Klonální hematopoéza neurčitého potenciálu je možná a dosud nepopsaná příčina cévní mozkové příhody

Souhrn

Klonální hematopoéza neurčitého potenciálu (clonal hematopoiesis of indeterminate potential; CHIP) nástává během stárnutí lidského organizmu postupnou kumulací somatických a potenciálně preleukemických mutací v hematopoetických kmenových buňkách. Tyto mutace se vyskytují v genech, které mimo jiné hrají důležitou roli v regulaci zánětu. Riziko hematologické malignity u nositelů CHIP mutací je relativně nízké. U těchto pacientů se však vyskytuje 40% riziko celkové mortality způsobené vyšším výskytem infarktu myokardu a CMP. Ačkoli v současnosti přibývají důkazy o vztahu mezi CHIP, zánětem a kardiovaskulárními chorobami, vztah mezi CHIP a CMP dosud nebyl zcela objasněn. Cílem tohoto přehledného referátu je poukázat na aktuální a potenciálně klinicky relevatní problematiku, která je nepochybně výchozí pro další výzkum.

Klíčová slova:

cévní mozková příhoda – klonální hematopoéza neurčitého potenciálu – CHIP

Úvod

Klonální hematopoéza neurčitého potenciálu (clonal hematopoiesis of indeterminate potential; CHIP) je recentně objevený, klinicky potenciálně důležitý a zřejmě nezávislý kardiovaskulární rizikový faktor ležící na rozhraní problematiky stárnutí populace, kardiologie a hematoonkologie. Tento fenomén je proto také označován jako klonální hematopoéza asociovaná se stárnutím (age related clonal hematopoiesis; ARCH).

V průběhu ontogeneze se při klonální hematopoéze vytvářejí populace hematopoetických buněk s jednou nebo více somatickými genetickými variantami, které mohou nést patologickou morfologii a/nebo funkci a přitom expandovat pod vlivem mnoha faktorů. CHIP popisuje somatické varianty v řídicích genech spojených s manifestací různých patologických projevů, jako jsou hematologická malignita, choroby kardiovaskulárního systému, endoteliální dysfunkce a další [1]. Somatické mutace se navíc mohou kumulovat, což velice často vede ke klonální expanzi takto mutovaných buněk, např. leukocytů, v periferní krvi. To dokládá skutečnost, že přechod do akutní leukemie většinou vyžaduje získání dalších dvou nebo tří mutací v tumor-supresorových genech nebo onkogenech specifických pro rozvoj onemocnění ve stejném klonu leukocytů. Tento raritní jev se vyskytuje u nositelů CHIP mutací pouze v 0,5–1 % případů ročně. Většina lidí, kteří mají tyto cirkulující klony mutovaných leukocytů, však nikdy nedospěje do leukemie, a právě z tohoto důvodu se používá výraz klonální hematopéza „neurčitého potenciálu“. Ukazuje se však, že pacienti s CHIP mají až 40% riziko celkové mortality z důvodu vysoké prevalence kardiovaskulárních příhod a úmrtí z důvodu infarktu myokardu (IM) a CMP [2]. Cílem této práce je poukázat na klinicky relevatní problematiku související s nalezením potenciálně významného dia­gnosticko-prognostického faktoru, jehož význam pro iktové pacienty je nepochybně předmětem pro další výzkum.

Tradiční rizikové faktory nevysvětlují všechny případy vaskulárních příhod

Dia­gnostika a léčba cévních rizikových faktorů představují klíčovou roli v primární a sekundární prevenci cévních onemocnění, a to jak v neurologii, tak i kardiologii. Analýza 14 mezinárodních randomizovaných klinických studií, která zahrnovala 122 458 pacientů s ischemickou chorobou srdeční (ICHS), zkoumala prevalenci tzv. tradičních rizikových faktorů (kouření, diabetes mellitus, arteriální hypertenze a hyperlipidemie). Autoři studie zjistili, že až u 20 % pacientů s ICHS nebyl přítomný žádný uvedený rizikový faktor. Většina pacientů s ICHS má alespoň jeden z tradičních rizikových faktorů, což podporuje snahy o redukci těchto rizikových faktorů a změnu životního stylu u pacientů s ICHS. Navzdory léčbě známých rizikových faktorů dochází v této skupině pacientů s ICHS k recidivě, a to ve 25–50 % případů. V situaci, kdy i přes zavedenou léčbu dochází k další progresi ICHS, není v současnosti zcela jasné, jakým způsobem optimalizovat farmakoterapii této subpopulace pacientů. Toto je oblast, která je předmětem dalšího výzkumu zaměřeného na identifikaci nových cévních rizikových faktorů (např. chronický zánět a možnosti jeho ovlivnění) [3], což by mohlo vést v klinické praxi k cílenější individualizaci léčby pacienta.

