalcifikace, mnohojaderné buňky ani okrsky chondroidní diferenciace či metaplastická kost. OKN charakterizuje převaha mnohojaderných buněk, které jsou uniformně distribuované, a jednojaderné buňky mají spíše monocytoidní než vřetenitý vzhled. Chondrom mívá lobulární úpravu, minimum vřetenobuněčných či bohatě vaskularizovaných partií a postihuje převážně malé kosti (3,8,9). Vzácně může mikroskopický vzhled nádoru připomínat chondromyxoidní fibrom. Primárně kostní lokalizace a spíše lobulární úprava než náhodné střídání celulárních a hypocelulárních myxoidních partií jsou hlavními odlišovacími znaky od FMT (10).

Cytologický obraz FMT většinou zahrnuje populaci vřetenitých buněk izolovaně nebo v trojrozměrných shlucích s nejasnými hranicemi cytoplazmy. Jádra buněk bývají oválná, mírně protáhlá, s jemně granulárním chromatinem, často s překryvy, mírnou anizonukleózou, lehkými nepravidelnostmi jaderné membrány a slabou hyperchromázií. Cytoplazma bývá světle eozinofilní. Mezi vřetenitými buňkami často nacházíme příměs buněk oválných či plazmocytoidních. Na pozadí nátěru bývá jemně fibrilární materiál. Do cytologického obrazu nepatří nekrózy, mitózy ani zánětlivá příměs. Cytologický nález je obdobný jako u řady jiných benigních i low-grade maligních mezenchymálních nádorů a většinou jej nelze odlišit od cytologických nátěrů u leiomyomu, monofázického synoviálního sarkomu, MPNST či dobře diferencovaného fibrosarkomu (7).

Prezentací případu jsme chtěli poukázat na tuto vzácnou jednotku, jejíž diagnostika, zvlášť při chybění typické osteomalacie jako v našem případě, může být svízelná. Mikroskopický obraz může imitovat řadu jiných, benigních i nízce maligních lézí a konečná diagnóza je často stanovena až z definitivního resekátu. Ačkoliv se většina případů FMT chová benigně, lokální recidivy jsou časté a existují i maligní formy nádoru, jejíž rozpoznání, zvlášť v rámci metastázy nejasného origa, může být i pro zkušeného patologa náročný úkol.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Ondřej Fabián

Ústav patologie a molekulární medicíny

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84,

150 06 Praha 5,

tel.: 224 435 645

email: ondrej.fabian@fnmotol.cz