Sledování dekubitálních lézí u pa­cientů s neurologickým onemocněním –  analýza Národního registru hospitalizovaných

Souhrn

Cíl:
Cílem studie bylo analyzovat hospitalizační případy s uvedenou diagnózou dekubitální léze (L89) dle MKN-10 u pa­cientů s vybraným neurologickým onemocněním.

Metodika a soubor:
Retrospektivní observační průřezová studie s využitím rutinně sledovaných dat z Národního registru hospitalizovaných akutní i neakutní lůžkové péče v České republice (2007– 2014).

Výsledky:
Z 17 762 854 záznamů bylo 8 150 (0,05 %) s vybranou neurologickou diagnózou i dekubitem (L89). Podrobná analýza byla provedena u 4 924 záznamů (0,03 %): pacienti s vybranou neurologickou diagnózou i dekubitem jako hlavní hospitalizační diagnózou (n = 75); neurologické diagnózy jako hlavní hospitalizační dia­gnózy a dekubitus jako vedlejší diagnóza (n = 3 248); dekubitus jako jediná hlavní diagnóza u pacienta s neurologickým onemocněním (n = 1 601). Výskyt neurologických diagnóz: poranění a krvácení do mozku (n = 2 766), neurodegenerativní a onkologická onemocnění (n = 1 707), traumatická postižení a poranění míchy (n = 451).

Závěr:
Délka hospitalizace u pacientů s dekubitem se v akutní lůžkové péči liší dle hlavní neurologické diagnózy a toho, zda byl dekubitus uveden jako hlavní či vedlejší diagnóza (p < 0,001). Délka hospitalizace pacientů s dekubitem v dlouhodobé péči je rozdílná u různých stupňů dekubitu (p = 0,040). Věk pacientů s dekubitem se statisticky významně liší v akutní i dlouhodobé péči dle hlavní neurologické diagnózy a stupně dekubitu.

Klíčová slova:
epidemiologie – dekubitus – hospitalizace –monitorování – národní registry – neurologické onemocnění

Úvod

Dekubitální léze jsou charakterizovány jako lokalizovaná poškození kůže a hlubších tkáňových vrstev obvykle v místech kostních prominencí (predilekčních místech) jako důsledek místních příčin –  lokalizovaného tlaku a tření [1,2]. Dekubitální léze znamenají významnou zátěž pro pacienty jak v oblasti fyzické, psychické a psychosociální [3], tak souvisí s vyšší ekonomickou zátěží pro poskytovatele zdravotních i sociálních služeb [4,5]. U pacientů s neurologickými diagnózami, zejména pokud došlo k ovlivnění mobility a vědomí pa­cienta, je riziko vzniku dekubitálních lézí vyšší [6,7]. Zhodnocení výskytu (incidence i prevalence) dekubitálních lézí u pacientů s etiologicky různou neurologickou diagnózou může napomoci v identifikaci rizikových faktorů, klíčových bodů péče (tzv. trigger points) a vhodných preventivních i terapeutických intervencí. Nejen v České republice, ale i v zahraničí neexistuje jednotná metodika pro sledování výskytu dekubitů. Většina monitorovacích procesů je závislá na lokálním know how jednotlivých poskytovatelů péče přesto, že informace o výskytu dekubitů jsou považovány za indikátor kvality péče a jsou významné pro zhodnocení ekonomické náročnosti péče (prodloužení hospitalizace, zvýšená spotřeba léčiv a zdravotnických prostředků k terapii komplikací apod.) [8]. Studie ze zahraničí uvádějí prevalenci dekubitálních lézí v rozmezí od 4,3 do 30,8 %, uvedený rozptyl je dán právě zmíněnou nejednotnou metodologií sběru dat [9– 12]. Aktuálně v České republice neexistuje zdroj, který by umožnil specifické sledování výskytu dekubitálních lézí u pacientů, a proto byl k analýze využit Národní registr hospitalizovaných (NRHOSP), v němž jsou zaznamenáni všichni pacienti, jejichž hospitalizace byla ukončena ve sledovaném období let 2007– 2014.

