Adekvátny manažment procedurálnej bolesti u novorodencov

Souhrn

Bolestivé výkony sú súčasťou intenzívnej starostlivosti o nedonosených a kriticky chorých novorodencov. Bolesť v novorodeneckom veku má nepriaznivé krátkodobé aj dlhodobé následky na vývoj jedinca. Z toho dôvodu majú byť bolestivé procedúry minimalizované, a ak nejde o urgentné, život zachraňujúce výkony, výkony majú byť dôsledne naplánované s ohľadom na analgetickú prípravu. Prejavy bolesti je potrebné u hospitalizovaných novorodencov sledovať, bolesť má byť systematicky hodnotená spoľahlivým skórovacím systémom. Pri každej potenciálne bolestivej procedúre má byť zabezpečená adekvátna prevencia a redukcia bolesti s ohľadom na aktuálne literárne údaje, typ výkonu a charakteristiky konkrétneho novorodenca. Nefarmakologické stratégie kontroly bolesti by mali byť používané vždy, keď je to možné. Ak sú indikované farmakologické intervencie, je vhodné kombinovať ich s nefarmakologickými. Obavy z nežiaducich účinkov liekov nemajú viesť k tolerancii procedurálnej bolesti. Je však dôležité pamätať na zraniteľnosť vyvíjajúceho sa organizmu zo širšej a dlhodobej perspektívy.

Klíčová slova:

bolest – opiáty – analgézia – škála bolesti

ÚVOD

Bolestivé výkony sú u novorodencov vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť extrémne početné [9]. Pacienti hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti o novorodencov podstúpia denne priemerne 14 bolestivých procedúr [30]. Výkony, ktoré spôsobujú bolesť, môžu mať diagnostický, terapeutický alebo chirurgický charakter [38]. Počas bolestivej procedúry sa zvyčajne poruší kožný kryt, ale nie je to podmienkou [5]. Bolestivé sú napríklad očné vyšetrenia pri skríningu retinopatie prematúrnych, odsávanie sekrétov z horných dýchacích ciest alebo trachey, ale aj odstraňovanie náplastí.

Opakované bolestivé zážitky spôsobujú krátkodobé aj dlhodobé následky, vo včasnom štádiu vývoja môžu viesť k negatívnym dôsledkom napríklad vo forme porúch učenia a správania [3, 4, 22]. Viacnásobné bolestivé podnety u novorodencov ovplyvňujú dozrievanie neuronálnych štruktúr a menia vývoj mozgu, ktorý je v dôsledku nezrelosti a neuroplasticity významne zraniteľný [38]. Nociceptívne dráhy sú funkčné a aktívne už v 25. gestačnom týždni. Expozícia bolesti vo včasnom období po narodení a počas ďalšieho priebehu hospitalizácie nedonoseného novorodenca ovplyvňuje subkortikálne štruktúry so sekundárnymi zmenami bielej hmoty [8]. Včasná bolesť súvisí s úbytkom talamickej hmoty v oblasti somatosenzorického talamu a sprevádzajú ju poruchy dozrievania talamokortikálnych dráh. Uvedené zmeny sú najvýznamnejšie u extrémne nezrelých novorodencov a z dlhodobého hľadiska sa prejavujú najmä deficitmi v kognitívnych a motorických funkciách. Predpokladá sa, že bolesť u rizikových novorodencov spôsobuje poruchy psychomotorického vývoja práve prostredníctvom vplyvu na talamus [13].

Bolestivé výkony u novorodencov súvisia aj so zvýšeným oxidatívnym stresom [31]. Z dlhodobého hľadiska vedie opakovaná bolesť u novorodenca k poruche neurosenzorických, kognitívnych a behaviorálnych funkcií, senzitizáciou ovplyvňuje následné spracovanie bolestivých podnetov, predisponuje k chronickej bolesti. Negatívne dôsledky včasnej bolesti môžu pretrvávať až do dospelosti [38].

Vzhľadom k závažným dôsledkom bolesti má byť v maximálnej možnej miere zabránené systematickým invazívnym procedúram, majú sa realizovať iba absolútne nevyhnutné výkony. Nebolestivý výkon je ten, ktorý sa nikdy nezrealizoval [9]. Keďže v starostlivosti o kriticky chorých novorodencov sa nedajú eliminovať bolestivé procedúry, je nevyhnutné zabezpečiť adekvátnu analgéziu a maximálny komfort pacienta.

