MONITOR aneb nemělo by vám uniknout, že

HEMATOPATOLOGIE

... existují i pediatrické indolentní lymfomy

Nejčastější ne-Hodgkinovy lymfomy v dětském věku jsou agresivní nádory jako je difuzní velkobuněčný B-lymfom (DLBCL), Burkittův lymfom a lymfoblastický lymfom. Indolentní lymfomy jsou v dětském a časném dospělém věku obecně vzácné. Touto skupinou chorob se zabýval workshop EAHP v Istanbulu 2014, kde bylo prezentováno celkem dvacet tři případů. Poznatky ze semináře loni shrnula skupina autorů v přehledném článku ve Virchows Archive.

Nejznámější a nejčastější indolentní B-lymfom v dětském věku je pediatrický folikulární lymfom (FL), který již byl samostatně zmíněn v dosluhující klasifikaci WHO z roku 2008. Onemocnění se liší od typického FL dospělých v řadě rysů. Nádor je mnohem častější u chlapců, většinou postihuje krční uzliny a obvykle je v době diagnózy v nízkém klinickém stádiu. Obdobný nádor byl však popsán i s primární lokalizací ve varlatech. Nádorové folikuly jsou objemné, s přítomností makrofágů „hvězdného nebe“, se ztrátou polarizace. Typický je grade 3, cytologicky převažují středně velké až velké blastoidní elementy nebo centroblasty silně pozitivní při průkazu CD20, CD10 a BCL6, negativní je MUM1. Nádor je téměř v polovině případů BCL2-negativní a většinou postrádá t(14;18), někdy se prokazuje přestavba bcl6. Proliferace stanovená pomocí Ki67 je vysoká. Odlišení od floridní folikulární hyperplázie či progresivní transformace zárodečných center může být obtížné. Definitivní diagnóza by se proto měla opírat o průkaz klonální přestavby imunoglobulinových genů. Samotný průkaz klonální populace však obvykle nepostačuje k diagnóze lymfomu a nezbytná je korelace morfologického a molekulárního nálezu.

Morfologicky, imunohistologicky a molekulárně se odlišuje tzv. MUM1-pozitivní lymfom resp. velkobuněčný B-lymfom s přestavbou genu IRF4. Nádor typicky postihuje struktury Waldeyerova prstence. S pediatrickým FL má společný GC-like imunofenotyp, absenci t(14;18) a věk postižených. Odlišná je morfologie s častějším ložiskovým nebo dokonce převažujícím difuzním uspořádáním, běžná exprese je BCL2, definující pozitivita MUM1 a molekulárně potvrzená přestavba genu IRF4/MUM1. Prognóza bývá přes někdy hrozivý vzhled upomínající DLBCL příznivá. Jak pediatrický FL, tak MUM1-pozitivní lymfom se mohou vyskytnout i u dospělých, kde musí být odlišeny od „běžných“ FL a DLBCL tohoto věku obvykle vyžadujících intenzivnější terapii.

Pediatrický nodální lymfom z buněk marginální zóny (NMZL) je ještě vzácnější. Také preferenčně postihuje chlapce v ORL oblasti a jeho prognóza je též obvykle příznivá. Morfologicky a imunohistologicky opakuje rysy NMZL dospělých. V dif. dg. je nezbytné odlišit zejména hyperplázii marginální zóny, která může mít záludně v imunohistologickém vyšetření aberantní expresi CD43 a restrikci lehkých řetězců imunoglobulinů, ale molekulárně je polyklonální.

Chronická lymfocytická leukémie (CLL) je až v 11 % diagnostikována u lidí pod 55 let, ale jen čtyři případy byly popsány ve věku pod 25 let, nejmladšímu pacientovi bylo 17 let. Na workshopu se objevily tři takové případy. Morfologicky se opět jedná o obdobné onemocnění jako u starších lidí a základní diagnóza by neměla působit potíže. Jen na to myslet...

Indolentní B-lymfomy u dětí a mladých dospělých jsou vzácné a přes jejich někdy hrozivý cytologický vzhled a difuzní uspořádání se obvykle chovají příznivě. Na workshopu největší diskusi vyvolal případ s rysy šedé zóny mezi FL a NMZL. Rozhodl jsem se, že takový ve svých biopsiích nikdy nebudu mít...

Zdroj: Quintanilla-Martinez L et al. Indolent lymphomas in the pediatric population: follicular lymphoma, IRF4/MUM1+ lymphoma, nodal marginal zone lymphoma and chronic lymphocytic leukemia. Virchows Arch 2016, 468(2): 141-157.

- V. Campr -

CYTODIAGNOSTIKA

… ROSE (Rapid On Site Evaluation) není conditio sine qua non v endosonografických tenkojehlových biopsiích (EUS-FNAB) zažívacího traktu

S narůstajícím množstvím endosonografických biopsií nejen z pankreatu, ale i přilehlých uzlin, žaludku, střeva a dalších lokalit se pro pracovníky patologických oddělení stává přítomnost cytopatologa a laboranta pro okamžité zhodnocení výtěžnosti, často však i diagnostické zhodnocení na místě, neproveditelné z hlediska časového a potažmo i ekonomického.

Kanadská studie Kate O´Conor a kolegů není první, která na to upozorňuje. Vedle vlastní vyhodnocené sestavy 85 pacientů přinášejí i metaanalýzu – porovnání výtěžnosti a diagnostické přesnosti se studiemi s i bez ROSE. Vzorky pacientů této studie byly odebírány zkušenými gastroenterology (sic!) – v našich podmínkách až dosud neexistuje standardizovaný výcvik odběru vzorku, stejně jako standardizované ověření kvalit interpretačních. Dovednosti jsou získávány v obou úrovních vyšetřovacího procesu průběžně. Zpracování v této studii bylo do tekutého média a následně technikou ThinPrep – probíhalo tedy na oddělení patologie a tím lze (při primárně výtěžném odběru) vysvětlit vynikající výsledek pouhých 2 % nereprezentativních vzorků. Přísně hodnocená diagnostická přesnost byla 72 % a nelišila se v porovnání od výsledků jiných studií - kde ovšem autoři pro účely porovnání korigovali publikované výsledky podle vlastních striktních pravidel.