Podobně nízká personalizace farmakoterapie je i v oblasti pacientů po ischemické CMP (iCMP), kdy i přes extenzivní dia­gnostiku nelze téměř u třetiny pacientů objasnit etiologii iktu [4]. U této skupiny pacientů s kryptogenním iktem není jasné, jaké rizikové faktory stojí za vznikem CMP a jak nastavit účinnou sekundární prevenci. Další specifickou populací pacientů v neurologických ambulancích jsou pacienti s asymptomatickou karotickou stenózou. Prevalence aterosklerotického postižení karotid narůstá s věkem a je častější u mužů než u žen. Karotická stenóza nad 50 % se vyskytuje u 7,5 % mužů a u 5,0 % žen ve věkové skupině nad 80 let [5]. Jedná se tedy o problematiku, která se vzhledem k stárnoucí populaci bude v klinické praxi objevovat mnohem častěji. Metaanalýza studie pacientů s asymptomatickou karotickou stenózou ukázala, že riziko mozkového infarktu je závislé na stupni karotické stenózy. Pacienti se stenózou 50–69 % měli 5leté riziko iktu pod 5 %, přičemž pacienti se stenózou nad 70 % měli přibližně 15% riziko [6].

V současnosti není jasné, z jakého důvodu zůstává u ně­kte­rých pacientů aterosklerotické postižení karotid po celou dobu života klinicky latentní. Poodhalení dosud neznámých patofyziologických procesů, které vedou ke klinické manifestaci karotické aterosklerózy, a případná identifikace nových cévních rizikových faktorů, by mohly pomoct lépe pochopit podstatu aterosklerózy a také přesněji a účinněji léčit rizikové pacienty v souvislosti se vznikem CMP. Pozoruhodné je, že jeden z potenciálních nových rizikových faktorů – CHIP – vykazuje v longitudinálních populačních kohortách dokonce podobnou míru rizika pro rozvoj kardiovaskulárních onemocnění jako tradiční cévní rizikové faktory (tab. 1) [7].

Studie s velkými kohortami pacientů prokazují asociaci mezi CHIP a nemocemi kardiovaskulárního systému. Pacienti s CHIP mají zvýšené celkové riziko mortality, částečně z důvodu vyššího výskytu kardiovaskulárních onemocnění vč. fatálního IM a CMP nezávisle na tradičních rizikových faktorech, jako jsou diabetes mellitus, kouření, věk, arteriální hypertenze a hypercholesterolemie [8,9]. V kohortách mladších pacientů s anamnézou časného nástupu IM byla prevalence CHIP ve srovnání se zdravými kontrolami čtyřnásobně vyšší [9]. Byla zjištěna asociace frakce variantní alely (VAF) ≥ 10 % a větší aterosklerotickou zátěží a nepříznivým výsledným klinickým stavem [8,9].

Role CHIP při rozvoji aterosklerózy

Ateroskleróza je onemocnění související s chronickým zánětem a akumulací cholesterolu ve stěně tepen. Faktory, které buď zvyšují zánětlivou aktivitu, nebo snižují možnost efluxu cholesterolu z lézí, mohou vést ke zhoršení aterosklerózy. Většina dosavadních studií naznačila zvýšený zánět jako výsledek mutací buď v TET2, nebo DNMT3A [7]. Tyto nejběžnější CHIP mutace se vyskytují v epigenetických regulátorech, a z tohoto důvodu by mohly vést ke změněné genové expresi v krevních buňkách. Teoreticky by mutace mohly buď změnit trombotické riziko prostřednictvím větší náchylnosti k aktivaci trombocytů a leukocytů, nebo ovlivnit aterosklerózu prostřednictvím změny funkce vrozených imunitních buněk [7].