HODNOTENIE BOLESTI NOVORODENCOV

Napriek závažným dôsledkom procedurálnej bolesti na vyvíjajúci sa mozog novorodenca, veľkej časti novorodencov nie je počas bolestivých výkonov poskytnutá adekvátna analgézia [30]. Aby mohla byť bolesť adekvátne liečená, musí byť dôsledne a priebežne hodnotená. Na hodnotenie bolesti novorodencov je v súčasnosti k dispozícii až 22 škál bolesti, iba šesť z nich je validovaných a v klinickej praxi môžu byť považované za spoľahlivé a efektívne (tab. 1) [24]. Americká pediatrická spoločnosť odporúča použitie piatich škál bolesti, šiestym spoľahlivým skórovacím systémom je revidovaná škála PIPP (premature infant pain profile), tzv. PIPP-R [1, 34].

Bolesť je potrebné zhodnotiť pred výkonom, počas výkonu aj po výkone. Hodnotenie bolesti by malo byť súčasťou hodnotenia a záznamu vitálnych funkcií pacientov hospitalizovaných na jednotkách intenzívnej starostlivosti o novorodencov. Je veľmi dôležité vybrať vhodný skórovací systém s ohľadom na typ bolesti a výkonu, charakteristiky konkrétneho pacienta aj praktické skúsenosti zdravotníckeho personálu [24]. Bolesť nemá byť hodnotená iba v súvislosti s jednotlivými bolestivými výkonmi, priebežne má byť monitorovaná u pacientov na invazívnej aj neinvazívnej ventilačnej podpore, samozrejmosťou má byť jej monitorovanie u pacientov v pooperačnom období [20].

V súčasnosti sa možnosti hodnotenia bolesti rozširujú o objektívne metódy kvantifikácie kortikálnych a neurofyziologických odpovedí na bolesť. Štúdie sa zameriavajú na využitie funkčnej magnetickej rezonancie mozgu, elektroencefalografických metód alebo hodnotenia variability srdcovej frekvencie [22, 32]. Moderné metódy môžu zefektívniť hodnotenie účinnosti analgetickej liečby u novorodencov.

NEFARMAKOLOGICKÉ METÓDY OVPLYVNENIA BOLESTI NOVORODENCOV

Analgézia je definovaná ako absencia bolestivej reakcie na stimuláciu, ktorá by za bežných podmienok bola bolestivá [17]. Účinnosť nefarmakologických metód ovplyvnenia bolesti bola preukázaná a odporúča sa používať ich pri každom bolestivom výkone. Intervencie ako nenutritívne sanie, zavinovanie a polohovanie novorodenca do flekčnej polohy majú priaznivý účinok na frekvenciu akcie srdca, dýchanie, kyslíkovú saturáciu, znižujú prejavy motorického nekľudu a excitácie [11].

Z klokankovania môžu počas bolestivých výkonov čiastočne profitovať donosení aj nedonosení novorodenci. Kontakt kože na kožu sa môže kombinovať s perorálnym podávaním sacharózy [19]. Dojčenie má u donosených novorodencov väčší účinok v redukcii bolestivej reakcie na kapilárne a venózne odbery krvi než napríklad polohovanie, kolísanie alebo pestovanie v náruči matky [10]. Podávanie ženského mlieka cez cumlík alebo striekačku má porovnateľný efekt ako podávanie sacharózy [28].

Hladkanie moduluje u novorodencov mozgovú aktivitu vyprovokovanú bolesťou. C-vlákna senzorických neurónov, ktoré sa nachádzajú v ochlpenej koži, sa aktivujú jemným dotykom. Na dosiahnutie redukcie bolestivých vnemov pri kapilárnom odbere je nevyhnutná optimálna rýchlosť taktilnej stimulácie, ktorá je 3 cm/s. Jemné trenie optimálnou frekvenciou redukuje bolesťou evokovanú mozgovú aktivitu o 40 % [12, 14].

Metóda senzorickej stimulácie alebo senzorickej saturácie využíva súčasnú jemnú stimuláciu štyroch vnemov. Taktilne sa stimuluje napríklad hladkaním alebo masážou tváre či chrbta, chuťová stimulácia využíva podanie sacharózy alebo materského mlieka, sluchová stimulácia sa realizuje prihováraním sa novorodencovi a vizuálna napríklad očným kontaktom s novorodencom [6]. Boli preukázané aj priaznivé účinky hudby, pre riziko senzorického preťaženia novorodenca sa odporúča muzikoterapia v trvaní maximálne 15 minút na jednu procedúru [11].