ROSE neztrácí svůj půvab tam, kde je proveditelná, má své nesporné přednosti.

Tato studie a další, v nichž jsou hledány alternativní postupy, mají svou cenu v realistickém zhodnocení časového snímku většiny patologů. Dokládají, že lze docílit kvalitních výsledků i bez ROSE, nicméně je třeba v textu nepřehlédnout ty zmíněné standardizační parametry.

Zdroj: O‘Connor K et al. Gastrointestinal endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy specimens: adequate diagnostic yield and accuracy can be achieved without on-site evaluation. Acta Cytol 2015; 59(4): 305-310.

- J. Dušková -

NEFROPATOLOGIE

… proximální tubuly mohou regulovat vychytávání albuminu

Filtrování albuminu v glomerulu a jeho následné vychytávání v proximálních tubulech je dlouhodobě považováno za pasivní proces, kdy relativně malé množství albuminu prochází filtrační barierou glomerulu a poté je zachyceno a degradováno epiteliálními buňkami proximálních tubulů. K vychytávání dochází primárně endocytózou, na které se má hlavní měrou podílet komplex megalin-tubulin. Obecně je známo, že poškození proximálních tubulů vede k významné albuminurii (nefrotické úrovně) i pokud zůstanou glomeruly normální (polyurická fáze akutního renálního selhání). Na druhé straně se ukázalo, že ztráta megalinu v proximálních tubulech vede jen k mírné albuminurii. To je důvodem k úvaze, že proximální kanálky musí mít ještě jiný systém, který pohltí albumin, vrátí ho do peritubulárních kapilár a tím minimalizuje ztráty albuminu do moči.

V uvedené studii si autoři položili otázku, zda proximální kanálky mohou samy regulovat vychytávání albuminu jako odpověď na změny hladin albuminu v plazmě. Použili intravitální dvoufotonovou mikroskopii, která jim umožnila pozorovat celulární a subcelulární změny v živých zvířatech. Vybrali si 2 typy poškození, jedním z nich bylo akutní zvýšení albuminu intraperitoneálními injekcemi. Použili výpočty pro vychytávání albuminu ve vztahu k sérové hladině, glomerulární filtraci i váze a zjistili, že použité krysy by měly filtrovat 725 mg albuminu za den. V experimentu pozorovali, že vychytávání albuminu při vysokých sérových hladinách bylo nižší. Faktor, který je odpovědný za aktivní snížení vychytávání není znám.

Ve druhé části experimentu použili zvířata s poškozenými podocyty, s glomerulární albuminurií a nízkou hladinou albuminu v séru. V tomto experimentu prokázali významně vyšší vychytávání albuminu v proximálních kanálcích (2,85krát oproti kontrolám).

Tato data ukazují, že reabsorpce albuminu je daleko složitější a komplexnější než se dosud myslelo. Nejméně z části půjde o aktivní proces, který je ovlivňovaný dosud neznámými mechanismy v buňkách proximálních tubulů a který dokáže reagovat na hladinu albuminu v séru. Obě studie popisují akutní stavy, v nefrologii a nefropatologii daleko častěji potkáváme chronické situace, kde albuminurie patří mezi nejčastější příznaky různých běžných ledvinných chorob. Bylo by proto velmi zajímavé zjistit, zda proximální tubuly mohou regulovat vychytávání albuminu i u chronických onemocnění ledvin. Pochopení funkčního stavu je nezbytným předpokladem k pochopení progrese onemocnění a k pochopení jejich morfologických obrazů a samozřejmě také k možnostem jejich regulace a tím potenciální léčby.

Zdroj: Wagner MC et al. Proximal tubules have the capacity to regulate uptake of albumin. J Am Soc Nephrol 2016; 27(2): 482-494.

- E. Honsová -

PATOLOGIE GIT

… do panelu znaků užívaných při určování primárního původu neuroendokrinních nádorů nově přibyla protilátka proti transkripčnímu faktoru NKX6-1

Pokus o určení primárního původu metastatického/generalizovaného nádoru přestává být při možnostech, omezeních a účinnosti moderní protinádorové léčby marným hraním si řešitelů grantových projektů, které nemá na průběh onemocnění u konkrétního pacienta valný vliv, ale postupně se stává jedním z klíčových kroků, ovlivňujících další léčebnou strategii. Stávající schéma pro neuroendokrinní nádory pracuje s panelem protilátek proti TTF-1, CDX2 a ISL1. Žádná z těchto protilátek sama o sobě nemá 100% specificitu k některé tkáni, problém představuje zejména exprese ISL1, znaku původně pokládaného za specifický pro původ neuroendokrinního nádoru v oblasti pankreatu. Exprese ISL1 byla později demonstrována jako častý nález i v neuroendokrinních nádorech z jiných primárních lokalizací.

Skupina autorů z Taiwanu a USA v červnovém čísle AJSP popsala expresi transkripčního faktoru NKX6-1 na obsáhlém souboru 178 primárních a 26 metastazujících dobře diferencovaných neuroendokrinních nádorů z různých lokalizací, společně s expresí tří výše zmíněných znaků. Nukleární pozitivita NKX6-1 byla pozorována především u nádorů vznikajících v oblasti pankreatu a duodena. Součástí práce je i schématický algoritmus postupu interpretace výsledků imunohistochemických reakcí s těmito čtyřmi protilátkami, usnadňující celkové přiřazení nádoru k určitému primárnímu orgánu. Zájemce o detaily odkazujeme na citaci původní práce pod tímto příspěvkem, kde lze nalézt i zdroj králičí polyklonální protilátky proti NKX6-1, použité v referované práci.

Zdroj: Tseng I et al. NKX6-1 is a novel immunohistochemical marker for pancreatic and duodenal neuroendocrine tumors. Am J Surg Pathol 2015; 39: 850-857.

