Hodnocení bolesti operačních ran po angiochirurgických výkonech

Souhrn

Cíl: Cílem prospektivní studie bylo zjistit intenzitu pooperační bolesti, vnímání nepříjemnosti pooperační bolesti a celkového životního pocitu v souvislosti s operační léčbou.

Soubor a metodika: Soubor tvořilo 76 pa­cientů, kteří byli přijati a podstoupili operační intervenci z důvodu aneuryzmatu břišní aorty /  pánevní tepny (21,05 %), aneuryzmatu stehen­ní/ podkolení tepny (23,68 %), aortoilického okluzivního onemocnění (3,95 %) a infraguinálního okluzivního onemocnění (51,32 %). Pa­cienti hodnotili intenzitu bolesti, nepříjemnost bolesti a celkový životní pocit na Vizuální analogové škále. Hodnocení na škále bylo testováno pro 0.– 7. pooperační den Fisherovým exaktním testem, testem chí-kvadrát pro pohlaví, věk, dia­gnózu, typ operace, anesteziologické riziko, komorbidity související s operačním výkonem. Pro testování byla stanovena 5% hladina významnosti.

Výsledky: V hodnocení intenzity bolesti, nepříjemnosti bolesti a vnímání celkového životního pocitu byl zjištěn signifikantní rozdíl ve vztahu k typu operačního zákroku, dia­gnóze.

Závěr: Léčba bolesti je významnou součástí péče o pa­cienty s pooperační ránou. Pro adekvátní léčbu bolesti je nutné provádět systematické hodnocení bolesti. Nejhůře hodnotili intenzitu bolesti pa­cienti po revizních operacích, nepříjemnost bolesti a celkový životní pocit pa­cienti po resekci aneuryzmatu břišní aorty / pánevní tepny, přičemž nejhorší hodnocení bolesti a celkového životního pocitu uvedli pa­cienti v prvních dnech po operaci. Následně měly hodnoty klesající tendenci.

Tato práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 15 –  33437A „Vliv edukace na vybrané psychosomatické faktory u pa­cientů indikovaných k implantaci cévní protézy“. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Klíčová slova:

hodnocení bolesti – bolest po operaci – operační rána – angiochirurgický výkon

Úvod

Intervence na tepen­ném systému jsou principiálně dvojího typu –  endovaskulární a chirurgické. Předností endovaskulárních metod je menší periprocedurální morbidita, kratší pobyt v nemocnici, menší periprocedurální bolestivost, nevýhodou jsou především horší dlouhodobé výsledky. Nejčastěji jsou léčeny dvě základní skupiny onemocnění –  ischemická choroba končetin a tepen­ná aneuryzmata. Ischemická choroba dolních končetin je onemocnění, kdy z důvodu zúžení nebo uzávěru tepen dochází k nedostatečnému zásobení tkání krví a kyslíkem pro pokrytí jejich potřeb. Důsledkem může být až odumírání jejich částí. Aneuryzma je rozšíření tepny na nejméně 1,5× očekávané normální velikosti. Důsledkem může být prasknutí aneuryzmatu a až život ohrožující krvácení nebo naopak jeho uzávěr s těžkou poruchou prokrvení zásobované části těla [1].

Chirurgický zákrok je vždy ve větší či menší míře spojen s bolestí a její léčba je významnou součástí pooperační péče. Ně­kte­ré studie poukazují na to, že přibližně 20– 80 % pa­cientů po operaci trpí mírnou až těžkou pooperační bolestí a prevalence zůstává v posledních dvou desetiletích konzistentně vysoká [2,3]. Systematické hodnocení a dokumentace bolesti pomáhá přesně určit intenzitu a charakter bolesti u jednotlivých pa­cientů a nastavit účin­nou léčbu [4,5]. K hodnocení bolesti lze užívat objektivizující škály. K nejčastěji používaným patří Vizuální analogová škála měření intenzity bolesti (Visual Analogue Scale –  Intensity; VAS– I) [6], Vizuální analogová škála nepříjemnosti bolesti (Visual Analogue Scale –  Unpleasantnes­s; VAS– U) [7], Numerická vizuální analogová škála (Numeric Rat­­ing Scale; NRS) [8], zkrácená verze McGil­lského dotazníku bolesti (Short-form Mc Gill Pain Question­naire; SFMPQ) [9].

