Perinatálne cievne mozgové príhody

Souhrn

Perinatálne cievne mozgové príhody (CMP) predstavujú skupinu cerebrovaskulárnych ochorení, ktoré spôsobujú ložiskové poškodenie vyvíjajúceho sa mozgu. Vznikajú v období medzi 20. gestačným týždňom a 28. postnatálnym dňom. Manifestujú sa buď akútne v priebehu prvých dní po narodení, typicky vo forme kŕčov, alebo sa prejavia neskôr, počas prvého roka, najčastejšie poruchou psychomotorického vývoja a hemiparetickou formou detskej mozgovej obrny. Poškodenie mozgu vzniká následkom obmedzenia toku krvi v arteriálnej alebo venóznej časti mozgovej cirkulácie, ktoré vedie k vzniku ložiskovej ischémie a / alebo hemorágie. Incidencia je relatívne vysoká, hoci príčiny ich vzniku nie sú úplne objasnené. V diagnostike je dôležité na CMP myslieť a včas indikovať zobrazovacie vyšetrenie. Včasná liečba môže minimalizovať následky CMP, v manažmente pacienta je vhodné okrem neuroprotekcie zvážiť aj endovaskulárnu liečbu. Dieťa s perinatálnou CMP vyžaduje dlhodobé sledovanie a intenzívnu rehabilitáciu. Okrem motorického postihnutia je častým následkom epilepsia a poruchy kognitívnych funkcií.

Klíčová slova:

trombóza – novorodenec – Ischemia – cievna mozgová príhoda – kŕče

ÚVOD

Perinatálne cievne mozgové príhody (CMP) predstavujú heterogénnu skupinu cerebrovaskulárnych ochorení, ktoré zapríčiňujú ložiskové poškodenie vyvíjajúceho sa mozgu. Vznikajú v čase medzi 20. týždňom gravidity a 28. dňom po narodení a mechanizmus ich vzniku nie je úplne objasnený. Typicky postihujú donosených a hranične zrelých novorodencov [6]. Sú pomerne časté a ich celková prevalencia je približne 1/1600 – 1/3000 živonarodených detí [4, 5]. Perinatálne obdobie je z hľadiska výskytu CMP u detí najviac rizikové. Podľa literárnych údajov predstavujú perinatálne CMP približne 25 % prípadov CMP u pediatrických pacientov [9]. V celosvetovom meradle postihujú ročne pravdepodobne viac ako 5 miliónov novorodencov. Môžu sa manifestovať v priebehu prvých dní po narodení, alebo sa prejavia neskôr počas prvého roka. Lézie bývajú zvyčajne jednostranné a ich najčastejším klinickým prejavom u novorodenca sú kŕče [6]. Včasné rozpoznanie CMP je kľúčové pre správny manažment pacienta aj odhad prognózy. V diagnostike je nenahraditeľné zobrazovacie vyšetrenie. Okrem stanovenia diagnózy CMP umožní identifikovať možnú etiológiu, poskytnúť informáciu o približnom čase vzniku poškodenia, sledovať ďalší vývoj zmien a tiež môže byť nápomocné pri rozhodovaní o spôsobe liečby [9]. Trvalým následkom CMP býva hemiparetická forma detskej mozgovej obrny, epilepsia, kognitívne a komunikačné poruchy, ťažkosti s učením, poruchy správania a oneskorený vývoj reči. Tieto následky majú aj negatívny dopad na rodinu, ovplyvňujú jej fungovanie, môžu byť príčinou depresie rodičov a predstavujú aj značnú ekonomickú záťaž pre spoločnosť [4, 5, 16].

KLASIFIKÁCIA

Perinatálne CMP sa môžu rozdeliť podľa času klinickej manifestácie, druhu postihnutej cievy a typu poškodenia. Približne polovica prípadov perinatálnych CMP sa prejaví typicky vo forme kŕčov počas prvých dní po narodení, preto sa označujú ako akútne symptomatické perinatálne CMP. Podľa času stanovenia diagnózy sa môžu ďalej deliť na fetálne, kedy sa poškodenie mozgu diagnostikuje už prenatálne pomocou zobrazovacích vyšetrení, a neonatálne. V tom prípade sa diagnóza určí v priebehu prvého mesiaca po narodení. Časť prípadov sa môže prejaviť až v priebehu prvého roka, zvyčajne vo forme hemiparetickej formy detskej mozgovej obrny, pri ktorej zobrazovacie vyšetrenie dokumentuje CMP prekonanú v minulosti. Diagnóza sa tak stanoví až retrospektívne, na základe abnormálneho neurologického nálezu. Tieto prípady sa označujú ako predpokladané perinatálne CMP. Definované sú ako CMP diagnostikované u dieťaťa po 28. dni života, u ktorého sa predpokladá (ale nie je dokázané), že poškodenie mozgu nastalo v čase medzi 20. týždňom tehotenstva a 28. dňom po narodení. Oboje, akútne symptomatické aj predpokladané perinatálne CMP, môžu byť arteriálne alebo venózne a ischemické a/alebo hemoragické [4, 13, 16]. Na základe uvedených charakteristík sa perinatálne CMP rozdeľujú do šiestich skupín (schéma 1).