- T. Jirásek -

PATOLOGIE ORL OBLASTI

… apokrinní diferenciace a exprese androgenových receptorů je téměř definujícím znakem salivárního duktálního karcinomu

Salivární duktální karcinom (SDK) je vysoce agresivní zhoubný nádor slinných žláz, postihující typicky příušní slinnou žlázu u starších pacientů. Ve většině případů je diagnostikován v pokročilém stádiu, s šířením mimo slinnou žlázu a s metastázami v krčních lymfatických uzlinách, případně ve vzdálených orgánech. Současná WHO klasifikace nádorů slinných žláz rozeznává následující morfologické varianty SDK: mikropapilární, mucinózní a sarkomatoidní. V poslední době se také objevují snahy klasifikovat SDK, podobně jako invazivní duktální karcinom prsu, spíše podle charakteristického molekulárně genetického, resp. imunohistochemického profilu, např. na androgenové receptory (AR)-pozitivní, na HER2-pozitivní a na „basal-like“ fenotypy.

Autoři Williams et al. se však vydali zcela opačným směrem a položili si otázku, zda je SDK opravdu tak heterogenní nádorovou jednotkou, aby bylo smysluplné jej dále klasifikovat na jednotlivé podtypy. Rovněž chtěli vlastním pozorováním ověřit častost exprese AR, která se v literatuře uvádí v dosti širokém rozmezí 67 – 97 %.

Vyšetřením rozsáhlého souboru 199 nádorů původně diagnostikovaných jako SDK dospěli k následujícím výsledkům. U všech 187 správně diagnostikových SDK byla pozorována apokrinní diferenciace výrazně atypických nádorových buněk. Pouze 12/187 (6 %) případů bylo možné klasifikovat jako některou z výše uvedených morfologických variant, vždy byly ovšem přítomny oblasti s apokrinní diferenciací. Exprese AR byla zjištěna v 179/183 (98 %) případech, většinou středně silná až silná ve více než 2/3 nádorové tkáně. Naopak, všech 12 nádorů chybně diagnostikovaných jako SDK bylo AR-negativních a zahrnovaly následující nádory: myoepiteliální karcinom, sekretorický karcinom mamárního typu (MASC), nerohovějící dlaždicobuněčný karcinom, adenoskvamózní karcinom a původně nízce maligní nádory s high grade transformací (adenoidně cystický karcinom, karcinom z acinárních buněk a epiteliální-myoepiteliální karcinom).

Závěrem lze konstatovat, že většina SDK vykazuje apokrinní diferenciaci a expresi AR a odpovídá tedy „luminálnímu AR-pozitivnímu“ fenotypu. Rozeznávané podtypy SDK jsou vzácné a vždy bývá alespoň fokálně zachována apokrinní složka nádoru. Detekci AR je vhodné zařadit do imunohistochemického panelu při vyšetřování nízce diferencovaných nádorů v oblasti hlavy a krku. Negativní průkaz AR by měl vždy vést ke zvážení jiné diagnózy než SDK. Může se jednat např. o jiný typ nádoru slinných žláz s high grade transformací (nutné extenzivní vyšetření a pátrání po zachovalé původní nízce maligní části nádoru) nebo o histogeneticky zcela odlišný typ nádoru.

Zdroj: Williams L et al. Salivary duct carcinoma: the predominance of apocrine morphology, prevalence of histologic variants, and androgen receptor expression. Am J Surg Pathol 2015; 39(5): 705-713.

- J. Laco -

PULMOPATOLOGIE

... transbronchiální kryobiopsie je zásadní pro diagnostiku onemocnění plicního intersticia

V listopadovém čísle prestižního časopisu American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine vyšla převratná práce porovnávající přínos relativně nové metody zvané transbronchiální kryobiopsie s klasickou chirurgickou plicní biopsií pro diagnózu idiopatické plicní fibrózy a dalších onemocnění plicního intersticia. O přínosnosti této metody se ví již dlouho, ale zatím se jí žádný tak prestižní časopis, jakým bezesporu „blue journal“ je, nezaobíral. Autoři kolem Venerina Polettiho, průkopníka transbronchiální kryobiopsie z italského Forli, přizvali ke studii vskutku zvučná jména, aby dosaženým výsledkům dodali patřičného puncu důvěryhodnosti. Autoři porovnali soubor 117 nejednoznačných případů idiopatické plicní fibrózy (IPF) z poloviny tvořený případy diagnostikovanými transbronchiální kryobiopsií a z druhé poloviny chirurgickou plicní biopsií. U obou skupin dosáhli hodnotící patologové včetně pneumopatologické „superstar“ Toma Colbyho z Mayo Clinic zvýšení diagnostické jistoty v diagnóze IPF o 63 % v případě transbronchiální kryobiopsie oproti 65 % u vzorků chirurgické plicní biopsie při úctyhodné interobservační shodě kappa 0,96 a 0,93.

Zdá se tedy, že rutinnímu zavádění transbronchiální kryobiopsie již, snad kromě ceny kryosondy a zejména šikovného bronchoskopisty, nic nebrání. Je sice pravda, že literárně uváděný počet komplikací je vyšší než u běžné transbronchiální biopsie (TBB) a v případě pneumothoraxu může dosahovat až 1/3 případů. Je však třeba si uvědomit, že výtěžnost TBB je pro diagnózu IPF naprosto mizivá a v případě chirurgické plicní biopsie nastává pneumothorax ve 100 % případů, zatímco morbidita a mortalita stejně jako rekonvalescence po výkonech je u těchto postupů naprosto neporovnatelná. Navíc z hlediska „výtěžnosti“ tkáně může kvalitně provedená transbronchiální kryobiopsie mnohdy směle konkurovat chirurgické plicní biopsii a pro hodnotícího histopatologa též odpadají někdy i dosti výrazné perioperační artefakty.

Zavedení transbronchiální kryobiopsie má navíc pro pulmopatologii kruciální význam. Po zavedení nových konsenzuálních kritérií pro diagnózu IPF v roce 2011 (viz Monitor 04-2011) a jejich úpravě z roku 2013 se histomorfologická diagnostika dostala na vedlejší kolej a přestala být oním bájným „zlatým standardem“ vzhledem k mnoha případům, kdy pacient není chirurgické plicní biopsie únosný. To v případě transbronchiální kryobiopsie v drtivé většině případů odpadá a histomorfolog se stává opět plnohodnotným členem multidisciplinárního týmu v diagnostice intersticiálních plicních procesů a může tak občas usměrnit kolegy z radiodiagnostických pracovišť, kteří občas z 50 odstínů šedi věští věci téměř neuvěřitelné.