Environmentálna starostlivosť zabezpečuje príjemné, pokojné a bezpečné prostredie, redukuje nepríjemné svetelné a zvukové podnety. Veľký význam má prítomnosť rodičov. Metóda starostlivosti zameranej na rodinu (tzv. family centered care) integruje do starostlivosti o novorodenca matku, resp. rodičov, a znižuje stres dieťaťa.

Dôležité je plánovanie procedúr. Bolestivé výkony sa nemajú kumulovať. Procedúry sa nemajú plánovať v období kŕmenia a nemá sa rušiť spánok. Je tiež dôležité uvedomiť si, že kapilárny odber je zdrojom väčšej bolesti ako venózny odber krvi [29]. Pokiaľ je to možné, je treba zvážiť vhodné načasovanie procedúry a súčasne naplánovať adekvátnu analgetickú intervenciu alebo kombináciu intervencií. Pred plánovanými malými výkonmi je optimálne, aby bolo dieťa v bdelom, pokojnom stave. Po zrealizovaní výkonu je potrebné pokračovať v monitorovaní dieťaťa. Nasledujúca invazívna procedúra má byť naplánovaná minimálne dve hodiny po bolestivom výkone [21].

Pri krátkych mierne a stredne bolestivých výkonoch sú vždy indikované nefarmakologické stratégie ovplyvnenia bolesti (tab. 2) [1, 22]. V prípade indikácie farmakologickej liečby bolesti je najúčinnejšie kombinovať ju vždy aj s použitím nefarmakologických intervencií [39].

FARMAKOTERAPIA BOLESTI NOVORODENCOV

Účinnosť sladkých roztokov na zníženie procedurálnej bolesti je preukázaná, ich použitie redukuje behaviorálnu odpoveď na jednotlivý bolestivý výkon [15]. Použitie sladkých roztokov, ako sú sacharóza alebo glukóza, sa zaraďuje medzi farmakologické ovplyvnenie bolesti. Z ich možných nežiaducich účinkov vyplýva potreba vnímať ich ako liečivá a náležite zaznamenávať ich podávanie pacientom v zdravotnej dokumentácii. Použitie sacharózy bolo u novorodencov s gestačným vekom 25 – 44 týždňov preukázané ako bezpečné a účinné v prípade zníženia bolesti pri jednotlivej procedúre. Pred kapilárnym odberom je možné podať 0,5 ml roztoku sacharózy a pred venepunkciou až 2 ml [35]. Efekt podania sacharózy trvá približne 4 minúty [22]. Osmolarita 24% roztoku sacharózy je približne 1000 mOsm/l [23]. Napriek tomu, že údaje Slaterovej a kol. naznačujú, že sacharóza podaná v dávke 0,5 ml/kg pred kapilárnym odberom nemala významný vplyv na mozgovú aktivitu novorodencov, hodnotenú elektroencefalograficky, ani na dráhy bolesti v mieche, sacharóza znížila klinické prejavy bolesti vyjadrené pomocou skóre bolesti PIPP [32]. Sacharózu v kombinácii s nefarmakologickými intervenciami je vhodné indikovať v prípade krátkych v mierne a stredne bolestivých výkonov. Doposiaľ nie je úplne objasnený mechanizmus analgetického pôsobenia sacharózy, jej optimálne dávkovanie ani účinky jej opakovaného podávania nedonoseným novorodencom. U nedonosených novorodencov je vhodné prispôsobiť dávkovanie sacharózy gestačnému veku a hmotnosti dieťaťa (tab. 3) [22]. Alternatívou k použitiu roztoku sacharózy je roztok glukózy (20 – 30%). Perorálne podávané roztoky glukózy redukujú skóre bolesti a skracujú trvanie plaču počas kapilárneho alebo venózneho odberu krvi. Nežiaducim účinkom je riziko hyperglykémie. Chýbajú odporučenia optimálneho dávkovania a načasovania podania pred procedúrou [1].

Paracetamol našiel praktické využitie v neonatológii, jeho farmakokinetika je zdokumentovaná. Používa sa najmä na ovplyvnenie pooperačnej bolesti novorodencov. Jeho pooperačné použitie znižuje množstvo súčasne ordinovaných opiátov [22]. Dávkovanie paracetamolu uvádza tab. 3. Analgetická účinnosť paracetamolu podaného novorodencom perorálne hodinu pred očkovaním bola preukázaná elektroencefalografickým popisom mozgovej aktivity evokovanej bolestivým podnetom [12]. Podanie paracetamolu neznižuje bolesť spôsobenú kapilárnym odberom [37]. Dlhodobý efekt paracetamolu však doposiaľ nie je objasnený. Diskutovaný je vzťah medzi užívaním paracetamolu a neskorším vznikom astmy [18]. Profesor Saugstad upozorňuje na možnú súvislosť prenatálnej expozície paracetamolu a následného výskytu porúch autistického spektra a poruchy pozornosti s hyperaktivitou (attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) [26]. V súčasnosti však nie je dôvod prestať používať paracetamol u gravidných žien a novorodencov, pretože alternatívna farmakoterapia opiátmi a nesteroidnými protizápalovými liekmi má jednoznačne preukázané závažné nežiaduce účinky [36].