AKÚTNE SYMPTOMATICKÉ PERINATÁLNE CMP

Perinatálne arteriálne ischemické CMP

Sú najčastejším typom akútnych perinatálnych CMP a predstavujú približne 70 – 90 % z publikovaných prípadov [4, 7]. Príčinou je uzáver v arteriálnom riečisku, ktorý je pravdepodobne následkom arteriálnej trombózy alebo embólie [15]. Väčšinou postihujú novorodencov narodených v termíne, ale boli opísané aj prípady u predčasne narodených detí a častejšie sa vyskytujú u chlapcov (57 – 70 %). Ich incidencia je pomerne vysoká, postihujú 1/2300 – 1/5000 živonarodených detí [5, 15]. Manifestujú sa v priebehu prvých 28 dní po narodení. Pri zobrazovacom vyšetrení sú viditeľné ako ložiskový ischemický infarkt zodpovedajúci povodiu jednej alebo viacerých artérií. Zvyčajne, až v 80 % prípadov, býva postihnutá arteria cerebri media vľavo [4, 7].

Patofyziológia a rizikové faktory

Patofyziológia a presný mechanizmus vzniku arteriálnej ischémie nie sú vo väčšine prípadov perinatálnych arteriálnych CMP úplne objasnené, ale vo všeobecnosti sa predpokladá, že uzáver cievy je následkom embólie, trombózy, traumy alebo primárneho poškodenia steny artérie (artériopatie – napr. stenóza, vaskulitída, disekcia).

Za najčastejšiu príčinu sa považujú tromboembolické komplikácie, pričom zdrojom trombov je pravdepodobne placenta. Patologické zmeny na cievach v placente a tvorba trombov, ktoré sa uvoľňujú pri pôrode, podmieňujú ich embolizáciu do krvného obehu dieťaťa. Usporiadanie fetálnej cirkulácie umožňuje ich postup cez ductus venosus, ktorým obchádzajú pečeň a foramen ovale priamo do ľavého srdca a následne cez aortu do mozgových ciev. Prednostne embolizujú do ľavej mozgovej hemisféry, čomu zodpovedá aj lokalizácia ischemických infarktov u pacientov [4, 8, 13, 15, 18]. Samotná gravidita sa považuje za prokoagulačný stav so zníženou koncentráciou antikoagulačne pôsobiacich proteínov C a S a so zvýšeným množstvom iných prokoagulačných faktorov. Zápalové ochorenie u matky, infekcia, diabetes mellitus a trombofilný stav, ale aj poškodenie endotelu pri preeklampsii sú považované za činitele, ktoré môžu ďalej prispievať k vzniku trombov v cievach placenty [15]. Súvislosť perinatálnych CMP s patologickými zmenami placenty (OR 5,1), ako aj s chorioamnionitídou (OR 2,6) bola preukázaná nedávnou štúdiou [1, 6]. Presnejšiemu objasneniu účasti porúch placenty na vzniku ischemických CMP bráni nemožnosť histologického vyšetrenia placenty v čase manifestácie CMP u novorodenca, pretože vtedy už tkanivo placenty nie je dostupné [4, 8, 13].

Asociácia medzi traumou a perinatálnou ischemickou CMP sa nepreukázala. Vzhľadom na to, že postihnuté mozgové artérie sú lokalizované hlboko v mozgovom tkanive je nepravdepodobné, že by vonkajšia povrchová trauma mohla spôsobiť poškodenie artérie.

Príčinou vzniku ischemických CMP môžu byť aj ochorenia novorodenca, ako sú komplexné vrodené vývojové chyby srdca s pravo-ľavým skratom alebo bakteriálna meningitída, či včasná sepsa. Je známe, že CMP komplikujú 43 % prípadov meningitídy u detí a 33 % u novorodencov [4]. Infekcia spôsobí uvoľnenie prozápalových cytokínov, ktoré môžu priamo spôsobiť poškodenie endotelu a hyperkoagulačný stav [13]. Riziko vzniku ischemickej CMP u novorodenca zvyšuje aj prítomnosť geneticky podmieneného trombofilného stavu, ako sú napríklad Leidenská mutácia faktora V, homozygótna forma mutácie metylén-tetrahydrofolát-reduktázy (MTHFR), mutácia faktora II, zvýšenie faktora VIII a deficit proteínu C. U postihnutých novorodencov alebo ich matiek boli často nájdené antifosfolipidové protilátky. Predpokladá sa, že protilátky proti kardiolipínu môžu indukovať tvorbu trombov v placente a potenciovať ich embolizáciu do mozgu plodu, alebo tieto protilátky triedy IgG môžu prechádzať placentou a spôsobiť priamo trombózu mozgových ciev u dieťaťa. Prevalencia recidívy ischemickej CMP u novorodenca sa uvádza 2,8 % a je zaujímavé, že dokázaný trombofilný stav u dieťaťa riziko recidívy nezvyšuje [10].