Cíle

Hlavním cílem studie bylo ověřit, jaká povinně a rutinně zaznamenaná data v NRHOSP lze využít ke zhodnocení výskytu dekubitů u pacientů s vybranou neurologickou diagnózou a která mohou být využita ke zhodnocení dopadu dekubitálních lézí na individuálního pacienta a zdravotní systém. Zjistit, zda a jak se liší délka hospitalizace a věk u neurologických pacientů s dekubitální lézí nejen v akutní, ale i neakutní lůžkové péči. Jaké výkony (léčebné intervence) jsou nejčastěji vykazovány u pacientů s dekubity s neurologickou diagnózou.

Metodika

Analyzována byla data z NRHOSP za období let 2007– 2014. Zařazeny byly záznamy, u nichž byla vykázána neurologická diagnóza (schéma 1) a zároveň byla uvedena přítomnost dekubitální léze dle MKN-10 (L89). Statistická analýza dat byla provedena s využitím IBM SPSS verze 22.0.0.1 pomocí Mannova-Whitneyova U testu a Kruskalova-Wallisova testu na 5% hladině významnosti.

Metodika a zařazení hospitalizačních záznamů s neurologickými diagnózami

Jak vyplývá ze schéma 1, zařazeny byly záznamy hospitalizací pacientů s vybranou neurologickou dia­gnózou dle MKN-10, přičemž byli pacienti rozděleni do tří skupin:

Poranění a krvácení do mozku: I60–I61, I69 kromě I69.8.

Neurodegenerativní a onkologická onemocnění: C41.2, C41.4,C71, C72.0, C72.1, D33, G04, G05, G80-G82, G95, M43, M46, M47, M48.4, M48.5, M50, M51.

Traumatická postižení a poranění míchy: S12–S14, S22–S24, S32–S34, T06.0, T06.1, T08, T09.3, T09.4.

Pacienti byli rozřazeni do diagnostických kategorií na základě hlavní hospitalizační diagnózy. V případě dekubitálního vředu a proleženiny (L89) na místě hlavní hospitalizační diagnózy byla diagnostická kategorie určena na základě vedlejší hospitalizační diagnózy. V případech, kdy ani dekubitální léze ani neurologická diagnóza nebyly uvedeny jako hlavní diagnózy, nebyl záznam zařazen do analýzy (n = 3 226; 0,02 %).

Výsledky a diskuze

Z celkového počtu 17 762 854 hospitalizačních záznamů bylo identifikováno 8 150 (0,05 %)s vybranou neurologickou diagnózou i s diagnózou dekubitální vřed a proleženina (L89) zaznamenanými kdykoli v průběhu hospitalizace. Podrobná analýza ale byla provedena u 4 924 záznamů (0,03 %), které zahrnovaly jednak pacienty s vybranou neurologickou diagnózou i dekubitem jako hlavní hospitalizační diagnózou (n = 75); dále případy s neurologickou diagnózou jako hlavní hospitalizační diagnózou a dekubitem jako vedlejší diagnózou (n = 3 248); a záznamy, kdy byl dekubitus jako jediná hlavní diagnóza u pacienta s vybraným neurologickým onemocněním (n = 1 601). Analyzovány byly záznamy s výskytem neurologických diagnóz rozdělených do tří skupin (viz metodika): poranění a krvácení do mozku (n = 2 766; 56,2 %), neurodegenerativní a onkologická onemocnění (n = 1 707; 34,7 %), traumatická postižení a poranění míchy (n = 451; 9,2 %).