Nesteroidné protizápalové lieky ako ibuprofen a indometacín sa majú u novorodencov používať vylúčne na farmakologický uzáver perzistujúceho arteriálneho duktu (ductus arteriosus Botalli) a nie sú odporúčané na analgetickú liečbu. Medzi možné nežiaduce účinky patria renálna insuficiencia, dysfunkcia trombocytov a rozvoj pľúcnej hypertenzie. Obávané sú aj zníženie splanchnickej perfúzie vedúce k vzniku nekrotizujúcej enterokolitídy, hepatotoxicita alebo závažné kožné reakcie [37]. Výsledky animálnych štúdií naznačujú, že COX-1 inhibítory sú u nezrelých zvierat menej účinné pravdepodobne pre zníženú expresiu COX-1 receptorov v mieche [1].

Midazolam sa používa na sedáciu novorodencov. Preukázaný bol iba malý prídavný analgetický účinok midazolamu, a preto z jeho použitia v liečbe bolesti novorodenci neprofitujú. Navyše benzodiazepíny môžu prispieť k depresii dýchania a hypotenzii spôsobenej opiátmi. Významné je riziko neurotoxicity midazolamu, preto by sa jeho používanie u novorodencov malo prehodnotiť [1].

Metadón má u novorodencov uspokojivý analgetický účinok, enterálnu biologickú dostupnosť a predĺžený účinok vzhľadom k dlhému polčasu. Doposiaľ ale neexistujú bezpečné a účinné dávkovacie schémy metadónu pre novorodencov [1]. Literatúra neposkytuje dostatok údajov o použití metadónu, ketamínu, propofolu a dexmedetomidínu u novorodencov. Chýbajú údaje o farmakokinetike a otázny zostáva dlhodobý efekt uvedených liekov v zmysle nežiaducich účinkov, obávame sa ich možnej neurotoxicity [22]. Dexmedetomidín je selektívnym agonistom alfa-2 adrenergných receptorov so silnými sedatívnymi a miernymi analgetickými účinkami [33]. V prípade pooperačnej sedácie a analgetickej liečby novorodencov bol pri pridaní dexmedetomidínu k opiátovej liečbe zaznamenaný významný pokles kumulatívnej dávky opiátov, avšak sprevádzal ho zvýšený počet epizód bradykardie než pri použití opiátov bez pridania dexmedetomidínu [27].

Opiáty sú vhodné najmä na kontrolu perzistujúcej bolesti, ale niektorí autori ich odporúčajú aj pri zavádzaní hrudného drénu alebo elektívnej intubácii. Najpoužívanejší je morfín a fentanyl. Morfín sa bežne používa pri analgosedácii ventilovaných pacientov. Cieľom tzv. Poppi štúdie bolo zistiť, či perorálne podaný morfín v dávke 100 μg/kg zaistí účinnú a bezpečnú analgéziu u neventilovaných nedonosených novorodencov v prípade kapilárnych odberov a skríningu retinopatie prematúrnych. Účinnosť perorálneho morfínu bola nedostatočná a vzhľadom k významným nežiaducim účinkom morfínu v zmysle depresie dýchania bola štúdia predčasne ukončená. Kardiorespiračné účinky morfínu trvajú priemerne 6 – 8 hodín. U pacientov boli zaznamenané závažné apnoické pauzy, rekurentné desaturácie, bradykardia a hypotenzia [16]. Medzi nežiaduce účinky liečby opiátmi patrí okrem depresie dýchania a hypotenzie aj predĺžené trvanie riadenej ventilácie, vznik závislosti a tolerancie, retencia moču a obstipácia [7]. Syntetický opiát fentanyl má rýchly nástup účinku a kratšie trvanie účinku. Medzi najvýznamnejšie nežiaduce účinky fentanylu patria bradykardia a rigidita hrudníka. Literárne údaje nepodporujú rutinné používanie opiátov u ventilovaných novorodencov. Odporúča sa indikovať ich uvážene po zvážení indikátorov bolesti, klinického stavu pacienta a možných nežiaducich účinkov [7]. V indikovaných prípadoch môžu mať priaznivý efekt nízkodávkové infúzie morfínu bez súčasného negatívneho vplyvu na kognitívne a behaviorálne funkcie. Eliminačný polčas opiátov je u novorodencov predĺžený (tab. 4). Tolerancia na opiáty vzniká rýchlejšie v prípade ich kontinuálneho podávania v porovnaní s intermitentným dávkovaním (tab. 5) [37]. Ukazuje sa, že je výhodné pooperačne kombinovať s opiátmi paracetamol, pretože intravenózne podávaný paracetamol môže redukovať celkové množstvo súčasne podávaných opiátov [2].