Na základe súčasných poznatkov sa dá predpokladať, že etiopatogenéza vzniku perinatálnych arteriálnych ischemických CMP je multifaktoriálna a pravdepodobnosť ich vzniku zvyšuje kombinácia viacerých rizikových faktorov – materských, placentárnych, neonatálnych a iných. Väčšina rizikových faktorov bola identifikovaná len na základe epidemiologických observačných štúdií. Ich priama súvislosť s CMP u novorodenca nie je úplne objasnená, a preto nemusia byť jednoznačnou príčinou. Okrem toho, u časti postihnutých pacientov nebol pozorovaný žiadny rizikový faktor [6, 7, 15]. Rizikové faktory sú uvedené v tabuľke 1 [15, 18]. Za významné rizikové faktory sa považuje primiparita (OR 2 – 4,8), pôrod urgentným cisárskym rezom (OR 3,8 – 18), potreba resuscitácie novorodenca (OR 4,5 – 18,5), abnormality frekvencie srdca plodu (OR 4,5 – 8,2), prítomnosť mekónia v plodovej vode (OR 4,5 – 4,9), prolongovaná druhá doba pôrodná (OR 1,5 – 8,9) a Apgarovej skóre < 7 v 5. minúte (OR 4,0 – 35,7). Z ďalších rizikových faktorov sa uvádzajú intrauterinná rastová reštrikcia (OR 2,4 – 3,9) a mužské pohlavie (OR 1,0 – 2,2). Spoločným činiteľom všetkých uvedených rizikových faktorov môžu byť patologické zmeny v placente podmieňujúce tvorbu trombov [4, 13, 18].

Klinický obraz

Najčastejším klinickým prejavom sú kŕče, zvyčajne ide o fokálne kŕče, generalizované sú zriedkavé. Vyskytujú sa u 70 – 90 % postihnutých detí a objavia sa vo veku 12 – 72 (najčastejšie 19 – 48) hodín. V typickom prípade sa vyskytujú opakovane, trvajú krátko a pozorujú sa len na jednej strane, kontralaterálnej k postihnutej hemisfére [4,13]. Dokonca môže byť postihnutá len jedna končatina, a preto môže byť problematické odlíšiť fokálne kŕče od normálnych pohybov dieťaťa [7]. Novorodenec je pri tom v celkovo dobrom klinickom stave. Uvedené charakteristiky sú dôležité pre diferenciálnu diagnostiku a odlíšenie kŕčov pri hypoxicko-ischemickej encefalopatii (HIE). Vtedy sú kŕče väčšinou generalizované a začínajú skôr. Približne v polovici prípadov ischemických arteriálnych CMP môžu byť kŕče jedinou klinickou manifestáciou [8]. Vzhľadom na charakter kŕčov a ich problematické vyhodnotenie sa môžu prehliadnuť, a preto CMP nemusí byť v tomto období diagnostikovaná. Z iných neurologických prejavov sa u dieťaťa môže vyskytnúť neočakávané apnoe, porucha vedomia, poruchy svalového tonusu, ložiskové neurologické prejavy a asymetrické pohyby končatín. Prejavy encefalopatie sú v prípade CMP menej vyznačené ako pri HIE. Prejavom encefalopatie býva zvýšená dráždivosť, letargia a prípadne ťažkosti s kŕmením. Ischemická CMP u predčasne narodených detí môže byť asymptomatická [4, 6, 7, 13, 15].

Diagnostika

Pre stanovenie diagnózy je nevyhnutné zobrazovacie vyšetrenie, ktoré preukáže prítomnosť ischemického ložiska v mozgu. Ultrazvukové vyšetrenie môže zobraziť hyperechogénne ložisko trojuholníkového tvaru s bázou na povrchu mozgu v oblasti postihnutej artérie. Jeho nevýhodou je nízka senzitivita, zvlášť pri malých ložiskách (menších ako 5 – 8 mm), ktoré nie sú lokalizované v povodí arteria cerebri media. Okrem toho ultrazvukové vyšetrenie neumožní určiť presnú lokalizáciu ani rozsah ložiska infarktu. CT vyšetrenie je rýchle a nevyžaduje sedáciu dieťaťa, je však spojené s veľkou radiačnou záťažou. Metódou voľby na stanovenie diagnózy je vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Vyšetrenie parenchýmu má byť doplnené MR angiografiou na zobrazenie mozgových a krčných ciev. Najprínosnejšia sekvencia v akútnom štádiu je DWI (diffusion weight imaging). Ložisko infarktu sa v akútnej fáze zobrazuje ako oblasť s vysokou intenzitou signálu, čo je podmienené znížením rýchlosti difúzie molekúl vody, ktoré nastane krátko po ischemickom inzulte [9, 15] (obr. 1). O niekoľko dní sa obraz zmení, približne po 7 dňoch je prínosnejšie zobrazenie v T2 vážení, pri ktorom je prítomná vysoká intenzita signálu a strata diferenciácie sivej a bielej hmoty, v T1 vážení je intenzita signálu nízka. Formovanie cystických štruktúr je zrejmé po 14 dňoch [4, 8, 13]. MR vyšetrenie presnejšie charakterizuje aj rozsah a počet ischemických ložísk. Veľké ložiská klinovitého tvaru v mozgovej kôre sú následkom uzáveru veľkých cerebrálnych artérií. Malé ischemické ložiská lokalizované v bielej hmote, bazálnych gangliách, talame a mozgovom kmeni sú spôsobené uzáverom menších lentikulostriatálnych artérií. Viacpočetné infarkty v povodí jednej cievy môžu byť prejavom trombózy vo veľkej cerebrálnej artérii s ich následnou embolizáciou. Ak sú prítomné viaceré ložiská v povodí rôznych ciev, vznikli pravdepodobne opakovanou embolizáciou trombov pochádzajúcich z placenty [15].