Zdroje:

1. Tomassetti S et al. Bronchoscopic lung cryobiopsy increases diagnostic confidence in the multidisciplinary diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 2016. In press.

2. Travis WD et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: Update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188(6): 733-748.

- R. Matěj -

GYNEKOPATOLOGIE

… bude k dispozici nová protilátka k identifikaci dysplastických lézí děložního hrdla s tendencí k regresi

Nízká diagnostická reproducibilita prekancerózních lézí děložního hrdla se bohužel stále ještě jeví být neutuchajícím problémem v gynekopatologii, a tím se samozřejmě stává již tradiční náplní Monitoru ϑ Vysokou diagnostickou variabilitou trpí obzvláště kategorie CIN1 a CIN2. V současnosti je kladen důraz především na CIN2, která je považována za heterogenní směs prekanceróz v pravém slova smyslu a dlaždicobuněčných proliferací spojených s přechodnou HPV infekcí. Jak lze ale tyto dvě podskupiny CIN2 jednoduše a efektivně odlišit v rámci bioptického vyšetření? A je možno nějakým způsobem zpřesnit diagnózu CIN1?

Autoři aktuální publikace vsadili na imunohistochemický a imunofluorescenční průkaz HPV E4 proteinu, který je exprimován v terminálně diferencovaných keratinocytech infikovaných HPV. Se zvyšujícím se stupněm dysplastických změn dochází ke ztrátě buněčné diferenciace a tedy i ke snižování tvorby proteinu E4, který je proto považován za marker produktivního stádia HPV infekce u low grade dysplastických lézí. Nedávno byla vyvinuta myší monoklonální protilátka schopná detekovat HPV E4 protein nejméně 16 nejčastějších high risk HPV typů (panHPVE4). Autoři korelovali rozsah její pozitivity v dlaždicobuněčných lézích děložního hrdla s expresí transformačního markeru p16INK4a, který je charakteristický pro HPV asociované high grade prekancerózy. Dále byla imunofluorescenčně hodnocena produkce MCM (minichromosome maintenance) proteinů buněčného cyklu, které jsou obecným proliferačním markerem bez specifického vztahu k HPV infekci. Histologická diagnóza celkem 104 bioptických vzorků z děložního hrdla byla v korelaci s imunohistochemickým průkazem markeru p16INK4a konsensuálně revidována a jednotlivé případy byly rozčleněny do čtyř kategorií: negativní nález, CIN1, CIN2 a CIN3. Hodnocení stupně imunohistochemické pozitivity jednotlivých protilátek se odvíjelo od vertikálního rozsahu barvení - panHPVE4 (negativita, superficiální pozitivita v horní čtvrtině epitelu, extenzivní pozitivita v minimálně horní polovině epitelu), p16INK4a a MCM (negativita nebo fokální pozitivita, difuzní pozitivita v dolní třetině epitelu, difuzní pozitivita přesahující dolní třetinu epitelu).

V porovnání s panHPVE4 nebyl marker MCM schopen spolehlivě rozlišit CIN1 od vzorků bez dysplastických změn, neboť více než třetina (36 %) histologicky negativních vzorků vykazovala MCM pozitivitu, ale všechny byly panHPVE4 negativní. Ve spektru všech stupňů CIN se naopak jednoznačně projevil očekávaný inverzní obraz panHPVE4 a p16INK4a pozitivity v závislosti na stupni dysplázie. CIN1 vykazovala převážně (82 %) extenzivní panHPVE4 pozitivitu zároveň s difuzní p16INK4a pozitivitou minimálně v dolní třetině epitelu. Většina CIN3 (98 %) byla kompletně panHPVE4 negativní anebo pouze superficiálně panHPVE4 pozitivní a všechny případy vykazovaly difuzní p16INK4a pozitivitu přesahující dolní třetinu epitelu. Stejný obraz p16INK4a pozitivity byl pozorován i u CIN2. V závislosti na stupni barvení protilátkou panHPVE4 se však kategorie CIN2 rozpadla na dvě podskupiny. CIN2 s extenzivní pozitivitou panHPVE4 (26 %) autoři považují za intermediární léze spíše blízké produktivním formám HPV infekce s tendencí k regresi. CIN2 s negativitou nebo pouze superficiální pozitivitou panHPVE4 (74 %) jsou naopak považovány za následek transformující HPV infekce a za skutečné prekancerózy biologicky se blížící CIN3. Zajímavým zjištěním je skutečnost, že většina případů z kategorie CIN1 (64 %) spadá spolu s částí CIN2 do skupiny intermediárních lézí a pouze 18 % vykazuje imunoprofil charakteristický pro produktivní HPV infekci. Imunohistochemický průkaz panHPVE4 byl autory vyhodnocen stejně efektivním jako imunofluorescenční vyšetření, což je zajisté základní podmínkou pro případné rozšíření této metody do rutinní praxe.

Hlavní přínos panelu protilátek panHPVE4 a p16INK4a v diagnostice dlaždicobuněčných lézí děložního hrdla vidí autoři jednak v odlišení CIN od proliferací imitujících dysplázii a dále v odhadu biologického chování lézí z heterogenní kategorie CIN2. Nyní však jde pouze o pilotní studii a teprve další výzkum a použití v praxi zhodnotí skutečný přínos nové protilátky proti HPV E4 proteinu.

Zdroj: van Baars R et al. Investigating diagnostic problems of CIN1 and CIN2 associated with high-risk HPV by combining the novel molecular biomarker panHPVE4 with p16INK4a. Am J Surg Pathol 2015; 39(11): 1518-1528.

- P. Škapa -

PATOLOGIE MĚKKÝCH TKÁNÍ

… low-grade fibromyxoidní sarkom může imitovat solitární fibrózní tumor

Low-grade fibromyxoidní sarkom (LGFMS) je vzácný tumor, který má v důsledku své rozvinuté schopnosti mimikry velmi širokou diferenciální diagnózu, zahrnující celulární myxom, desmoidní fibromatózu, myxoidní dermatofibrosarcoma protuberans, nodulární fasciitis, perineuriom, myxoidní neurofibrom, low-grade maligní tumor periferní nervové pochvy, low-grade myxofibrosarkom, sklerózující epiteloidní fibrosarkom, synoviální sarkom s myxoidním stromatem, extraskeletální myxoidní chondrosarkom a v neposlední řadě i solitární fibrózní tumor (SFT).

