Ponámahová dermatitida/vaskulitida bérců

Souhrn

Autor uvádí případ 44leté ženy s erytémem bérců, který vznikl v důsledku dlouhé chůze za horkého letního počasí. Základní laboratorní vyšetření včetně zánětlivých ukazatelů byla v normě, biopsie nebyla provedena. Byla stanovena diagnóza ponámahové dermatitidy/vaskulitidy. Léčba lokálními kortikoidy a venotoniky vedla k vymizení erytému během 10 dnů. Publikace poskytuje přehled současných znalostí této dermatózy.

Klíčová slova:

erytém – vysoká venkovní teplota – chůze – patofyziologie – léčba

ÚVOD

Ponámahová dermatitida/ vaskulitida vzniká za horka při prolongované fyzické námaze. Vzhledem k tomu, že se jedná o poměrně častou, málo publikovanou dermatózu uvádíme případ nemocné s touto diagnózou.

KLINICKÝ PŘÍPAD

Pacientkou je 44letá žena, která pracuje jako masérka. Léky neužívá, neprodělala žádná těžší onemocnění ani operace. Nekouří, alkohol pije jen zcela výjimečně, je alergická na včelí bodnutí, reaguje velkou lokální reakcí. Její rodinná anamnéza je bezvýznamná. Ráda sportuje – běhá, chodí na dlouhé procházky a pěší túry. Jde o normostenickou pacientku se zcela minimální primární varikozitou lýtek. V létě se dostavila k vyšetření do kožní ambulance pro otok a zarudnutí pravého bérce v distální třetině s naznačenou purpurou, který trval asi týden, v posledních dvou dnech se objevily stejné symptomy menšího rozsahu i na levém bérci. (obr. 1) Projevy mírně pálily, svědily. Pacientka neměla teploty, zimnici ani třesavku, postižené části končetin byly jen mírně teplejší oproti okolní pokožce. Uváděla opakované mnohakilometrové pochody v těžším terénu za velmi teplého počasí. Byla ordinována vyšetření – C-reaktivní protein, krevní obraz, moč + sediment. Diagnosticky byl zvažován mitigovaný erysipel nebo ponámahová vaskulitida. Biopsie nebyla indikována vzhledem k anamnéze a převaze erytému nad kapilaritidou.

Výsledky uvedených laboratorních vyšetření byly bez patologického nálezu, CRP těsně nad normu 7,8 mg/l (norma do 5,0 mg/l). Byl ordinován krém s betamethason-dipropionátem 2krát denně, polysan cum oleo helianthi ana partes aequales na noc, mikronizovaná čištěná frakce flavonoidů 2 tablety 500mg ráno.

Klinické projevy po této léčbě do týdne vymizely. Pro anamnestický údaj občasných večerních distálních otoků bylo doplněno flebologické vyšetření, které konstatovalo chronickou žilní insuficienci C3 podle CEAP klasifikace. Ultrazvukové vyšetření žilního i arteriálního systému bylo bez patologického nálezu. Flebolog doporučil užívání moderních venofarmak a dále kompresivní léčbu při větší zátěži nebo stání. K recidivě klinických projevů během dalších tří měsíců nedošlo.

DISKUSE

Ponámahová vaskulitida je v klinické praxi poměrně častá, zmínky v odborné literatuře jsou ale jen ojedinělé. Projevuje se pálicím či svědicím plošným erytémem (18,8 %) nebo purpurou (31,3 %), jejich současným výskytem (43,8 %) případně urtikariálním exantémem na bércích a lýtkách po větší fyzické námaze v horku. Literární prameny udávají subjektivní symptomy – pálení v 43,8 %, svědění v 31,3 %, diskomfort či mírnou bolest v 25 % případů [3]. Projevy vynechávají oblast tlaku ponožek, mohou se ale rozšiřovat i distálně, bývají provázeny otokem končetin. Většinou spontánně vymizí během několika dnů bez zanechání pigmentace, recidivují ve vysokém počtu případů při další fyzické námaze v horku. Onemocnění je typické pro chodce, běžce, turisty, horolezce, golfisty 18jamkových hřišť. V literatuře bylo onemocnění popsáno u tanečníků, cyklistů, pracovníků v horku, distálního postižení po delší chůzi v sandálech, postižení periorbitální lokality u 4letého chlapce, který denně cvičil stojky [4, 6, 11, 12]. Literárně jsou doloženy i další velmi variabilní projevy purpury u sportovců [5]. Pacienti bývají starší padesáti let s převahou žen, jsou ale zaznamenány také případy v dětském věku [6, 7], nebyla popsána vazba na systémová onemocnění [2, 3, 4, 9, 10, 13].

V diferenciální diagnostice se zvažuje (fyto)fotodermatitida, alergie, reakce na píchnutí hmyzem, erysipel, flegmóna [1, 11]. Při výsevu purpury jsou zvažována onemocnění ze skupiny vaskulitid.

Histologicky se nachází obraz leukocytoklastické vaskulitidy s extravazací erytrocytů, depozity C3 a IgM, otokem a ztluštěním cévní stěny, případně s fibrinoidní degenerací. V případě urtikariálního charakteru klinických příznaků se histologicky nachází otok s lymfocytárním a eozinofilním infiltrátem. Onemocnění se však nepovažuje za primární vaskulitidu, ale fyzikálními vlivy (hypertermií svalů) způsobenou vazodilataci s vyšší kapilární propustností stěn při zvýšeném krevním průtoku a případně také žilní hypertenzí [11].

Patogeneticky dochází ke krátkodobé aktivaci komplementu a zvýšení cirkulujících imunokomplexů vedoucí k produkci prozánětlivých cytokinů (IL-6, IL-17, IL-23), atrakci neutrofilů s uvolněním lytických enzymů a poškozením cévní stěny [3]. Výraznější a prolongované klinické příznaky mají pacienti s varikózním komplexem, lipedémem a lidé užívající antikoagulační nebo antiagregační léky [4, 8].

Léčebně se používají zevní kortikosteroidy, venofarmaka a komprese. Projevy však i spontánně ustupují do 10 dnů bez léčby. Prevencí recidiv jsou nesteroidní antiflogistika, venofarmaka, zevní komprese, lehký oděv [9, 11].

I když u naší nemocné nebyla provedena biopsie, klinický obraz a průběh dostatečně dokladují uvedenou diagnózu. Během jedné letní sezony jsme v ambulanci léčili další 3 případy podobného postižení jako u popisované pacientky. Všechny měly shodnou anamnézu – dlouhou, případně opakovanou chůzi za horkého počasí, se stejným klinickým průběhem s erytémem a otokem bérců, většinou oboustranně. U žádného z těchto pacientů nemělo onemocnění hemoragický charakter.

ZÁVĚR

Ponámahová vaskulitida je časté poddiagnostikované onemocnění interně zdravých osob. Má charakteristický klinický obraz a příznivý průběh. Jedná se o benigní formu leukocytoklastické vaskulitidy v důsledku svalové hypertermie, která spouští hemodynamické a imunopatologické děje v kapilárním řečišti. V anglicky psané literatuře je uváděna řada názvů: ponámahová vaskulitida, eventuálně purpura („exercise induced vasculitis – purpura“), vaskulitida golfistů, námahou indukovaná dermatitida („exercise induced dermatitis“), dermatitida chodců („hiker’s dermatitis, hiker’s purpura“) aj. [3].

Znalost této nozologické jednotky vede k rychlému uklidnění pacienta bez nutnosti laboratorního vyšetření či případné nadbytečné léčby.