V diferenciálnej diagnostike je potrebné vylúčiť inú príčinu kŕčov – infekciu, poruchu minerálovej rovnováhy, hypoglykémiu a vrodené metabolické poruchy. Na vylúčenie meningitídy je vhodné zvážiť vyšetrenie likvoru a začať empirickú liečbu antibiotikami. Dôležité je dôsledné monitorovanie kŕčovej aktivity, najlepšie pomocou video-EEG. Súčasťou diagnostického postupu je aj echokardiografia s cieľom diagnostikovať vrodenú vývojovú chybu srdca alebo endokarditídu, ktoré by mohli byť príčinou embolických komplikácií. Vyšetrovanie trombofilných stavov je podľa literatúry kontroverzné [3].

Liečba

Akútna liečba ischemickej CMP je zameraná na neuroprotekciu a pozostáva hlavne z podpornej liečby (optimálna oxygenácia a ventilácia, adekvátna hydratácia, udržanie homeostázy, korekcia hypoglykémie, anémie a polycytémie, monitoring). Dôležitá je liečba kŕčov, odporúča sa podanie levetiracetamu a fenobarbitalu. Vzhľadom na možný vznik status epilepticus je nutné monitorovanie aEEG. Kŕče zvyčajne odznejú v priebehu niekoľkých dní a dlhodobé pokračovanie antiepileptickej liečby nie je indikované. Potrebné je pritom vziať do úvahy aj potenciálnu neurotoxicitu antiepileptík na nezrelý mozog a ponechať liečbu len na nevyhnutný čas. Ak ischemická CMP súvisí s meningitídou, nutnou súčasťou liečby sú antibiotiká. Literárne údaje o použití antikoagulačnej liečby sú vzácne, vzhľadom na nízke riziko recidívy ischemickej príhody sa neodporúča, pokiaľ nie je dokumentovaný pretrvávajúci zdroj trombov (napr. v srdci) alebo trombofilný stav. Podanie kortikoidov je sporné [4, 7, 8, 15]. Aj v novorodeneckom veku je možné zvážiť použitie hyperakútnej liečby – trombolýzy a mechanickej trombektómie, hoci v literatúre nie je dostatok dôkazov o ich účinnosti [7]. Endovaskulárna liečba je u novorodenca možná a vedie k zlepšeniu klinického stavu aj zmenšeniu objemu poškodeného mozgového tkaniva [16, 19, 20]. Technologický pokrok v súčasnosti umožňuje vykonať trombektómiu u dospelých pacientov aj pri uzávere malých ciev [11] a otvára možnosti na realizáciu endovaskulárnych výkonov u novorodencov.

Trombóza mozgových žíl a venóznych splavov

Je charakterizovaná prítomnosťou trombov v jednej alebo viacerých mozgových žilách alebo venóznych splavoch, následkom čoho nastane lokalizované alebo difúzne prerušenie prietoku krvi v mozgovej cirkulácii [14]. Samotná prítomnosť trombu nie je cievnou mozgovou príhodou, ale u viac ako 50 % postihnutých novorodencov sa vyvinie v parenchýme následkom stagnácie krvi venózny infarkt, ktorý je často svojou povahou hemoragický. Odhadovaná incidencia sa uvádza 1/9100 živonarodených detí [5], pričom novorodenci predstavujú 18 – 51 % všetkých prípadov v detskom veku [4, 14]. Trombózy mozgových žíl a venóznych splavov tvoria asi 12% podiel zo všetkých perinatálnych CMP [5].

Patofyziológia a rizikové faktory

Príčiny vzniku trombózy mozgových žíl nie sú dostatočne objasnené. Boli však identifikované viaceré rizikové faktory, ktoré môžu byť maternálne a / alebo fetálne a neonatálne, ale vznik trombózy je pravdepodobne výsledkom kombinácie viacerých predisponujúcich činiteľov. Ako vo všetkých prípadoch vzniku trombov, rizikové faktory súvisia s klasickou Virchowovou triádou procesu trombogenézy, a to hyperkoagulačným stavom, poškodením cievnej steny a stázou krvi [14]. Podobne ako v prípade ischemických arteriálnych príhod sa zvýšené riziko vzniku trombózy mozgových žíl dáva do súvislosti s vrodeným trombofilným stavom, ako sú homocysteinémia, Leidenská mutácia faktora V, mutácia MTHFR génu, deficit proteínov C, S a antitrombínu III a pozitivita antikardiolipínových a antifosfolipidových protilátok. Napriek prítomnosti trombofilného stavu je riziko recidívy cerebrálnej venóznej trombózy u dieťaťa nízke, čo podporuje predpoklad pôsobenia kombinácie viacerých činiteľov pri vzniku tejto komplikácie [14]. Zvýšené riziko predstavujú aj preeklampsia, diabetes mellitus matky, komplikovaný pôrod – forceps, vákuumextrakcia, urgentný cisársky rez a perinatálna asfyxia. Traumatický pôrod môže ovplyvniť prietok vo venóznych splavoch v dôsledku nadmernej deformácie hlavičky dieťaťa a prílišné stlačenie splavu môže spôsobiť poškodenie endotelu s následným vznikom trombu. U novorodenca sa za jednoznačné rizikové faktory vzniku venóznej trombózy považujú aj sepsa, meningitída a dehydratácia [4, 14]. V súčasnosti sa uvažuje aj o vplyve hyperkoagulačného stavu spôsobeného infekciou SARS-CoV-2 u matky počas gravidity na vznik trombózy mozgových ciev u novorodenca [2, 12].

