Kazuistika: Diagnóza až pod mikroskopem - diseminovaná echinokokóza multilokulárního vzhledu s protoskolexy

Souhrn

Echinokokóza (hydatidóza) je závažná tkáňová parazitóza v České Republice vzácná, vyvolána Echinococcus granulosus nebo Echinococcus multilocularis. Oba druhy původců se liší v obvyklých druzích hostitelů během životního cyklu a i typickou formou léze. V obou případech bývají nejčastěji u člověka primárně postižena játra.

V našem případě při pitvě 81letého muže bylo prokázáno rozsáhlé postižení jater parazitární masou spongiózního vzhledu a navíc ještě ložiska echinokoka v pravé nadledvině prorůstáním per continuitatem a metastaticky v obou plicích. Mikroskopicky byly zachycené drobné cystické útvary s PAS-pozitivními laminárními membránami a v periferii jater a nadledviny s četnými protoskolexy.

Diagnóza echinokokózy byla určena až v mikroskopickém rozboru autoptického materiálu. Celkový vzhled a postup šíření masy odpovídal charakteristice aleveolární echinokokózy, avšak hojný výskyt protoskolexů v jaterních ložiscích je pro tento druh parazita vzácný. Přítomnost protoskolexů je obvyklá u E. granulosus, jehož typická jaterní ložiska jsou tvořena jednou větší cystou nebo i větším počtem menších cyst s výrazným ohraničením. Pro nedostupnost molekulárně diagnostických metod (PCR, imunohistochemie), které by zcela jednoznačně druhově určili původce, byl případ uzavřen pouze na základě typického histologického nálezu jako diseminovaná alveolární echinokokóza s raritním výskytem protoskolexů s možnou souvislostí s imunosupresivní terapií.

V posledních deseti letech bylo popsáno v České republice asi deset případů alveolární echinokokózy u žijících pacientů, většina s předpokládaným původem nákazy na našem území.

Klíčová slova:
echinokokóza – hydatidóza – Echinococcus multilocularis – Echinococcus granulosus – protoskolexy

Echinokokóza (hydatidóza) unilokulární (cystická) způsobená Echinococcus granulosus (hydatidosus, cysticus), česky měchožil zhoubný, se projevuje obrazem typické jaterní hydatidové cysty až 30 cm i více v průměru s výrazným vazivovým lemem, často obsahující i dceřiné cysty. Stěna ložiska se skládá z acelulární hyaloidní membrány až 1 mm silné složené z lamel kyselých a neutrálních mukosubstancí a bílkovinné složky, vnitřní plochu cysty vystýlá syncytiální jaderná germinativní (zárodečná) vrstva produkující zárodečné váčky, v nichž se vyvíjejí protoskolexy (100 µm v průřezu, ovoidního tvaru s dvěma řadami háčků a přísavkou) (obr. 1). Reakce tkáně v okolí zahrnuje obvykle vrstvu granulační tkáně, u prasklých či odumřelých cyst i velké mnohojaderné buňky cizotělesné reakce. Mezi možné morfologické formy patří i multicystická forma charakterizovaná konglomeráty menších cyst uzavřených ve fibrózním stromatu. Životní cyklus je dvojhostitelský se psem a dalšími druhy šelem jako definitivními hostiteli a širokým druhovým spektrem mezihostitelů včetně člověka, především však kopytníků.

Alveolární echinokokóza (alveolární hydatidóza, alveolokokóza; AE), jejímž původcem je Echinococcus multilocularis (Alveolococcus multilocularis), českou terminologií měchožil větvený, je vzácná a závažná zoonóza. Definitivním hostitelem této tasemnice jsou lišky, u nichž je promořenost sledována, dále psi a kočky. Mezi mezihostitele patří především hlodavci. V napadených játrech člověka se nachází spongiformní parazitární útvar rozrůstající se do okolí jako maligní metastazující nádor. V centrální část podléhá nekróze, při periferii proliferuje bez výrazného vazivového opouzdření. Mikroskopicky je charakterizovaná dutinkami s PAS pozitivní laminární membránou, germinativní membrána a protoskolexy se u člověka vyskytují zřídka, člověk není ideálním hostitelem. Parazit se může metastaticky šířit i do jiných orgánů, např. do plic, mozku a kostní dřeně (obr. 2). Lidské tělo na rostoucí útvary reaguje chronickým zánětem, obrovskobuněčnou reakcí a proliferací fibrózního vaziva.

Člověk se nakazí pozřením vajíčka, ze kterého se ve střevě uvolní larva, ta proniká přes střevní stěnu do krevního řečiště, odkud je nejčastěji zanesena do jater (1-5).

POPIS PŘÍPADU

Klinický nález

81letý muž byl přijat do nemocnice pro progredující dušnost. Léčen prednisonem a metotrexátem pro revmatoidní artritidu. Pracoval v zemědělství jako traktorista na Jevíčsku. Na CT hrudníku popisováno ložisko vpravo bazálně 11mm. Ultrazvuk břicha: játra – levý lalok dorzálně dvě septované cysty velikosti 18 a 11 mm. V pravém laloku nehomogenně hyperechogenní ložisko s kalcifikáty, avaskulární, nepravidelného tvaru, velikosti orientačně 90 x 90 mm. Se závěrem: v pravém laloku sledovaný infarkt, stacionární dvě cysty v levém laloku. Pacient zmírá 19. den hospitalizace s diagnózami: atypická pneumonie – příčina smrti a základní onemocnění, dále močová infekce a ischemická choroba srdeční.