Autoři ve své práci demonstrují dva případy LGFMS, které se vyznačovaly nápadnou hemangiopericytární vaskulaturou, s otevřenými větvenými tenkostěnnými cévními průsvity, jež bývá označovaná jako „parožnatá“. Tento morfologický rys může vést snadno k záměně se SFT, popřípadě se synoviálním sarkomem, jež bývá rovněž vybaven hemangiopericytárními cévami.

Velmi nápomocná při rozlišení obou jednotek je imunohistochemie, s demonstrací CD34, bcl-2 a STAT6 u SFT; a EMA, MUC4 u LGFMS, i když dlužno dodat, že imunoprofil u LGFMS není nikterak specifický a senzitivní. Definitivní jistotu může přinést molekulárně cytogenetické vyšetření pomocí FISH se sondou detekující přestavbu genu FUS u LGFMS.

V závěru autoři konstatují nepříjemnou známou skutečnost, že na poli patologie měkkých tkání není mimikry ničím neobvyklým, s nutností integrovat morfologické, imunohistochemické a molekulárně genetické metody v diagnostickém protokolu.

Zdroj: Papp S et al. Low-grade fibromyxoid sarcoma mimicking solitary fibrous tumor: a report of two cases. Virchows Arch 2015; 466(2): 223-228.

- K. Veselý -

PATOLOGIE MAMMY

… imunohistochemický průkaz SOX10 se může mít význam i v patologii karcinomu prsu

Protein SOX10 je transkripční faktor, důležitý ve vývoji neurální lišty, periferního nervového systému a melanocytů. V nenádorových tkáních je ale jeho výskyt poněkud širší. Můžeme jej najít i v myoepiteliálních a občas i v luminálních buňkách buňkách mléčné žlázy, ekrinních kožních žlaz a slinných žlaz. Hlavním praktickým uplatněním pozitivity průkazu SOX10 je diferenciální diagnostika méně obvyklých morfologických forem melanomu (desmoplastický a vřetenobuněčný).

Recentní přehled problematiky (1), spojený s prezentací nové monoklonální protilátky však ukazuje i některé méně typické a očekávané výsledky. Kromě barvení SOX10 ve sporadických případech leiomyosarkomu, rabdomyosarkomu a pleiomorfního sarkomu byla zastižena i pozitivita ve 18 případech duktálního karcinomu prsu ze 109 (16,5 %). Pozitivita v mamárních tumorech a tumorech slinných žlaz zcela jistě není náhodná a je zde typická pro bazální/myoepiteliální diferenciaci (2), případně původ karcinomu ve vsunutých vývodech (3). Barvení SOX10 je popsáno i v malé části spinocelulárních karcinomů hlavy a krku a v plicních malobuněčných karcinomech (4).

Pokud se transkripční faktory používají jako markery v histogeneticky orientovaných nádorových klasifikacích, musíme s takovou situací počítat. Kromě náhodných spuštění přepisu genu v rámci chaosu nádorového genomu je běžné i to, že stejný transkripční faktor je využíván více typy buněk s odlišnou histogenezou. Co z toho plyne pro praxi? Ne každá uzlinová metastáza pozitivní na SOX10 musí být melanom. V diagnostice nádorů měkkých tkání je SOX10 poměrně spolehlivým ukazatelem schwanniánské a melanocytární diferenciace (4). Pokud bychom náhodou potřebovali další marker „bazální“ diferenciace mamárního karcinomu, máme ho k dispozici. Pro použití SOX10 tedy platí to co jinde: absolutně nutná je morfologická a klinická korelace. A trocha zdravého skepticismu při interpretaci výsledků zřejmě nikdy neškodí.

Zdroje:

1. Tacha D et al. A newly developed mouse monoclonal SOX10 antibody is a highly sensitive and specific marker for malignant melanoma, including spindle cell and desmoplastic melanomas. Arch Pathol Lab Med 2015; 139(4): 530-536.

2. Cimino-Mathews A et al. Neural crest transcription factor SOX10 is preferentially expressed in triple-negative and metaplastic breast carcinomas. Hum Pathol 2013; 44(6): 959-965.

3. Ohtomo R et al. SOX10 is a novel marker of acinus and intercalated duct differentiation in salivary gland tumors: a clue to the histogenesis for tumor diagnosis. Mod Pathol 2013; 26(8): 1041-1050.

4. Miettinen M et al. Sox10 - a marker for not only schwannian and melanocytic neoplasms but also myoepithelial cell tumors of soft tissue: a systematic analysis of 5134 tumors. Am J Surg Pathol 2015; 39(6): 826-835.

- R. Nenutil -

Kardiovaskulární patologie

… vyšla pravidla pro klasifikaci zánětlivých onemocnění aorty

Skupina třiceti expertů z Ameriky a Evropy se dohodla na metodice vyšetřování chirurgických resekátů aorty a na histologické klasifikaci jejích onemocnění. V prvé části konsensu jsou pojednány záněty aorty. Zde lze podat jen základní data podrobného sdělení. Metodicky, po makroskopickém popisu (rozměry resekátu, tloušťka stěny aorty, intimální změny – ateroskleróza, vrásnění), se doporučuje odebrat pro histologii alespoň 6 vzorků délky 1 – 1,5 cm, orientovaných v rovině kolmé k dlouhé ose aorty. Při podezření na aortitidu se odebere více vzorků, zhruba jeden na každý centimetr resekátu. Dvěma základními histologickými barveními jsou HE a elastika. Tyto lze doplnit některou metodou na hlen (trichrom, alciánová modř – PAS), případně na mikrobiologická agens (Gram, stříbření).Dále je podán přehled zánětlivých onemocnění aorty:

Ateroskleróza – zatímco dříve byla klasifikována jako degenerativní onemocnění, dnes je, vcelku překvapivě, uvedena na prvém místě mezi záněty. Nejde však o primární zánět, ale o zánětlivou reakci na ukládání lipidů v intimě (makrofágy/histiocyty/ „pěnité“ buňky a lymfocyty, většinou T). Zdůrazňuje se, že onemocnění aterosklerózou začíná již v dětství.