Uzáver mozgových žíl spôsobí obštrukciu odtoku venóznej krvi z mozgu. Následná stáza s venóznou kongesciou má za následok zvýšenie kapilárneho hydrostatického tlaku. Výsledkom je vznik edému, ischemického poškodenia neurónov a krvácania, ktoré môže splývaním petechií progredovať do väčších hematómov. V dôsledku uvedených porúch sa vyvíja intrakraniálna hypertenzia. Spomalené vyprázdňovanie venózneho systému spôsobené prítomnosťou trombu naruší aj vstrebávanie likvoru, ktoré ďalej prispieva k zvýšeniu intrakraniálneho tlaku. V klinickom obraze tak môžu byť prítomné prejavy intrakraniálnej hypertenzie alebo ložiskového poškodenia mozgu, prípadne ich kombinácie.

Klinický obraz

Najčastejším klinickým prejavom sú kŕče v priebehu prvých dní po narodení. Podľa literatúry sa v 50 % prejavia do 48 hodín a 25 % v priebehu prvého týždňa [4, 14]. Manifestovať sa môžu aj iné poruchy neurologických funkcií (prejavy encefalopatie), ako sú poruchy vedomia, porucha centrálnej regulácie dýchania s následným apnoe, ťažkosti s kŕmením, znížený svalový tonus, zvýšená dráždivosť alebo apatia. Ak trombóza mozgových žíl komplikuje priebeh meningitídy, v klinickom obraze sú prítomné aj nešpecifické prejavy infekcie [7, 14]. Trombóza venóznych splavov môže byť aj asymptomatická a môže byť náhodným nálezom pri zobrazovacom vyšetrení realizovanom z iného dôvodu [4]. Nevysvetliteľné krvácanie do talamu alebo komorového systému u donoseného alebo hranične zrelého novorodenca, prípadne neskorý vznik intraventrikulárneho krvácania u predčasne narodeného dieťaťa môžu byť prejavom trombózy mozgových žíl a majú byť indikáciou na vyšetrenie magnetickou rezonanciou [14].

Pre diagnostiku je potrebné dôsledné klinické a neurologické vyšetrenie, z laboratórnych parametrov vyšetrenie krvného obrazu a hemokoagulácie, vylúčenie minerálových odchýlok a infekcie, vyšetrenie likvoru. Na potvrdenie kŕčov je potrebný záznam aEEG alebo štandardné EEG vyšetrenie [14]. Diagnózu trombózy cerebrálnych vén potvrdí zobrazovacie vyšetrenie. MR a MR angiografia dokumentujú defekt v náplni mozgových žíl alebo žilových splavov a charakterizujú pridružené zmeny v parenchýme mozgu – venózny infarkt [4, 14] (obr. 2, 3, 4). Nepriamym ukazovateľom prítomnosti trombózy mozgových žíl a splavov môže byť nález centrálne uloženého ischemického alebo hemoragického ložiska v mozgovom parenchýme. Krvácanie do komorového systému spolu s jednostranným krvácaním do talamu je typickým prejavom trombózy sinus rectus [8]. Sonografické vyšetrenie môže byť prínosné na diagnostiku pridružených komplikácií, napríklad krvácania do talamu. CT vyšetrenie sa vzhľadom na vysokú radiačnú záťaž neodporúča, ale môže byť vhodným diagnostickým nástrojom v situácii, ak je klinický stav dieťaťa príliš nestabilný alebo MR nie je dostupné [9, 14].

Liečba

Pre správnu liečbu je potrebná rýchla diagnostika, pretože adekvátna liečba môže významne obmedziť ďalšie zväčšovanie trombu. V manažmente pacienta je indikovaná antikoagulačná liečba použitím nízkomolekulového heparínu. Vo všeobecnosti sa považuje za bezpečnú a jej cieľom je predísť zväčšovaniu trombu a nepriamo progresii krvácania [4, 7]. Úplná rekanalizácia postihnutej cievy nastane v priebehu 3 mesiacov u 90 % pacientov [4]. Dôležitá je tiež podporná liečba – liečba kŕčov, úprava dehydratácie a anémie, ako aj liečba podmieňujúceho ochorenia. Hoci pre odporučenie endovaskulárnej liečby nie je v literatúre dostatok dôkazov, trombektómia je u novorodenca možná a je potrebné o nej uvažovať hlavne pri postihnutí hlbokých mozgových vén alebo viacerých venóznych mozgových splavov [19, 21].