Výskyt dekubitů u pacientů s různou neurologickou diagnózou

Jak je patrné z grafu 1, vykazování diagnóz dekubitálních lézí má stoupající tendenci s tím, že dia­gnóza L89 je častěji uvedena kdekoliv během hospitalizace –  tedy ne na místě hlavní diagnózy. Lze předpokládat, že dekubitální léze nejsou důvodem přijetí pacienta k hospitalizaci, ale z dat NRHOSP nelze získat informaci, zda dekubitus vznikl v průběhu hospitalizace či až jako komplikující stav. Na grafu 2 je patrný trend v počtu vykázaných případů výskytu dekubitu podle skupiny neurologického onemocnění, přičemž nejčastěji byly vykazovány dekubitální léze u pacientů zařazených do skupiny „Poranění a krvácení do mozku“ a relativně paradoxně nejméně často u pacientů zařazených do skupiny „Traumatická postižení a poranění míchy“. Faktem je, že dekubitální léze jsou častější u tzv. zranitelných skupin pacientů, k nimž patří senioři, pacienti s cévní mozkovou příhodou, diabetem, demencí a osoby upoutané na lůžko či s mobilitou na vozíku [13,14] a zvláštní skupinou fragilních pacientů jsou právě pacienti s poraněním míchy [1,2,7]. Zjištěná data ale korespondují s celkovým počtem pacientů v jednotlivých skupinách neurologických dia­gnóz a neuvádějí procentuální zastoupení dekubitálních lézí.

Stupně dekubitů u pacientů s neurologickou diagnózou

Stupeň dekubitální léze (dle MKN-10 rozděleny na čtyři základní stupně) významně ovlivňuje rozsah terapeutických postupů a rozsah ekonomických nákladů na léčbu a také ovlivňuje prognózu stavu pacienta [1– 3]. V této souvislosti je nezbytné zmínit se o tom, že existuje riziko nekonzistence záznamů v lékařské a ošetřovatelské dokumentaci. Zatímco lékaři využívají klasifikaci stupně dekubitů dle MKN-10, ošetřovatelský personál využívá klasifikaci dle Evropského poradního panelu pro otázky dekubitů (EPUAP) anebo Národního poradního panelu pro otázky dekubitů (NPUAP) [1,2]. U 1 916 (38,9 %) hospitalizačních případů nebylo možné zjistit stupeň dekubitu. V letech 2007 a 2008 nebyly stupně dekubitů vůbec rozlišovány, ale v následujících letech se počet nediferencovaných stupňů dekubitů snižoval (graf 3). K ovlivnění frekvence diferenciace stupňů dekubitů jistě přispěla skutečnost, že v roce 2009 byl vydán Věstník MZ ČR č. 6/ 2009 uvádějící metodiku hodnocení a dokumentování dekubitálních lézí. Nejčastěji byly za celé sledované období vykazovány dekubity čtvrtého stupně (21,1 %), což je logické, protože jejich léčba je nákladná, často vyžaduje chirurgickou intervenci, a je proto vykazována v rámci lékařských diagnóz. Následuje třetí stupeň dekubitů, který byl vykázán v 17,2 %, druhý stupeň v 13,1 %. Nejméně často byl za celé sledované období vykazován první stupeň dekubitu. Logickým zdůvodněním je, že první stupeň dekubitu je považován za problém ošetřovatelský, který nevyžaduje závažné intervence lékaře, ale stále je rizikem progrese poškození kůže a tkání a dalších komplikací, kterým je v případě využití vhodných intervencí možné předejít [13– 15]. Při hodnocení, jaký stupeň dekubitu se vyskytuje u pacientů s rozdílnou neurologickou diagnózou, bylo zjištěno, že záznamy se neliší u prvního stupně dekubitů, ale vyšší stupně dekubitů byly vykazovány častěji u pacientů v kategorii neurodegenerativních a onkologických onemocnění (graf 4). Svou roli však také sehrává schopnost zaznamenávajících osob správě identifikovat stupeň dekubitu [16– 18]. Ve studii realizované ve Švédsku a USA byla srovnávána prevalence dekubitálních lézí třetího a čtvrtého stupně. Jedním z prvních kroků byla právě snaha o jednotnou klasifikaci dekubitů, a přesto byly zjištěny významné rozdíly v prevalenci ve prospěch nemocnic v USA [17]. Prospektivní studie realizovaná v Číně naopak uvádí, že nejčastěji byly zaznamenávány dekubity prvního a druhého stupně, ale to mohlo být ovlivněno právě použitou prospektivní metodologií [18].