Pitevní nález makroskopický

Játra přiměřené velikosti, v oblasti levého laloku 2 drobnější cysty s tenkou stěnou, v pravém laloku rozsáhlá infiltrace velikosti až 10 cm v největším rozměru, popisována jako nádorová. Tento tumor je šedorůžovo nažloutlý s četnými drobnými dutinkami, na řezu tuhý, okrajově z něho vybíhají další drobounká ložiska (obr. 3). K pravému laloku je přirostlá pravá nadledvina, která je z větší části infiltrována tumorem obdobného vzhledu. Z nadledviny je patrný místy pouze jemný okrový proužek kory. Nádorová masa je velmi nezvyklého mnohodutinového vzhledu. Jinde povrch jater hladký lesklý, barvy hnědočervené, na řezu mimo tumor jsou játra obvyklé kresby, překrvena.

Plíce jsou tužší. Místy na plíci jsou hmatné povrchové drobné uzlíky velikosti maximálně do 1 cm, na řezu barvy bělavé až lehce nažloutlé – možná metastázy. Na řezu je plíce našedlá, až červenofialová, vlhká.

Srdce s mírně zbytnělou levou komorou a mírně rozšířenou komorou pravou, v oblasti zadní stěny levé komory v horní části je ložisko bledší v rozsahu asi 4 cm. Foramen ovale štěrbinovitě prostupné. Ramus descendens a ramus circumflexus místy zúžen ateromatózním plátem, pravá koronární arterie, jemná, zúžená mírně při odstupu. Aorta hned ve své vzestupné části výrazněji rozšířená, dále jen místy s ateromatózními pláty, při bifurkaci abdominální aorty kalcifikáty.

V hltanu dekubitus délky 2 cm šířky asi 5 mm a v dolní části jícnu defekt podobných rozměrů (klinici uvádí výživu nasogastrickou sondou). V dolní části žaludku dvě výrazněji překrvená ložiska velikosti asi 5 mm.

Prostata přiměřené velikosti, na řezu našedlá, uzlovité stavby. Ostatní orgány bez významnějších patologických změn.

Po pitvě stanovena diagnóza zhoubný tumor jater šířící se do pravé nadledviny s rozsevem do plic.

Histologický nález

Histologicky má útvar v játrech spongiformní vzhled. Dutiny mají eozinofilní stěnu (obr. 4). V centrální části je ložisko nekrotické, dutiny jsou bez protoskolexů, PAS pozitivní laminární membrána je však přítomná. Okolí dutin je prostoupeno nespecifickou zánětlivou reakcí s neutrofilními granulocyty a kulatobuněčnou celulizací, místy cizotělesné mnohojaderné buňky (obr. 5). V centrálnějších částech ložiska lze pozorovat i více vaziva, některé dutiny a laminární membrány jsou zde kolabované. Ložisko se šíří periferně, kde na okrajích již nacházíme v dutinách četnější protoskolexy (obr. 6, 7) a minimum až žádnou zánětlivou reakci v okolí. Parazit proliferuje periferně per continuitatem do pravé nadledviny, kde jsou čerstvé struktury s četnými protoskolexy. Jinde jsou játra překrvená místy zachycena nepravidelná drobnokapénková steatóza, dále také zastižena cysta s kubickou výstelkou a tenkou vazivovou stěnou s ojedinělou kalcifikací.

Mikroskopicky jsou subpleurální ložiska v plicích nekrotická. V ložiscích nekrózy ojediněle patrny dutiny s eosinofilní stěnou a PAS pozitivní laminární membránou (obr. 8). Protoskolexy nezastiženy. V okolí se nachází široký lem nespecifické granulační tkáně s hojnou smíšenou celulizací, ojediněle s ložisky mnohojaderných cizotělesných buněk. Jinde je plíce překrvená kolabovaná, místy emfyzém, antrakóza.

Ve stěně levé i pravé srdeční komory nalezena fibróza, lipomatóza a místy zvlněná vlákna. Levá komora též lokálně hypertrofie. Ve vzestupné aortě se nachází nezánětlivé aneuryzma.

V dekubitu hltanu na povrchu zachycené kandidy (Gram +, PAS+, Grocott +), dále infiltrace polynukleáry hluboko do vaziva. Jícen je s defektem epitelu s polynukleáry na povrchu s kandidou (Gram +, PAS+, Grocott +). Žaludeční sliznice je překrvená s ložiskem prokrvácení na povrchu.

V prostatě pozorována adenomyomatózní hypertrofie.

Diagnostický závěr po histologickém vyšetření: Echinococcus multilocularis pravého laloku jater a pravé nadledviny s rozsevem do plic.