Hemoragická cievna mozgová príhoda

Je definovaná ako netraumatická ložisková akumulácia krvi v parenchýme mozgu, ktorá je potvrdená zobrazovacím vyšetrením alebo post mortem. Často sa kombinuje s intraventrikulárnym alebo subdurálnym krvácaním. Niektoré hemoragické lézie môžu vzniknúť sekundárne následným zakrvácaním do pôvodného ischemického ložiska, ale vo väčšine prípadov sú primárne intracerebrálne krvácania idiopatické [4]. Hemoragické CMP sa prejavujú kŕčmi, zmeneným stavom vedomia alebo iným neurologickým deficitom v priebehu prvých 28 dní po narodení. Ide o krvácanie postihujúce deti narodené v termíne a nesúvisí s krvácaním do germinálnej matrix alebo s intraventrikulárnym krvácaním, ktoré sa typicky vyskytuje u predčasne narodených novorodencov. Predpokladá sa, že postihuje približne 1 dieťa zo 6300 [7] až 1 dieťa z 9500 živonarodených [4] a predstavuje 16 % perinatálnych CMP [5]. Najčastejšie hemoragická CMP postihuje temporálny lalok. Za rizikové faktory vzniku sa považuje prítomnosť cievnych malformácií (napríklad arteriovenóznych malformácií) a krvácavých stavov, a to vrodených (napr. hemofília), alebo získaných (napr. aloimúnna trombocytopénia). Mechanizmus vzniku väčšiny idiopatických hemoragických CMP nie je objasnený. Za rizikové faktory ich vzniku možno na základe literárnych údajov považovať aj rastovú reštrikciu plodu, bradykardiu plodu, pôrod urgentným cisárskym rezom a nízke hodnoty Apgarovej skóre. Predpokladá sa, že príčinou idiopatickej hemoragickej CMP môže byť slabosť alebo menejcennosť cievnej steny [4, 7]. Príčinou intrakraniálneho krvácania môže byť aj hemoragická choroba novorodenca spôsobená nedostatkom vitamínu K, zvlášť u matiek, ktoré počas gravidity užívali warfarín, fenytoín alebo barbituráty [7].

Klinický obraz

Klinická manifestácia je často akútna, nešpecifická, s fokálnymi aj systémovými príznakmi. Vyskytujú sa kŕče, nevysvetliteľné apnoe, prejavy encefalopatie, ťažkosti s kŕmením, horúčka a zvýšená dráždivosť, zriedkavo môže byť prítomná vyklenutá veľká fontanela [8].

Ultrazvukové vyšetrenie môže zobraziť rozsiahlejšie supratentoriálne parenchýmové lézie, ale nie je dostatočne senzitívne pre detekciu menších ložísk krvácania, ako aj krvácania lokalizovaného v zadnej jame alebo na konvexite mozgu [8]. CT vyšetrenie má dobrú senzitivitu pri akútnom krvácaní, ale vzhľadom na radiačnú záťaž je jeho použitie kontroverzné. Najvhodnejšie na diagnostiku je vyšetrenie magnetickou rezonanciou, ktoré v kombinácii s angiografiou môže prispieť k diagnostike príčiny podmieňujúcej vznik krvácania (obr. 5). Ako už bolo uvedené, napríklad krvácanie v talame alebo vo vnútri mozgových komôr býva následkom trombózy hlbokých žíl alebo venóznych splavov. Okrem zobrazovacieho vyšetrenia je potrebné v diagnostike vyšetriť krvný obraz a hemokoagulačné faktory. Ak nie je možné vylúčiť hemoragickú transformáciu pôvodne ischemického ložiska, potrebné je doplniť diagnostiku zameranú na prítomnosť ischemickej CMP a tiež trombózy venóznych splavov. Boli popísané aj prípady subpiálneho krvácania, ktoré môže súvisieť s venóznou trombózou alebo pôrodnou traumou. V týchto prípadoch sa zobrazuje krv medzi pia mater a mozgovým parenchýmom, často v kombinácii s venóznym infarktom a subarachnoidálnym alebo parenchýmovým krvácaním [9].

Liečba

Liečba pacienta s hemoragickou CMP je hlavne symptomatická a podporná – vrátane dôsledného monitoringu, substitúcie krvných derivátov, podania vitamínu K a liečby kŕčov. Často je potrebná multidisciplinárna spolupráca neonatológa, hematológa, neurológa a neurochirurga. Neurochirurgická intervencia – akútna dekompresívna kraniektómia a/alebo evakuácia hematómu býva potrebná veľmi zriedkavo. Indikáciou môže byť závažná intrakraniálna hypertenzia, rozsiahle infratentoriálne krvácanie, ktoré spôsobuje herniáciu, ďalej kompresia mozgového kmeňa alebo akútny obštrukčný hydrocefalus vyžadujúci externú komorovú drenáž. Indikáciu operačného výkonu je treba starostlivo zvážiť, aby sa pri výkone nepoškodilo aj pôvodne zachované mozgové tkanivo.