Léčba bolesti má význam pro hojení ran. Bolest operačních ran vede ke změnám v neuroendokrin­ních a imunitních funkcích a řada studií prokazuje, že tyto dysregulace mohou přispívat k protrahovanému hojení ran [10– 15].

Soubor a metodika

Kritériem pro zařazení pa­cientů do výzkumu bylo dosažení minimálně 24 bodů Mini Mental State Examination a splnění stanovených indikačních kritérií k operaci. S výzkumem souhlasila etická komise zdravotnického zařízení i všichni pa­cienti, kteří byli do výzkumu zařazení a byli informováni o účelech výzkumného šetření. Soubor tvořilo 76 pa­cientů, kteří byli přijati a podstoupili intervenční léčbu z důvodu aneuryzmatu břišní aorty / pánevní tepny 21,05 %, aneuryzmatu stehen­ní/ pokolenní tepny 23,68 %, aortoilického okluzivního onemocnění 3,95 % a infrainguinálního okluzivního onemocnění 51,32 % v období od března 2017 do listopadu 2018 na II. chirurgické klinice FN u sv. An­ny v Brně. Pa­cienti hodnotili intenzitu bolesti, nepříjemnost bolesti a celkový životní pocit na Vizuální analogové škále na speciálně připraveném formuláři. Intenzita bolesti byla hodnocena minimálně 4× den­ně, nepříjemnost bolesti a celkový životní pocit byly hodnoceny 1× den­ně. Hodnota byla následně odečtena pomocí pravítka. Hodnocení bolesti na škále bylo testováno pro 0.– 7. pooperační den Fisherovým exaktním testem, testem chí-kvadrát pro pohlaví, věk, dia­gnózu, typ operace, anesteziologické riziko, komorbidity a komplikace související s operačním výkonem. Pro testování byla stanovena 5% hladina významnosti.

Výsledky

Výzkumu se zúčastnilo 22,37 % (n = 17) žen a 77,63 % (n = 59) mužů. Z celkového počtu 76 pa­cientů byl proveden u 19,74 % (n = 15) bypass v aorto-ilicko-femorální oblasti, u 32,90 % (n = 25) endarterektomie a plastika tepny, u 18,41 % (n = 14) infrainguinální bypas­s, u 7,90 % (n = 6) operační revize a u 21,05 % (n = 16) resekce aneuryzmatu a náhrada. Anesteziologickým rizikem dle American Society of Anesthesiologists bylo ve třídě 1 a 2 zařazeno 46,05 % (n = 35) pa­cientů a ve třídě 3 celkem 53, 95 % (n = 41) pa­cientů. Nejčastější komorbiditou byla hypertenze u 85,53 % (n = 65) pa­cientů, hyperlipidémie u 60,53 % (n = 46) pa­cientů, kuřáků bylo v souboru 35,53 % (n = 27), bývalých tzv. stop kuřáků 47,37 % (n = 36), diabetem mel­litem trpělo 32,90 % (n = 25) pa­cientů. U 10,53 % (n = 8) pa­cientů se vyskytly komplikace hojení operačních ran (tab. 1).

Šestý den se navýšily průměrné hodnoty intenzity a nepříjemnosti bolesti o 0,3 oproti předcházejícímu dni. Ke zvýšení hodnot bolesti došlo z důvodu zintenzivnění mobilizace a rehabilitace.

Signifikance byla zjištěna u hodnocení intenzity bolesti ve vztahu k důvodu operace ve 2.– 5. pooperační den (2. den p = 0,005; 3. den p = 0,000; 4. den p = 0,013; 5. den p = 0,000), přičemž intenzitu bolesti nejhůře hodnotili pa­cienti přicházející s aneuryzmatem břišní aorty /  pánevní tepny. Signifikance byla zjištěna i u hodnocení intenzity bolesti ve vztahu k typu operace ve 2., 3. a 5. pooperační den (2. den p = 0,014; 3. den p = 0,000; 5. den p = 0,013). Nejhůře hodnotili intenzitu bolesti pa­cienti po revizních operacích.