Lokálne anestetiká znižujú bolesť pri venepunkcii, zavádzaní epikutánnych katétrov, zaistení periférnych arteriálnych vstupov alebo lumbálnych punkcií. Vhodné je kombinovať ich s perorálnym podávaním sacharózy. Používa sa tetrakaínový gél alebo tzv. EMLA (eutectic mixture of local anesthetics) krém, ktorý obsahuje zmes 2,5% lidokaínu a 2,5% prilokaínu. EMLA neznižuje bolesť spôsobenú kapilárnym odberom. EMLA krém sa vtiera do kože 60 minút pred výkonom v dávke 0,5 – 1 g [21]. EMLA neznižuje bolesť spôsobenú kapilárnym odberom. Dôvodom môže byť vznik vazokonstrikcie, z ktorej vyplýva potreba opakovaného stláčania, aby sa odobrala vzorka krvi s dostatočným objemom [22]. Niektorí autori odporúčajú u novorodencov 4% lidokaínový lipozomálny krém, ktorý má rýchlejší nástup účinku (30 minút). Niektorí autori neodporúčajú 4% tetrakaínový gél pre údajnú neúčinnosť u novorodencov [21]. Medzi nežiaduce účinky lokálnych anestetík patria methemoglobinémia, podráždenie kože a možná toxicita u nedonosených novorodencov [1, 22], avšak podľa niektorých údajov je EMLA bezpečná aj u prematúrnych novorodencov [37]. Na subkutánne podanie je vhodný 1% lidokaín. Dávkovanie roztoku lidokaínu s bikarbonátom sodným (1 : 10) je 2 – 4 mg/ kg, maximálna dávka je 5 mg/kg. Na lokálne očné použitie sa odporúča 0,4% oxybuprokaín alebo 1% tetrakaín vo forme očných kvapiek, podáva sa 1 kvapka do oka pred oftalmologickým skríningovým vyšetrením [21].

ZÁVER

Bolestivé procedúry sú súčasťou intenzívnej starostlivosti o nedonosených a kriticky chorých novorodencov. Bolesť v novorodeneckom veku má preukázateľné nepriaznivé krátkodobé aj dlhodobé následky na vývoj jedinca. Z toho dôvodu majú byť bolestivé výkony minimalizované, a ak nejde o urgentné, život zachraňujúce výkony, procedúry majú byť dôsledne naplánované s ohľadom na analgetickú prípravu. Prejavy bolesti majú byť u hospitalizovaných novorodencov sledované, bolesť má byť systematicky hodnotená vhodným skórovacím systémom. Pri každej potenciálne bolestivej procedúre má byť zabezpečená adekvátna prevencia a kontrola bolesti s ohľadom na aktuálne literárne údaje, typ výkonu a charakteristiky konkrétneho novorodenca. Nefarmakologické stratégie, prípadne v kombinácii s perorálne podávanou sacharózou, je vhodné indikovať v prípade krátkotrvajúcich mierne a stredne bolestivých výkonov. Ak sú indikované farmakologické intervencie, je ideálne kombinovať ich s nefarmakologickými metódami liečby bolesti. Obavy z nežiaducich účinkov farmák nemajú viesť k tolerancii procedurálnej bolesti. Súčasne sa treba vyvarovať ordinácii liekov, o ktorých použití u novorodencov chýbajú údaje. Je dôležité pamätať na zraniteľnosť vyvíjajúceho sa organizmu zo širšej a dlhodobej perspektívy.

Konflikt záujmu: žiadny.

Došlo do redakcie: 9. 3. 2023

Adresa pre korešpondenciu:

doc. MUDr. Lucia Časnocha Lúčanová, PhD.

Neonatologická klinika

Jesseniova LF UK a UNM

Kollárova 2

03659 Martin, SR

e-mail: lucanovalucia@gmail.com