Mortalita akútnych hemoragických CMP je ovplyvnená rozsahom iniciálneho krvácania. Dlhodobá prognóza prežívajúcich pacientov je v porovnaní s ischemickými arteriálnymi CMP priaznivejšia. Riziko recidívy je nízke a epilepsia sa vyskytuje v 10 – 15 % prípadov. U pacientov po prekonaní akútnej hemoragickej CMP sa odporúča zopakovať zobrazovacie vyšetrenie o 3 mesiace. Po vstrebaní krvi je možná presnejšia diagnostika podmieňujúceho patologického stavu, napríklad tumoru alebo arteriovenóznej malformácie. Možnosti prevencie hemoragických CMP sú veľmi obmedzené, pretože sa vyskytujú zriedkavo a pravdepodobne postihujú zvlášť vnímavých jedincov [4, 8].

PREDPOKLADANÉ PERINATÁLNE CMP

Predpokladaná perinatálna arteriálna ischemická CMP

V typickom prípade sa diagnostikuje u detí, ktoré majú v útlom veku asymetriu motorických prejavov alebo slabosť končatín na jednej strane, prípadne majú pri zobrazovacom vyšetrení nález chronického arteriálneho infarktu. Predstavujú približne 12 % prípadov perinatálnych CMP a ich incidencia sa uvádza približne 1/7900 živonarodených detí [5]. Vzhľadom na to, že ich prejavy môžu byť len nepatrné sa predpokladá, že uvádzaná prevalencia môže byť podhodnotená [8]. Podobne ako pri arteriálnych ischemických CMP s akútnou manifestáciou je aj v tomto prípade etiopatogenéza multifaktoriálna a nie je úplne objasnená. Najčastejším klinickým prejavom je hemiparéza zrejmá v priebehu prvého roku života, s významnejším postihnutím horných končatín. Zvyčajne je prvým prejavom včasná preferencia ruky a asymetria v uchopovaní, ktoré rodičia spozorujú už v priebehu 4 – 6 mesiacov. Tieto prejavy sú zároveň najčastejším dôvodom na návštevu lekára. Senzorické poruchy nebývajú typické, ale môže sa objaviť porucha hmatového vnímania. Menej často sa poškodenie môže manifestovať v predškolskom alebo školskom veku (3 – 10 rokov) poruchami učenia, zraku, poruchami kognitívnych funkcií alebo inou ložiskovou symptomatológiou, prípadne epilepsiou. Klinické podozrenie potvrdí zobrazovacie vyšetrenie, najvhodnejšia je magnetická rezonancia. Môže dokumentovať mechanizmus vzniku a rozsah lézie, okrem toho poskytuje informácie pre odhad prognózy. Zobrazovacie vyšetrenie preukáže prítomnosť cystickej lézie v oblasti kôrovej a podkôrovej sivej hmoty v povodí arteria cerebri media, prípadne inej postihnutej artérie. Možným vysvetlením, prečo sa ischemická CMP nediagnostikovala u novorodenca v akútnom štádiu, je pravdepodobne chýbanie kŕčov, prípadne ich prítomnosť nebola zaregistrovaná. Vzhľadom na to, že predpokladaná perinatálna ischemická CMP sa manifestuje až po dlhom čase od vzniku poškodenia, liečba sa zameriava predovšetkým na rehabilitáciu [4, 8].

Periventrikulárny venózny infarkt (PVI)

Typicky sa diagnostikuje u donosených novorodencov s hemiparézou a charakteristickým nálezom pri zobrazovacom vyšetrení. Mechanizmus vzniku periventrikulárneho venózneho infarktu je známy u predčasne narodených detí s intraventrikulárnym krvácaním, ktoré spôsobí kompresiu medulárnych vén a fokálny venózny infarkt v periventrikulárnej bielej hmote. Periventrikulárny venózny infarkt u donosených detí je pravdepodobne rovnakou príhodou, ktorá ale vznikla ešte počas intrauterinného vývoja. Podľa nedávnej štúdie sa ich incidencia uvádza 1 : 6000 a tento typ predstavuje približne jednu pätinu perinatálnych CMP [5]. Prvé prejavy asymetrie pohybov zvyčajne zaregistrujú rodičia u dieťaťa vo veku 6 mesiacov, ale vo väčšine prípadov sa postihnutie diagnostikuje až vo veku 18 mesiacov. V klinickom obraze dominuje včasná preferencia ruky a asymetrický pohybový vývoj. V porovnaní s arteriálnym ischemickým postihnutím bývajú pri venóznom infarkte výraznejšie postihnuté dolné končatiny. Ak ide o čisto podkôrovú léziu bez postihnutia mozgovej kôry, kŕče a iné motorické prejavy (epilepsia, kognitívne poruchy), sú zriedkavé. Podobne ako pri iných perinatálnych CMP sa na diagnostiku využíva zobrazenie magnetickou rezonanciou. Preukáže stratu tkaniva v periventrikulárnej oblasti, gliózu a prípadne depozity hemosiderínu, zatiaľ čo mozgová kôra a bazálne gangliá sú zachované [4, 5]. Rozsah PVI môže byť rôzny, od malých lézií, ktoré spôsobujú deformáciu postrannej komory, až po rozsiahle poškodenia siahajúce do podkôrových oblastí.

Rizikové faktory nie sú známe, uvažuje sa o hypertenzii matky, opakovaných potratoch, krvácaní pred pôrodom, ale u žiadneho nebola jednoznačná súvislosť so vznikom poškodenia preukázaná. Najdôležitejšou súčasťou liečby je rehabilitácia a fyzioterapia [4].