V myších makrofázích a dendritických buňkách TET2 potlačuje transkripci prozánětlivých molekul, jako je interleukin-6 (IL-6), známý proaterogenní mediátor. Jiné studie zjistily, že ztráta TET2 v myších makrofázích vystavených buď z nízkodenzitních lipoproteinů (low density lipoproteins; LDL), nebo lipopolysacharidu vede ke zvýšené expresi různých zánětlivých mediátorů, jako jsou IL­1b, IL­6, CXCL1, CXCL2 a CXCL3. Zvýšená exprese těchto molekul v kontextu CHIP může vést k dalšímu náboru leukocytů do plaků, což vede k akcelerované ateroskleróze. Tyto molekuly by mohly být terapeutickým cílem vedoucím ke snížení rizika kardiovaskulární morbidity u pacientů s CHIP [7]. Blokáda aktivace zánětu a následné aktivace IL-1b postačovala ke zvrácení akcelerované aterosklerózy u myší s kostní dření s deficitem TET2 [10]. Blokáda IL­1b byla také dostatečná pro zlepšení snížené srdeční funkce v TET2-deficientním modelu srdečního selhávání. Studie CANTOS prokázala snížení závažných nežádoucích kardiovaskulárních příhod u pacientů, kterým byla aplikována monoklonální protilátka proti IL-1b [11]. Analýza podskupin by tak měla odpovědět, zda by pacienti s CHIP lépe reagovali na tuto specifickou protizánětlivou léčbu [12].

Role DNMT3A při regulaci vrozené imunitní funkce není tak dobře prozkoumaná jako u TET2 nebo JAK2, ale většina studií prokázala zvýšený zánět v případě alterace tohoto genu. V jedné studii mastocyty s deficitem Dnmt3A produkovaly vyšší hladiny IL-6, tumor nekrotizujícího faktoru a IL-13 v reakci na stimulaci IgE in vitro. Aktivita mastocytů byla také zvýšena v in vivo modelu alergie [13]. V další studii vedla mutace Dnmt3a vyvolaná pomocí CRISPR v myších makrofázích ke zvýšené expresi CXCL1, CXCL2 a IL-6 v reakci na bakteriální lipopolysacharid [14].

Dostupnost několika myších modelů pro geny běžně mutované v rámci CHIP umožnila testování kauzality u myší s experimentální aterosklerózou. V roce 2017 dvě výzkumné skupiny publikovaly výsledky experimentů, ve kterých byla myším Ldlr–/– transplantována kostní dřeň postrádající TET2, druhý nejčastěji mutovaný gen u CHIP, a následně kvantitativně hodnocena aterosklerotická zátěž [9,10]. Tyto studie přinesly vysoce konzistentní zjištění. U myší s heterozygotní nebo homozygotní ztrátou TET2 se v časném stádiu studie vyvinuly léze aortálního kořene přibližně o 50–70 % větší než u kontrolních myší a plocha lézí v descendentní aortě byla v pozdějším stádiu studie až dvakrát větší. Žádná z výzkumných skupin nenašla kvantitativní rozdíly v periferním krevním obrazu u myší, což svědčí proti leukocytóze jako primárnímu faktoru akcelerované aterosklerózy. Toto zjištění platí i pro lidi, vzhledem k tomu, že osoby s CHIP mutacemi mají obvykle normální krevní obraz. Obě studie navíc zjistily, že vyřazení Tet2 pouze v myeloidní linii bylo dostatečné ke zvětšení plochy lézí, což naznačuje kvalitativní změnu ve funkci myeloidních buněk.

Další studie zkoumala roli mutací Jak2 u aterosklerotických myší [15]. Kostní dřeň s mutací Jak2 p.V617F transplantovaná příjemcům Ldlr−/− vedla k větším lézím lokalizovaným na kořeni aorty navzdory sníženým hladinám cholesterolu v séru u těchto mutantních myší. Akcelerovaná ateroskleróza může být způsobena zvýšeným zánětem a erytrofagocytózou makrofágy, ačkoli výrazná leukocytóza a erytrocytóza u těchto myší by mohly zkreslit interpretaci studií. Je zajímavé, že lidé s mutacemi JAK2 mají nižší hladiny cirkulujícího cholesterolu, pravděpodobně v důsledku sekvestrace v plazmatických membránách ze zvýšené erytropoézy [16]. Skutečnost, že riziko ICHS zůstává zvýšené navzdory nižším hladinám cholesterolu, naznačuje, že tato mutace je obzvláště silným faktorem.

Mutace v genech TP53 a PPM1D jsou u CHIP také běžné [17–19]. Ně­kte­ré studie zjistily, že ztráta Tp53 v myeloidních buňkách zvýšila velikost plaku u myší [20,21]. Mechanizmus akcelerované aterosklerózy při deficitu Tp53 není znám, ale mohl by souviset se zvýšenou proliferací makrofágů v lézích [21].