Signifikance byla zjištěna u hodnocení nepříjemnosti bolesti ve vztahu k důvodu operace ve 2., 3. a 5. pooperační den (2. den p = 0,000; 3. den p = 0,000; 5. den p = 0,009), přičemž nepříjemnost bolesti nejhůře hodnotili pa­cienti přicházející k operaci z důvodu aortoilického okluzivního onemocnění. Signifikance byla zjištěna i u hodnocení nepříjemnosti bolesti ve vztahu k typu operace 1.– 3. a 5. pooperační den (1. den p = 0,047; 2. den p = 0,000; 3. den p = 0,001; 5. den p = 0,001), přičemž nejhůře hodnotili nepříjemnost bolesti pa­cienti po resekci aorty.

Signifikance byla zjištěna u hodnocení celkového životního pocitu ve vztahu k důvodu operace 1.– 3. a 5. pooperační den (1. den p = 0,033; 2. den p = 0,000; 3. den p = 0,006; 5. den p = 0,007), vnímání celkového životního pocitu nejhůře hodnotili pa­cienti přicházející s aneuryzmatem břišní aorty /  pánevní tepny. Signifikance byla zjištěna i u hodnocení celkového životního pocitu ve vztahu k typu operace 2., 3. a 5. pooperační den (1. den p = 0,047; 2. den p = 0,000; 3. den p = 0,001; 5. den p = 0,001), přičemž nejhůře hodnotili nepříjemnost bolesti pa­cienti po resekci aneuryzmatu aorty.

Diskuze

Objevují se důkazy, že bolest hraje důležitou roli v pooperačním hojení ran, kdy bolest je klíčovou proměn­nou v pooperačním zotavení [16]. Z těchto důvodů je nutno k léčbě bolesti přistupovat zodpovědně tak, aby byla bolest minimalizována. Případné nedostatečné zvládnutí pooperační bolesti ovlivňuje několik faktorů, a to zejména nedostatečně proškolený personál, nedostatečné znalosti ze strany sester a lékařů, neochotné postoje personálu k pa­cientům, strach z vedlejších účinků analgetik, nedostatek odpovědnosti při nesprávném hodnocení bolesti [17]. V našem výzkumu se průměrné hodnoty intenzity bolesti pohybovaly od 1,7 do 3,0 (na 10cm škále), přičemž nejhorší hodnocení intenzity bolesti uvedli pa­cienti v prvních dnech po operaci a následně měly hodnoty klesající tendenci a lze je považovat za uspokojivé. Jako rozhodující pro snížení intenzity bolesti se ukazuje četnost hodnocení bolesti pro získání informací, na jejímž základě se rozhodne o léčbě bolesti [18]. Optimální frekvence měření bolesti není známa a měla by záviset na individuálních potřebách pa­cienta. Důležité je, že intenzita bolesti se pravidelně vyhodnocuje pomocí standardizovaného měřicího nástroje [19]. V našem případě byla použita VAS– I a VAS– U a měření intenzity bolesti bylo realizováno minimálně 4× den­ně, což mělo vliv na rozhodnutí o léčbě bolesti. Naše zkušenosti s využitím škály VAS– I, VAS– U ukazují, že jsou vhodné pro identifikaci bolesti, přičemž určitou alternativou může být NRS. Zahraniční studie ukázala vysokou korelaci mezi NRS a VAS– I (rs = 0,84, p < 0,001) [20].

Závěr

Léčba bolesti je významnou součástí pooperační péče. Pro adekvátní léčbu bolesti je nutné provádět systematické hodnocení bolesti s frekvencí odpovídající individuální potřebě pa­cienta. V našem souboru nejhůře hodnotili intenzitu bolesti pa­cienti po revizních operacích, nepříjemnost bolesti a celkový životní pocit vnímali nejhůře pa­cienti po resekci aneuryzmatu břišní aorty / pánevní tepny, přičemž nejhorší hodnocení bolesti a celkového životního pocitu uvedli pa­cienti v prvních dnech po operaci a následně měly hodnoty klesající tendenci. Správná léčba bolesti přispívá k rychlejšímu hojení operačních ran.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

Přijato k recenzi: 30. 6. 2019

Přijato do tisku: 11. 7. 2019

Mgr. Petra Juřeníková, Ph.D.

Ústav zdravotnických věd FHS UTB ve Zlíně

Štefánikova 5670, 760 01 Zlín

e-mail: jurenikova@utb.cz