Predpokladaná perinatálna hemoragická CMP

Pravdepodobne má podobnú patogenézu ako symptomatická hemoragická CMP. Vyskytuje sa zriedkavo s prevalenciou 1 : 65 000 [5]. Môže byť následkom krvácavého stavu buď geneticky podmieneného (napr. pri hereditárnej hemoragickej teleangiektázii, hemofílii), alebo získaného (napr. pri imúnnej trombocytopénii). Malé ložiská krvácania nemusia mať žiadne klinické prejavy a môžu byť náhodným nálezom pri zobrazovacom vyšetrení v neskoršom období. Symptomatické prípady sa prejavujú kŕčmi, poruchou psychomotorického vývoja alebo asymetrickou hybnosťou, ktorá je zrejmá veľmi skoro. Diagnózu potvrdí vyšetrenie magnetickou rezonanciou a nález depozitov hemosiderínu. V diagnostike je potrebné vylúčiť aj podmieňujúce krvácavé ochorenie. Liečba je symptomatická.

PROGNÓZA PERINATÁLNYCH CMP

Prognóza perinatálnych CMP je nepriaznivá a väčšina prežívajúcich pacientov má trvalé následky, hoci ich mortalita je pomerne nízka, uvádza sa v rozmedzí 1,5 až 2,5 % [15]. Perinatálne CMP sú príčinou väčšiny prípadov hemiparetickej formy detskej mozgovej obrny a často spôsobujú aj poruchy kognitívnych funkcií a epilepsiu.

Porucha pohybového vývoja je najčastejším dlhodobým následkom a postihuje 50 – 60 % prípadov akútnych arteriálnych ischemických CMP a približne 80 – 90 % detí s predpokladanou arteriálnou ischemickou CMP. Menej závažné poruchy alebo len mierna stranová asymetria sú pozorované u 20 % pacientov a hemiparéza je následkom u približne 30 % postihnutých novorodencov [15]. Zvyčajne sú deti schopné samostatnej chôdze, ich komunikácia je adekvátna a intelektové schopnosti sú v norme. Rehabilitačná liečba sa zameriava predovšetkým na horné končatiny, ktoré bývajú postihnuté častejšie a ovplyvňujú kvalitu života. Prevalencia kognitívnych porúch sa uvádza po prekonaní arteriálnej ichemickej CMP 69 % a nie je ovplyvnená veľkosťou alebo lokalizáciou poškodenia.

Pomerne častým následkom perinatálnej CMP býva epilepsia. Hoci vo väčšine prípadov perinatálnych CMP je antikonvulzívna liečba ukončená pred ukončením hospitalizácie, po niekoľkých rokoch sa môže vyvinúť epilepsia. Jej prevalencia sa uvádza približne 6 % po hemoragických príhodách a 40 – 50 % po ischemických arteriálnych príhodách. Väčšia pravdepodobnosť vzniku epilepsie je po CMP postihujúcich mozgovú kôru. V nedávnej štúdii bola epilepsia zistená vo veku 2 rokov u 27 % detí [6]. Riziko jej vzniku významne zvyšujú dlhotrvajúce alebo recidivujúce kŕče pri akútnej manifestácii CMP. Epilepsia môže ďalej zhoršovať psychomotorický vývoj dieťaťa, preto je jej liečba nevyhnutná.

Ďalšími následkami bývajú poruchy správania, ktoré sa vyskytujú v 10 % prípadov a oneskorený vývoj reči bol zaznamenaný u 50 % postihnutých detí [3, 4, 8].

Dieťa po prekonaní perinatálnej CMP je potrebné dlhodobo sledovať a zvlášť dôležitá je komplexná rehabilitačná liečba v priebehu prvých dvoch rokov [6]. Starostlivosť o novorodenca s CMP vyžaduje aj pozornú komunikáciu s rodičmi. Častým problémom sú nespracované emócie súvisiace s pocitom viny u matky, ktoré môžu následne ovplyvniť celú rodinu. Potrebné je preto dôsledne informovať rodičov a vysvetliť im, že cievnej mozgovej príhode u dieťaťa nebolo možné predísť a že nevznikla matkiným zavinením [4].

ZÁVER

Incidencia CMP v novorodeneckom veku nie je zanedbateľná. V diferenciálnej diagnostike patologických neurologických prejavov u novorodenca je preto potrebné na CMP myslieť a včas indikovať zobrazovacie vyšetrenie. Včasná liečba môže zmierniť dlhodobé následky. V manažmente pacienta je potrebné zvážiť aj endovaskulárnu liečbu (trombektómiu), hoci sa v súčasnosti neodporúča ako štandardná súčasť terapie pre nedostatok dôkazov. Technologický pokrok, ktorý umožňuje realizovať endovaskulárne výkony v malých cievach u dospelých pacientov otvára možnosti pre ich použitie aj u novorodencov.

Konflikt záujmu: žiadny.

Došlo do redakcie: 19. 4. 2023

Adresa pre korešpondenciu:

prof. MUDr. Katarína Maťašová, PhD.

Neonatologická klinika

Univerzitná nemocnica Martin

Kollárova 2

036 59 Martin, SR

e-mail: katarina.matasova@uniba.sk