Zánětlivé aneuryzma aorty – při operaci je nápadné ztluštění stěny břišní aorty, rozsáhlé srůsty s okolím a těžká ateroskleróza. Histologicky je maximum změn v adventicii, která je vazivově ztluštělá, s výrazným zánětem, často s lymfatickými folikly.

Neinfekční aortitidy/periaortitidy – lymfoplazmocelulární infiltrát, postihující jednu nebo více vrstev stěny aorty a nelze jej vysvětlit aterosklerózou nebo infekcí; je-li postižena jen adventicie, hovoří se o periaortitidě. Do této skupiny patří řada jednotek: Obrovskobuněčná arteritida je postižení aorty v rámci Hortonovy choroby (arteritis temporalis). Typicky postihuje osoby starší 50 let, častěji ženy, a bývá při ní polymyalgia rheumatica. Jde-li o postižení jen aorty, bez klinických známek temporální arteritidy, hovoří se o obrovskobuněčné aortitidě. Takayasuova aortitida – u osob pod 50 let věku, postihuje hlavně oblouk aorty a zde odstupující velké tepny, u nichž dochází k zúžení ústí hyperplastickou intimou. Je častější v Japonsku a jihovýchodní Asii, více u žen.

Vzácně může aortitida provázet systémové choroby, hlavně revmatoidní artritidu, SLA, granulomatózu s polyangiitidou (dříve Wegenerova granulomatóza), eozinofilní granulomatózu s polyangiitidou (dříve syndrom Churgův-Straussové), sarkoidózu či ankylozující spondylitidu (Bechtěrev). V poslední době byla popsána aortitida v rámci skupiny onemocnění vázaných na IgG4. Případy, kdy zánětlivé poškození není součástí nějaké systémové choroby, se nazývají izolovaná nebo idiopatická aortitida.

Infekční aortitidy – jsou častější v rozvojových zemích. Hnisavá aortitida (dříve embolicko-mykotická) vzniká vniknutím infekce, většinou z infekční endokarditidy, do stěny aorty, buď cestou vasa vasorum nebo z lumina zvředovatělým sklerotickým plátem. Je častější v oblastech předchozí dilatace stěny, např. v aneuryzmatu, nebo v místech iatrogenního poškození intimy (operace; punkce). Nejčastější etiologií jsou stafylokoky a salmonely. Syfilitická aortitida ve 3. stádiu nemoci je dnes ve vyspělých zemích zcela výjimečná; typickou lokalizací je hrudní aorta. Stejně tak je výjimečná tuberkulózní aortitida, přechodem infekce na stěnu aorty z okolí.

Závěrem autoři konstatují, že v dané problematice stále zůstávají nejasné a kontroverzní otázky.

Zdroj: Stone JR et al. Consensus statement on surgical pathology of the aorta from the Society for Cardiovascular Pathology and the Association for European Cardiovascular Pathology: I. Inflammatory diseases. Cardiovasc Pathol 2015; 24: 267-278.

- I. Šteiner -

PATOLOGIE GIT

... celiakie může být histologicky imitována i akutním gastrointestinálním onemocněním

Je sice pravda, že o tom, co lze v mikroskopu omylem považovat za celiakii, už byla řeč v minulém čísle. Pro většinu patologů, kteří nepracují v nemocnicích provádějících transplantace, je ale přece jen důležitější fakt, že s histologickým obrazem celiakie se lze setkat i za zcela banálních okolností.

Autoři citovaného článku představují soubor 18 pacientů s obrazem enteropatie napodobující celiakii, ale s akutním, respektive časově omezeným průběhem (self-limited coeliac-like enteropathy, SCLE). Vstupní kritéria, která musela být splněna, zahrnují:

1. Náhlý začátek manifestace onemocnění
2. Vyloučení parazitární infestace
3. Vyloučení vlivu medikace
4. Vyloučení imunosuprese
5. Negativní „serologie celiakie“ (konkrétně normální hladiny tkáňové transglutaminázy)
6. Absence terapeutické odpovědi na bezlepkovou dietu
7. Úplné odeznění symptomů.

Symptomy představoval v 15 případech průjem, v 11 zvracení. Ve 12 případech se, vzhledem k doprovodným myalgiím, horečce a epidemiologické anamnéze, předpokládala infekční (nejspíše virová) etiologie, u ostatních pacientů byla příčina nejasná. Nález v biopsiích sliznice tenkého střeva odpovídal změnám vídaným při gluten-senzitivní enteropatii (GSE), byla tedy přítomna lymfoplazmocytární celulizace proprie, zvýšený počet intraepiteliálních lymfocytů a atrofie klků v rozsahu od mírné po úplnou. Na rozdíl od celiakie však došlo k odeznění symptomů spontánně nebo po aplikaci antibiotik, a to většinou do 1 měsíce od nástupu onemocnění, pouze v jednom případě až po 6 měsících.

Z výše uvedeného vyplývá, že ve vyloučení celiakie hrají hlavní roli informace spíše klinické (průběh onemocnění, sérologie, reakce na bezlepkovou dietu), některé z nich však samozřejmě nemohou být v době biopsie známé (zejména údaj o samovolném odeznění symptomů), v jiných případech zase může mít nedostatek informací určitou souvislost s rozhodnutím gastroenterologa provést endoskopii u pacienta s akutním nezanedbatelným únikem tekutin jedním či oběma ústími trávicí trubice. Z toho důvodu není bez zajímavosti, že autoři zaznamenali i určité odchylky od běžného histologického obrazu celiakie. Znaky favorizující možnost SCLE, zejména při absenci klinických informací potvrzujících diagnózu GSE, jsou:

• uniformní distribuce intraepiteliálních lymfocytů bez jejich koncentrace při vrcholku klků, někdy dokonce s paradoxně převažující intraepiteliální lymfocytózou v kompartmentu krypt
• častější účast neutrofilů v zánětlivém infiltrátu, zejména s kryptitidou, někdy i s kryptovými abscesy

Ani jeden z těchto znaků však samozřejmě není zcela specifický, proto nezbývá než diagnózu celiakie co nejvíce relativizovat nebo podmiňovat, nemáme-li k dispozici informace o průběhu onemocnění, výsledcích serologického vyšetření a případně i odpovědi na bezlepkovou dietu.