Výkony vykázané u pacientů s dekubity a neurologickou diagnózou

Většina dekubitálních lézí u pacientů s neurologickou diagnózou je léčena konzervativně, ale u závažných stavů je nezbytná různě rozsáhlá intervence a terapeutický výkon [4,5,7,19– 24]. Ve sledovaném souboru hospitalizačních záznamů bylo 87,4 % z nich bez výkonu a jen u 12,6 % byl uveden výkon (data se týkají pouze hospitalizací v zařízeních akutní péče). Nejčastěji vykazovaným výkonem byla „Specializovaná péče o rozsáhlou dekubitální plochu“ (kód výkonu 62840) v celkovém počtu 8 129 výkonů realizovaných v průběhu 367 hospitalizací (průměrně 21,6 výkonů za hospitalizaci). Celkem 99,1 % (n = 8 058) těchto výkonů bylo vykázáno u pacientů zařazených ve skupině pacientů s neurodegenerativním a onkologickým onemocněním. Druhým nejčastěji vykazovaným výkonem byl „Převaz rány metodou V.A.C.“ (kód výkonu 51850) v celkovém počtu 842 výkonů vykázaných u 72 hospitalizací (průměrně 11,7 výkonů za hospitalizaci). Rovněž výkon s využitím podtlakové terapie byl nejčastěji vykázán u pacientů s neurodegenerativním a onkologickým onemocněním (84,3 %; n = 710) a 12,2 % (n = 103) výkonů bylo provedeno u pacientů s traumatickým postižením a poraněním míchy a nejméně často byl tento výkon vykázán u pacientů s poraněním a krvácením do mozku (3,4 %; n = 29). V pořadí třetí nejčastěji vykazovaný výkon byla „Extirpace pseudocysty dekubitu“ (kód výkonu 61127) v celkovém počtu 505 výkonů za 346 hospitalizací s průměrným počtem 1,5 výkonu na jednu hospitalizaci a opět byl tento výkon nejčastěji vykazován u skupiny pacientů s neurodegenerativním a onkologickým onemocněním (96,7 %; n = 265). Chirurgické výkony jako např. Transpozice muskulárního laloku (kód 61169), Transpozice fasciokutánního laloku (kód 61167), Uzavření defektu kožním lalokem místním od 10 do 20 cm² (kód 61149) apod. byly vykazovány v méně než 4 % ze všech hospitalizací s výkonem, přičemž frekvence výkonu byla průměrně 1– 1,4 výkonu na jednu hospitalizaci. Léčba dekubitálních lézí je ale často realizována s využitím zvlášť účtovaných zdravotnických prostředků, materiálů pro tzv. vlhké či fázové hojení ran a tento typ terapie není běžně vykazován. Léčba je tak hrazena z prostředků daného pracoviště. To je také důvod, proč je terapie dekubitálních lézí mnohem nákladnější než jejich prevence, jak dokládají zahraniční studie [17,18]. V České republice obdobné analýzy doposud absentují.

Souhrnná charakteristika analyzovaných hospitalizačních záznamů dle délky hospitalizace a věku pacientů