DISKUZE

Intravitální diferenciální diagnostika echinokokóz má zásadní význam pro následné léčebné postupy a prognózu pacienta. Hlavní uplatnění zde má vyšetření zobrazovacími metodami: ultrazvuk, CT, případně magnetická rezonance, dále imunochemické metody (ELISA, imunoblot) a pro definitivní určení diagnostická punkce, či biopsie v možné kombinaci s PCR (5).

Nález zobrazovacích metod pro hydatidovou cystu je obtížné odlišit od obrazu např. prosté jaterní cysty, neorganizovaného hematomu, amébového jaterního abscesu nebo nekrotického nádoru. Nejvíce podezřelé jsou unilokulárni anechogenní kulaté či oválné léze s viditelnou stěnou a vločkovitými inkluzemi nebo plovoucími laminárními membránami, multivesikální a multiseptované cysty a cysty obsahující dceřiné váčky voštinovitého vzhledu.

Obraz alveolární formy je typický heterogenními hypodenzními masami často asociovanými s nekrotickými dutinami, okraje léze jsou nepravidelné bez dobře definovatelné stěny, často se nalézají kalcifikace, mohou být i patrny diskrepance mezi výsledy vyšetření CT a ultrazvuku (5). Vzhledem tedy imituje nádor i metastatický, viz také analogická klasifikace PNM (P = parazitická masa v játrech, N = zasažení sousedních orgánů, M = metastázy)(5,6).

Z invazivních metod umožňujících získat vzorek přímo z ložiska se doporučuje ultrazvukem naváděná tenkojehlová punkce. Získaný materiál slouží mimo jiné i k detekci přítomnosti parazita metodou PCR (5,7).

Imunochemické metody využívající sérum pacienta zahrnují dnes především metodu ELISA a Western blot. Jednou z možností je detekce specifických IgG protilátek proti dominantnímu parazitickému antigenu Em2+ (E. multilocularis). Western blot vyšetření testuje přítomnost specifických protilátek proti echinokokovým antigenům o různých molekulových hmotnostech a náležitosti k jednotlivým druhům parazita. Antiparazitární protilátky však nemusí být ve všech případech přítomny. Polymerázová řetězová reakce detekující přímo sekvence nukleových kyselin patogenu z tkáňových vzorků léze může využívat přímo druhově specifických primerů, či mitochondriální gen pro 12S podjednotku ribozomu, který při užití konkrétního primeru má rozdílnou délku u E. granulosus a E. multilocularis (7).

Pro nemožnost použití molekulárních metod diagnostiky jsme případ uzavřeli jako diseminovanou alevolární echinokokózu s raritním výskytem protoskolexů. Histologický obraz je zcela typický pro alveolární hydatidózu. I když některí autoři (4,8) uvádějí v játrech výskyt pouze sterilních cyst, jiní připouští možný vzácný výskyt protoskolexů u člověka (1,2,5). Podobné pozorování měl i Virchow u svých prvopopisů této nemoci (9).

V české literatuře jsme bohužel nenašli další nekroptický případ. Zprávy námi nalezené v publikacích (10,11) se týkaly diagnózy u žijících pacientů, většinou v poslední době u mladších jedinců. První případ na území České republiky z roku 1979 (12) a dále v posledních deseti letech dalších asi deset případů (10,11). Ve většině byly považovány za autochtonní nákazy.

Narůstající tendence výskytu je dávána do souvislosti s rostoucí populací lišek a jejich většímu urbanistickému chování, díky vakcinaci proti vzteklině. V literatuře je uváděna promořenost liščí populace na našem území průměrně 53 % (13).

Lokalizace parazitárních cyst v játrech je zcela nejčastější primární ložisko, sekundární hematogenní šíření do plic je též poměrně časté. Výskyt infestace v nadledvině je již vzácnější, v našem případě se jedná a postupné prorůstání z jater, ale i primární zasažení tohoto orgánu bylo popsáno (14).

Lze předpokládat souvislost progrese onemocnění s imunosupresivní léčbou, v našem případě prednison a metotrexát na revmatoidní artitidu. Podobné nálezy progrese onemocnění v souvislosti s potlačením imunitního systému popsány v kazuistikách (15-17).

Z epidemiologického hlediska stojí za zmínku to, že zemřelý pracoval v zemědělství, což dle WHO je nejrizikovější povolání pro echinokokovou infekci (5).

Námi popisovaný nález se shoduje s obrazem alveolární echinokokózy navíc se zcela raritním záchytem protoskolexů. V tomto případě byla diagnóza bohužel až posmrtná.

PODĚKOVÁNÍ

Autoři děkují primáři MUDr. Tomáši Čížkovi a pracovníkům Patologicko-anatomického oddělení Svitavské nemocnice za možnost případ zpracovat a Ústavu patologie FN Brno za technickou podporu při zhotovení snímků histologických preparátů.

PROHLÁŠENÍ

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. Toto prohlášení se týká i všech spoluautorů.

Adresa pro elektronickou korespondenci:

Tomáš Jůza

394007@mail.muni.cz

tomastjuza@gmail.com

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Jůzová

Zahradní 10, 568 02 Svitavy

tel: 461 533 978

email: azuja@seznam.cz