Zdroj: Brown et al. Self-limited coeliac-like enteropathy: a series of 18 cases highlighting another coeliac disease mimic. Histopathology 2016; 68(2): 254-261.

- O. Daum -

GYNEKOPATOLOGIE

… vyšetření 10 bloků z makroskopicky nepostiženého omenta u gynekologických malignit zvyšuje senzitivitu záchytu metastáz na 95 %

Detekce mikroskopických metastáz omenta je významnou součástí patologického stagingu nádorů ovaria a děložního těla. Otázka, kolik řezů z makroskopicky nepostiženého omenta by mělo být vyšetřeno, je stále nezodpovězená. Některé studie udávají standardizovaný protokol s vyšetřením 5 bloků (tento počet je v rutinní praxi asi nejčastěji používán), jiné práce udávají i větší počet v rozmezí 5 - 10 bloků, ale doposud chybí práce, která by počet vyšetřených bloků podpořila validními daty. Autoři z Washington University School of Medicine, St. Loius, Missouri, se pokusili zhodnotit význam počtu bloků na podkladě analýzy série vybraných případů vyšetřených na jejich pracovišti v posledních 15 letech. Studie zahrnovala celkem 44 pacientek (21 s ovariálním karcinomem, 7 s borderline nádorem, 16 s karcinomem endometria). Počet vyšetřených bloků byl v rozmezí 3 - 15 (medián 5). Případy zahnuté do studie byly pouze ty, u kterých bylo omentum makroskopicky nepostižené a histologicky se prokázaly metastázy. Procento pozitivních bloků se pohybovalo od 7 % (1/15) do 100 % (5/5).

Na podkladě rozsahu a lokality postižení se autoři pokusili matematicky modelovat, jaký by byl s ohledem na senzitivitu dopad většího a menšího počtu vyšetřených bloků. Toto modelování na podkladě reálných případů bylo doprovázeno in silico analýzou 480 simulovaných vzorků z omentektomie (každý vyšetřený z virtuálních 20 bloků). Na podkladě těchto analýz autoři vypočítali pravděpodobnost záchytu metastatického postižení pro definované počty bloků. Výsledky ukázaly, že pro 5 bloků je senzitivita 82 %, pro 10 bloků 95 % a pro 14 bloků 99 %.

Na podkladě získaných dat autoři uzavírají, že obecná praxe vyšetření 5 bloků z makroskopicky nesuspektního omenta nemusí být dostačující, a vyšetření 10 bloků vede k poměrně výraznému zvýšení senzitivity (82 % vs. 95 %). Vzhledem ke zvýšeným časovým i materiálovým nákladům je nicméně otázkou, jestli se toto navýšení prosadí v rutinní praxi. Jak autoři zmiňují, pro podporu jejich závěrů by byly zapotřebí další studie. Velikost vyšetřovaných bloků ve studii zmiňována není, což je jistě škoda, protože jak všichni víme, není blok jako blok.

Zdroj: Skala SL et al. Optimal sampling of grossly normal omentum in staging of gynecologic malignancies. Int J Gynecol Pathol 2015; 34: 281-287.

- P. Dundr -

UROPATOLOGIE

... vyšetření mutací promoteru TERT začíná být rutinně využíváno při screeningu urogenitálních malignit

Zdá se, že v patologii urogenitálního traktu začne hrát molekulární genetika podobně důležitou roli, jako například v hematopatologii. Jednou z nových metodik, která je zaváděna do rutinní praxe je vyšetření mutací promotoru genu pro telomerázu (TERT). Mutace byly prokázány ve vysokém procentu maligních melanomů, karcinomů štítné žlázy nebo CNS.

V urogenitální patologii byla zjištěna souvislost mezi přítomností mutace promotoru genu TERT a vznikem uroteliálního karcinomu. Této skutečnosti je zcela nově využíváno při rutinním vyšetřování moči pro hematurii s podezřením na možnou nádorovou uroteliální etiologii. Mutace promotoru genu TERT lze analyzovat z cytologického materiálu poměrně úspěšně. Tyto mutace jsou přítomné již u iniciálních nádorových lézí (1).

Ve vzácných případech je někdy obtížné rozlišit adenokarcinom prostaty a uroteliální karcinom. Jde o koincidenci relativně běžnou u starších pacientů. Poměrně často řeším tento problém v konzultačních vyšetřeních. Samozřejmě pokud člověk myslí na skutečnost, že prostatický adenokarcinom dokáže růst pod obrazem léze velmi podobné nádoru uroteliálnímu (včetně exofytické propagace), lze jednoduchým imunohistochemickým vyšetřením tyto dvě jednotky odlišit a žádná genetická analýza není nutná.

Autoři z Erlangenu publikovali letos studii, kde vyšetřovali 167 prostatických adenokarcinomů na přítomnost mutací v promotoru TERT genu. U žádného z analyzovaných tumorů neprokázali mutaci (2). Z toho vyplývá, že již v rutinním a zcela neinvazivním vyšetření moči bude možné vyloučit prostatické origo potenciálně přítomného tumoru v močovém měchýři.

Tato práce dobře koresponduje se studií Vaila et al., kteří ukázali, že až 72 % uroteliálních tumorů s glandulární diferenciací vykazuje přítomnost mutace promotoru genu TERT. Naopak žádný primární adenokarcinom močového měchýře (neuroteliální), benigní glandulární proliferace ani metastatické nádory mutaci v této studii nemají (3).

Zdroje:

1. Kinde I et al. TERT promoter mutations occur early in urothelial neoplasia and are biomarkers of early disease and disease recurrence in urine. Cancer Res 2013; 73: 7162-7167.

2. Stoehr R et al. Frequency of TERT promoter mutations in prostate cancer. Pathobiology 2015; 82: 53-57.

3. Vail E et al. Telomerase reverse transcriptase promoter mutations in glandular lesions of the urinary bladder. Annals Diagn Pathol 2015; 19: 301-305.