Mechanizmy zmíněných specifických změn genové exprese však zůstávají nedostatečně prozkoumány a jsou předmětem zájmu mnoha multioborových výzkumných týmů.

Souvislost mezi CHIP a iCMP

Asociace mezi CHIP a rizikem iCMP byla poprvé popsána v analýze provedené autory Jaiswal et al., ve které byly zahrnuty dvě kohorty s celkovým počtem 3 190 pacientů, z toho pouze 96 pacientů s mozkovým infarktem. Autoři zjistili téměř 3násobně vyšší riziko iCMP u pacientů s CHIP. Riziko mozkového infarktu bylo vyšší u pacientů s CHIP mutacemi s VAF ≥ 10 % [8]. Limitacemi této první práce z dané oblasti byly relativně nízký počet pacientů s CMP a absence etiologie mozkového infarktu.

V metaanalýze, která se věnovala vztahu mezi CHIP a CMP, bylo zahrnuto 86 178 pacientů z 8 prospektivních kohort a bio­bank. Z tohoto počtu utrpělo 7 426 (8,6 %) pacientů CMP během doby sledování. Věkový interval pacientů ve sledovaných kohortách byl 46,5–73,9 (směrodatná odchylka [standard deviation; SD] v rozmezí 5,6–14,8) let [22]. Celková prevalence CHIP na začátku sledování byla 6,0 %. Nejčastější mutace CHIP byly v genech DNMT3A, TET2, ASXL1 a JAK2. Pacienti s anamnézou CMP nebyli součástí sledování [22]. Bylo zjištěno, že výskyt jakékoli mutace CHIP byl asociován s vyšším celkovým rizikem CMP (poměr rizik [hazard ratio; HR] 1,14; 95% interval spolehlivost [confidence interval; CI], 1,03–1,27; p = 0,01), výsledek adjustován na věk, bio­geografický původ a pohlaví. Riziko pro hemoragickou CMP (HR 1,24; 95% CI, 1,01–1,51; p = 0,04) a iCMP (HR 1,11; 95% CI, 0,98–1,25; p = 0,10) bylo srovnatelné. Při analýze pacientů s mutacemi CHIP s VAF > 10 % nedošlo k významné změně ve zmíněných asociacích: celkové riziko CMP (HR 1,18; 95% CI, 1,05–1,33; p < 0,01), riziko iCMP (HR 1,14; 95% CI, 0,99–1,30; p = 0,07) a riziko hemoragické CMP (HR 1,28; 95% CI, 1,03–1,61; p = 0,03) [22].

Při analýze CHIP mutací v 5 nejčastěji mutovaných genech (DNMT3A, TET2, ASXL1, JAK2 a TP53) a jejich vztahu k celkovému riziku CMP, popřípadě k riziku ischemické a hemoragické CMP bylo zjištěno, že pouze mutace v TET2 byly signifikantně asociovány s celkovým rizikem CMP (HR 1,85; p = 0,004) i s vyšším rizikem iCMP (HR 1,93; p = 0,006), zatímco mutace DNMT3A byly asociovány s rizikem hemoragické CMP (HR 1,44; p = 0,03) [22].

Další zajímavým výsledkem byl vztah mezi CHIP a jednotlivými podtypy iCMP. Etiologie ischemického iktu byla hodnocena na základě klasifikace TOAST. CHIP byla signifikantně asociována s lakunární CMP (HR 1,55; p = 0,001), přičemž tato asociace nebyla patrná v případě CMP při onemocnění velkých tepen (HR 1,12; p = 0,62) ani při kardioembolické CMP (HR 1,05; p = 0,68) [22].

Data z metaanalýzy naznačují vztah mezi CHIP, lakunárním iktem a intracerebrální hemoragií (ICH) [22]. Tato překvapivá asociace je zajímavá s ohledem na patofyziologické souvislosti mezi onemocněním malých tepen mozku a ICH. Vzhledem k vyšší prevalenci CHIP s narůstajícím věkem by měl další výzkum směřovat k objasnění vztahu mezi CHIP a změnami bílé hmoty mozku, resp. kognitivními poruchami u starší populace.

