JAKÁ JE VAŠE DIAGNÓZA?

Odpověď : Multilokulární mezoteliální inkluzní cysty (MMIC) aorty

Multilokulární mezoteliální inkluzní cysty (MMIC), afekce také nazývaná benigní multicystický mezoteliom či benigní multicystická mezoteliální proliferace, se nejčastěji vyskytují na pánevním peritoneu mladých žen, často v souvislosti s endometriózou, zánětlivým onemocněním nebo chirurgickým zákrokem v této oblasti. Méně často se s touto afekcí setkáváme v jiných částech břišní dutiny či v retroperitoneu a zcela ojediněle i v dalších lokalizacích zahrnujících pleuru, perikard či nadvarle (3, 5). Postižení adventicie ascendentní aorty, jako je tomu v prezentovaném případě, se v literatuře objevuje jen velmi sporadicky (4, 5). Je třeba si přitom uvědomit, že prakticky celá ascendentní aorta probíhá intraperikardiálně.

Patogeneze MMIC je stále diskutována. Někteří autoři tuto jednotku považují za pravý novotvar, jiní za hyperplastickou reaktivní lézi. Ačkoliv se většina MMIC chová zcela benigně, byly popsány i případy recidiv či malignizace původně benigních lézí (3). Makroskopicky jsou MMIC typicky tvořeny mnohotnými serózními cystami s tenkými průsvitnými stěnami. V případech MMIC popisovaných v oblasti perikardu a ascendentní aorty se shodně jedná o drobné, do několika málo centimetrů veliké, nodulární mikrocysticky uspořádané léze s gelovitým či serózním obsahem. 

Histologicky jsou multicystické mezoteliomy tvořené cystami různé velikosti oddělenými jemným fibrovaskulárním stromatem. Cysty jsou vystlány oploštělými až kubickými mezoteliálními buňkami; tyto se mohou místy vyklenovat do lumen a vytvářet mikropapilární uspořádání nebo mohou tvořit solidní shluky v přilehlém stromatu (4).

Mezoteliální původ výstelky cyst potvrzuje kromě mikroskopického obrazu i její imunoprofil – pozitivita při průkazu cytokeratinu (AE1/AE3) a mezoteliálních markerů calretininu, WT-1, HBME-1 a D2-40. V některých případech MMIC perikardu, včetně námi prezentovaného, byla zaznamenána přítomnost drobných buněčných shluků uvnitř cyst. Tyto shluky připomínají proliferující mezotelie, avšak naprostá většina jejich buněk je negativní při průkazu mezoteliálních markerů a naproti tomu vykazuje silnou expresi histiocytárního markeru CD68. Jedná se o tzv. nodulární histiocytární/mezoteliální  proliferaci či hyperplazii, afekci, která je ve skutečnosti tvořená CD68 pozitivními histiocyty s příměsí mezoteliálních buněk (4, 5). Přítomnost této buněčné složky v MMIC podporuje teorii reaktivního původu léze.

Diferenciální diagnostika prezentované léze zahrnuje lymfangiomy, MICE (mesothelial/monocytic incidental cardiac excrescences) a cystickou složku maligního mezoteliomu.

Lymfangiomy se mohou vyskytovat prakticky v kterékoli části těla propojené s lymfatickým systémem. Nejčastěji se s nimi setkáváme v oblasti hlavy, krku a axily. Jsou tvořeny nakupenými lymfatickými cévami, které mohou být cysticky dilatované, ve stěnách bývají lymfocytární shluky a snopečky hladké svaloviny (5, 7). Při imunohistochemickém vyšetření by výstelka takovýchto lymfatických cév byla pozitivní při průkazu markeru D2-40, avšak průkaz CK a mezoteliálních markerů by byl negativní.

D2-40 je myší monoklonální protilátka proti lidskému podoplaninu, transmembránovému mukoproteinu, původně popsanému v lymfatických endoteliálních buňkách.  Podoplanin je, jak se později ukázalo, kromě lymfatických endotelií exprimován i dalšími  buňkami, mimo jiné buňkami mezoteliálními, myoepiteliemi v prsní a ve slinných žlázách, myofibroblasty prostaty, ependymálními buňkami centrálního nervového systému či alveolárními buňkami I. typu. Imunoreaktivita markeru D2-40 je v současné době využívána v diagnostice množství různých novotvarů rozmanitého původu (6).

MICE je vzácná jednotka, které bylo doposud zdokumentováno asi jen čtyři desítky případů. Jedná se obvykle o malé nenádorové léze, které jsou náhodně objeveny během kardiochirurgické operace, a to nejčastěji v některém ze srdečních oddílů, na srdeční chlopni či v perikardu. Tvořené jsou mezotelovými buňkami, často papilárně uspořádanými, shluky histiocytů a fibrinem. Dále jsou v nich často zánětlivé elementy a tukové vakuoly, avšak nebývají zde krevní cévy (1). V současné době existují dvě teorie patogeneze MICE. Jednou je teorie reaktivní, která zdůrazňuje roli dráždění, zánětu či novotvaru, které vedou k lokální mezoteliální hyperplazii. Druhá teorie předpokládá arteficiální původ  MICE – nakupení tkání pocházejících z lokality ošetřované během chirurgického zákroku či katetrizace (2). V našem případě v anamnéze nacházíme údaj o proběhlém zánětu osrdečníku a katetrizačním vyšetření, avšak léze jakoby přímo vyrůstá z adventicie ascendentní aorty, je zde přítomno cévní zásobení, které zasahuje i do sept mezi cystami, a nejsou zde přítomny tukové vakuoly ani depozita fibrinu.

Proti diagnóze cystické složky maligního mezoteliomu svědčí makroskopický i histologický nález. V afekci je patrná pouze lehká mezoteliální proliferace s minimálními reaktivními změnami mezotelií, bez přítomnosti buněčných atypií.

V daném případě se tedy jedná o náhodně nalezené multilokulární mezoteliální inkluzní cysty adventicie ascendentní aorty – lézi benigního charakteru, zřejmě bez klinického významu. Nicméně, jak už bylo uvedeno výše, vzácně se objevují případy recidiv a malignizace původně benigních MMIC.

V otázce patogeneze se přikláníme spíše k reaktivnímu původu této afekce. V tomto názoru nás podporuje i fakt, že se v poslední době na našem pracovišti vyskytly v obdobné lokalizaci další dva histologicky velmi podobné případy.

Adéla  Matějková,  Ivo  Šteiner

Fingerlandův ústav patologie

LF UK a FN Hradec Králové

e-mail: adela.matejkova@gmail.com