- O. Hes -

NEUROPATOLOGIE

... široké spektrum IDH mutácií, vrátane IDH2, je možné vyšetrovať imunohistochemicky

Vyšetrenie mutácie génu pre enzým izocitrát dehydrogenázu (IDH) sa stáva rutinnou súčasťou histopatologickej diagnostiky gliómov. Ide o významný prognostický faktor, pacienti s glioblastómom s mutovanou IDH majú lepšie prežívanie ako pacienti s anaplastickým astrocytómom s nemutovanou IDH (je to teda silnejší prognostický faktor ako klasické histologické gradingové kritériá). Predpokladá sa, že IDH status bude priamo zahrnutý do najbližšej WHO klasifikácie mozgových nádorov. Už dlhšie existuje komerčne dostupná protilátka pre detekciu najčastejšej IDH mutácie, monoklonálna protilátka voči IDH1-R132H, s výbornou koreláciou oproti geneticky vyšetrenému IDH statusu. I keď deteguje väčšiu časť IDH mutácii, nezachytáva niektoré zriedkavejšie, vrátane IDH2 mutácií. Preto bol navrhnutý algoritmus vyšetrenia, pri ktorom sa v prvom kroku používa imunohistochémia s IDH1-R132H protilátkou a v druhom kroku sa negatívne alebo nejednoznačné prípady vyšetrujú sekvenáciou DNA. Autori práce skúmali použitie novej multišpecifickej IDH protilátky rozpoznávajúcej IDH1-R132S, IDH1-R132G, IDH2-R172S, IDH2-R172G, IDH2-R172M a IDH1-R132H na súbore 54 anaplastických gliómov. IHC vyšetrenie bolo konfirmované sekvenčnou analýzou so 100% špecificitou aj senzitivitou. Zároveň potvrdili signifikantný prognostický význam IDH mutácie znázornenej imunohistochemicky v anaplastických gliómoch.

Na našom pracovisku vyšetrujeme všetky infitrujúce gliómy imunohistochemicky s IDH1-R132H protilátkou a následne nechávame vyšetrovať IDH status pomocou PCR s excelentnou koreláciou oboch metodík. Imunohistochémia poskytuje oproti genetickým metodikám niekoľko výhod, ako je napr. cena, priama vizualizácia nádorových buniek, menšie nároky na kontrolu kvality metodiky... Problém nemožnosti imunohistochemickej diagnostiky menej častých IDH mutácií bol v súčasnosti prekonaný novo vyvinutou IDH multišpecifickou protilátkou, ktorá bude pravdepodobne dostatočná pre rutinnú diagnostiku IDH statusu, bez nutnosti ďalších genetických analýz.

Zdroj: Takano S et al. Diagnostic advantage of double immunohistochemistry using two mutation-specific anti-IDH antibodies (HMab-1 and MsMab-1) in gliomas. Brain Tumor Pathol 2015; 32(3): 169-175.

- B. Rychlý -

DERMATOPATOLOGIE

... pozitívna expresia ALK, môže pomôcť v diagnostike epiteloidného fibrózneho histiocytómu

Epiteloidný fibrózny histiocytóm (EFH) je považovaný za samostatný variant benígneho fibrózneho histiocytómu (BFH). Klinicky ide o nodulárnu alebo polypoidnú léziu, ktorá sa vyskytuje prevažne na končatinách u dospelých pacientov. Mikroskopicky ho charakterizuje relatívne monotónna intradermálna proliferácia epiteloidných buniek, s eozinofilnou cytoplazmou, vezikulárnymi jadrami, malými jadierkami, sporadickými mitózami a často s epidermálnym “golierikom” na periférii. Infiltrácia pomedzi kolagénne vlákna na periférii lézie, ktorá je typická pre konvenčný dermatofibróm nie je väčšinou prítomná. Rovnako zväčša chýbajú histiocyty a lymfocyty. Navyše je v EFH relatívne častá expresia EMA. Diferenciálna diagnóza EFH preto zahŕňa rôzne lézie (vrátane klinicky závažných), napr. intradermálny Spitzovej névus, kožný myoepitelióm alebo epiteloidný sarkóm. V niekoľkých prípadoch EFH bola nedávno popísaná translokácia génu ALK, čo dokazuje plasticitu tohto génu ako univerzálneho onkogénu podieľajúceho sa na vzniku pomerne širokého spektra nádorov. Doyle a spol. zisťovali frekvenciu translokácie ALK, imunonohistochemickú expresiu ALK proteínu a antigénu CD30 na sérii 33 prípadov EFH a užitočnosť týchto markerov v pri odlišovaní EFH od iných podtypov BFH (41 prípadov) ako aj iných histologických „mimickerov“ (10 syncyciálnych kožných myoepiteliómov a 5 atypických fibroxantómov). Difúzna cytoplazmatická expresia ALK bola prítomná v 29 prípadoch EFH (88 %), pričom všetkých 13 ALK-pozitívnych prípadov vyšetrených pomocou FISH malo dokázanú translokáciu génu ALK. ALK-negatívne EFH boli vždy bez prestavby ALK génu. Všetky ostatné nádory boli imunohistochemicky ALK-negatívne. Päť z ôsmych hodnotených prípadov EFH exprimovalo CD30.

Expresia ALK vo väčšine prípadov EFH odlišuje tento tumor od konvenčného BFH (a jeho variánt) a potvrdzuje, že sa jedná o biologicky odlišnú jdenotku. Imunohistochemickú expresiu ALK možno v súčasnosti považovať za najkonzistentnejší imunohistochemický marker tohoto tumoru. Je však potrebné mať na pamäti, že približne 10 % Spitzovej névov tiež má translokáciu a aj imunohistochemickú expresiu ALK. EFH a Spitzovej névus však spoľahlivo odlíši expresia S100 proteínu, pripadne iných melanocytárnych markerov a negatívna expresia EMA.

Zdroj: Doyle LA et al. ALK rearrangement and overexpression in epithelioid fibrous histiocytoma. Mod Pathol 2015; 28(8): 904-912.

- M. Švajdler ml. -