V recentně publikované monocentrické studii bylo zařazeno 248 pacientů hospitalizovaných pro iCMP anebo tranzitorní ischemickou ataku ve věku 18–60 let. Z toho bylo 75 % pacientů s kryptogenním iktem. Celkově byla CHIP mutace zjištěna u 51 pacientů (20,8 %). Prevalence CHIP narůstala s věkem: byla čtyřnásobně vyšší ve věkové skupině 50–60letých pacientů (26,2 %) ve srovnání se skupinou 18–40letých pacientů (6,5 %). Nejčastější CHIP mutace měly geny: DNMT3A u 35 (68,6 %) pacientů, TET2 u 6 (11,8 %) pacientů a ASXL1 u 4 (7,8 %) pacientů. Nebyly zjištěny signifikatní rozdíly v klinické závažnosti CMP a parametrech krevního obrazu mezi pacienty s a bez CHIP. Pacienti s CHIP měli větší tloušťku intimy a medie arteria carotis a více aterosklerotického postižení. Autoři zjistili vyšší frakci CHIP u pacientů s CMP při onemocnění velkých tepen (35,3 %) a nejnižší frakci u pacientů s CMP jiné určené etiologie (8,3 %), přičemž tento rozdíl nebyl statisticky významný [23].

V této prospektivní kohortě mladých pacientů s CMP převážně kryptogenní etiologie byla zjištěna až čtyřnásobně vyšší prevalence CHIP ve srovnání s běžnou populací. Vyšší výskyt CHIP byl patrný ve všech věkových skupinách a byl asociován s vyšším věkem a aterosklerózou, zatímco asociaci s etiologií CMP se nepodařilo prokázat [23].

Souvislost mezi CHIP a hemoragickou CMP

Stejně jako v případě iCMP byl testován vztah CHIP vůči jednotlivým podtypům hemoragické CMP, konkrétně u subarachnoidálního krvácení (SAK) a ICH. Při této analýze byla zjištěna silnější asociace mezi CHIP a SAK (HR 1,98; p = 0,004) než ICH (HR 1,31; p = 0,063). Po stratifikaci pacientů s ICH podle věku byla prokázána silnější asociace při věku > 80 let (HR 1,84; 95% CI, 1,15–2,92; p = 0,01) ve srovnání s věkem ≤ 80 let (HR 1,14; 95% CI, 0,79–1,63; p = 0,49); tyto výsledky byly nezávislé na bio­geografickém původu, kouření, diabetes mellitus 2. typu, systolickém krevním tlaku a body mass indexu [22].

Nejčastější příčinou ICH je onemocnění malých tepen při arteriální hypertenzi, které vede k lipohyalinóze a následně k tvorbě malých Charcot-Bouchardových aneuryzmat a jejich ruptuře [24,25]. Adjustace na arteriální hypertenzi neměla vliv na vztah mezi CHIP a hemoragickou CMP, což by podporovalo tuto asociaci. V patofyziologii ICH hraje důležitou roli onemocnění malých tepen, které patogeneticky souvisí s lakunární CMP. CHIP navíc měla podobnou velikost účinku pro ICH i lakunární CMP, což naznačuje, že by se CHIP mohla spolupodílet na ICH prostřednictvím arteriolopatického iktu [26]. Analýza pacientů s ICH zjistila silnější asociaci u pacientů nad 80 let, což by mohlo souviset s vyšším výskytem cerebrální amyloidní angiopatie u starších pacientů [22]. CHIP s ICH mohou propojovat zánětlivé procesy spojené s tvorbou aneuryzmat a akcelerovanou arteriosklerózou, podmiňující fragilitu cév u pacientů s premorbidními rizikovými faktory stárnutí, jako je cerebrální amyloidní angiopatie [27–35].

Překvapivým zjištěním byla vyšší prevalence mozkových aneuryzmat u pacientů s CHIP (19/657; 2,9 %) ve srovnání s pacienty bez CHIP (193/11808; 1,6 %; p = 0,001). Současně byla patrná vyšší prevalence netraumatického SAK u pacientů s CHIP (15/657; 2,3 %) ve srovnání s pacienty bez CHIP (116/11808; 1,0 %; p = 0,003) a nižší incidence SAK u pacientů s CHIP (5/657; 0,76%) než u pacientů bez CHIP (27/11807; 2,3%; p = 0,02) [22].

Netraumatické SAK úzce souvisí se sakulárními intracebrálními aneuryzmaty a jejich rupturou. Tvorba intracebrálních aneuryzmat je spojena s aktivací zánětlivých cytokinů, mobilizací imunokompetentních buněk a aktivací makrofágů. Patologické studie se vzorky po resekci rupturovaných a nerupturovaných intracebrálních aneuryzmat prokázaly, že infiltrace makrofágy je jednou z klíčových vlastností nestabilního a na rupturu náchylného aneuryzmatu [29]. CHIP je pravděpodobně odpovědná za dysregulovaný zánět a aktivaci makrofágů i jejich infiltraci, což je považováno za mechanizmus, který vede ke kardiovaskulárním komplikacím primárně přes kaskádu IL-1b a inflamazóm NLRP3 [2,36–38]. Aneuryzma abdominální aorty je analogickým onemocněním, v jehož patogenezi se v myším modelu angažují mastocyty, které produkují prozánětlivé cytokiny IL-6 a IFN- g, což podmiňuje remodelaci cévní stěny [33]. Podobná aktivace mastocytů byla popsána také u intracebrálních aneuryzmat [30]. Dosud však není jasné, zda CHIP hraje roli při tvorbě aneuryzmat, a tato otázka by tak měla být předmětem dalšího výzkumu.

Závěr

Klonální hematopoéza neurčitého potenciálu souvisí se stárnutím organizmu a je spojená s vyšším rizikem hematologické malignity a vyšší kardiovaskulární mortality. Současné poznatky o vztahu mezi CHIP a kardiovaskulárními nemocemi jsou nedostatečné, nicméně výstupy mnoha studií naznačují, že tento vztah souvisí s regulací zánětu. Doposud není k dispozici žádná farmakologická profylaxe pro nositele CHIP mutací, která by snižovala riziko rakoviny či kardiovaskulárních onemocnění. Pokud by se však podařilo jednoznačně prokázat zmíněnou souvislost, pak by terapeutická intervence ovlivňující protizánětlivé procesy měla své opodstatnění. Konkrétně by se mohlo jednat o inhibitory anti-IL-1b, anti-IL-6, inflamazómu NLRP3 nebo AIM2, nebo dokonce o nespecifické protizánětlivé látky, jako je kolchicin. Pro objasnění vlivu modifikovatelných faktorů životního stylu na CHIP, vč. stravy, obezity a fyzické aktivity, bude potřeba dalších studií. Není tomu dlouho, co Národní výzkumná iktová síť StroCzech ukončila nábor pacientů do akademické multicentrické prospektivní klinické studie, která se tématu tohoto přehledného referátu věnovala. Cílem této studie bylo prozkoumat souvislost mezi přítomností CHIP v periferní krvi pacientů a incidencí iCMP a současně tak prokázat, zda CHIP ovlivňuje etiopatogenezi aterosklerózy. V případě, že se podaří charakterizovat a případně nalézt významné souvislosti mezi molekulárně bio­logickými parametry a klinickými údaji pacientů, mohlo by tak dojít k určení nového dia­gnosticko-prognostického markeru iCMP. To by pro klinickou praxi mohlo představovat možnost individualizovat a modifikovat současně zavedené metodiky sekundární prevence iCMP.

Poděkování

Autorský kolektiv děkuje všem kolegům a spolupracovníkům za cenné rady a připomínky, které přispěly ke vzniku tohoto review, ale také navazující akademické klinické studie. Poděkování patří zejména těm iktovým centrům, která se na této studii podílejí, a CZECRINu, který poskytuje podporu pro realizaci akademických klinických projektů.

Finanční podpora

Výzkumný projekt je podpořen z Evropského fondu pro regionální rozvoj – projekt ENOCH (reg. č. CZ.02.1.01/0.0/0.0/16_019/0000868), LM2018133, LM2023033, LX22NPO5102, LM2018125, EF16_013/0001674, IGA LF UP 2022_012 a dále je podpořen sítí STROCZECH v rámci výzkumné infrastruktury CZECRIN (č. projektu LM2023049) financované státním rozpočtem České republiky.

Konflikt zájmů

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem práce nemají žádný konflikt zájmů.

PharmDr. Veronika Kunešová, Ph.D.
Cerebrovaskulární výzkumný tým
program STROCZECH
Mezinárodní centrum klinického
výzkumu
FN u sv. Anny v Brně
Pekařská 664/53
602 00 Brno
e-mail:
veronika.kunesova@fnusa.cz

Přijato k recenzi: 31. 3. 2023
Přijato do tisku: 29. 6. 2023