Z celkového počtu 4 924 analyzovaných hospitalizačních záznamů (průměrná délka hospitalizace 47,5 dne; SD ± 102,1) bylo 3 249 (66 %) vykázáno v akutní lůžkové péči s průměrnou délkou 31,1 dne (SD ± 43,4) a 1 675 (34 %) záznamů bez akutní lůžkové péče s průměrnou délkou hospitalizace 79,2 dní (SD ± 159,6). Hospitalizace pacientů s neurologickou diagnózou a dekubitální lézí byla v neakutní péči více než dvakrát delší než v péči akutní. Odborné zdroje uvádějí, že dekubitální léze jsou považovány za možnou příčinu prodloužení hospitalizace [1,2]. Z námi analyzovaných dat však není možné odvodit, zda mohl být dekubitus příčinou prodloužení hospitalizace jako komplikující stav či zda mohl být celkový stav pacienta pravděpodobnou příčinou vzniku dekubitu. Další informace související s délkou hospitalizace ve vztahu k diagnóze dekubitální léze, neurologické diagnózy a stupně dekubitu jak v akutní, tak neakutní lůžkové péči dokumentuje tab. 1. V případech, kdy byla dekubitální léze uvedena jako sekundární diagnóza, tedy zřejmě komplikující základní diagnózu pacienta, prodlužovala se také doba hospitalizace, statisticky významný rozdíl byl ale potvrzen pouze pro hospitalizace v akutní lůžkové péči (p < 0,001). Pokud byl dekubitus uveden jako hlavní diagnóza, byla hospitalizace kratší průměrně o osm dní. Délka hospitalizace byla rozdílná také podle typu neurologické diagnózy. V akutní péči byla nejdelší průměrná hospitalizace u pacientů s neurodegenerativním a onkologickým onemocněním (33,9 dní) a v neakutní péči byla nejdelší průměrná hospitalizace u pa­cientů s poraněním a krvácením do mozku (průměrně 80,9 dní). Statisticky významný rozdíl byl ale opět potvrzen pouze pro hospitalizace v akutní lůžkové péči (p < 0,001). Zajímavé je, že pa cienti s diagnózou poranění a krvácení do mozku, kam byli zařazeni zejména pacienti s cévní mozkovou příhodou, byli nejkratší dobu hospitalizováni v akutní péči (průměrně 28,5 dne) a naopak nejdéle byli s touto diagnózou hospitalizováni v neakutní péči (průměrně 80,9 dní), tedy téměř třikrát delší dobu. Jak je patrné dále z tab. 2, v této kategorii byli také pacienti s nejvyšším průměrným věkem (akutní péče 76,2 a neakutní 76,6 let). Z uvedeného vyplývá, že zejména hospitalizace pacientů vyššího věku s diagnózou krvácení do mozku znamenají významnou zátěž pro neakutní, tedy následnou a dlouhodobou péči. Námi zjištěná data nepotvrzují vysoký počet dekubitálních lézí u pacientů s traumatickým postižením a poraněním míchy, ani jejich relativně častou potřebu operačního řešení jako v zahraničí [21,22] přesto, že riziko vzniku dekubitálních lézí u pacientů s poraněním míchy je v průběhu života uváděno až jako 95% [22– 24]. Opět je nezbytné upozornit na skutečnost, že naše studie využívá běžně zaznamenávaná administrativní data o hospitalizacích a není jednoznačně zaměřena na možnost zhodnocení reálného výskytu dekubitálních lézí, ale pouze na jejich záznam v podobě vykázané lékařské diagnózy. Dalším zajímavým zjištěním je, že vykázaný stupeň dekubitu statisticky významně nesouvisel s délkou hospitalizace v akutní péči (p = 0,291), ale se zvyšující se závažností tlakové léze se hospitalizace prodlužovala (rozdíl mezi hospitalizací s prvním a čtvrtým stupněm dekubitu činil průměrně sedm dní). V neakutní péči však byla ověřena statisticky významná souvislost mezi stupněm dekubitu a délkou hospitalizace (p = 0,040). Nejdelší hospitalizace byla vykázána u pacientů s prvním stupněm dekubitu (průměrně 90,1 dní) a nejkratší u pacientů s vykázaným čtvrtým stupněm dekubitu (průměrně 73,7 dní). Vyšší a závažnější stupeň dekubitu je jednoznačně spojen s výskytem komplikací (lokální infekce, bolest, riziko systémových infekcí a nozokomiálních infekcí, renálních insuficiencí apod.), celkovým zhoršením stavu pacienta a rizikem rehospitalizací či vyšší mortalitou [1,2,15]. Vzhledem k faktu, že z dat NRHOSP nelze zjistit dobu vzniku dekubitální léze, což je limitem studie, dá se pouze předpokládat, že pacienti mohli být přeloženi s již vzniklým dekubitem závažnějšího stupně a v důsledku komplikací byla jejich hospitalizace kratší a mohla skončit buď překladem do zařízení dlouhodobé péče, či úmrtím. Tab. 2 shrnuje informace o věku pacientů s dekubitem v analyzovaných záznamech. U hospitalizačních záznamů pacientů s dekubitem v akutní péči byl průměrný věk pacientů o osm let nižší než u pacientů v neakutní péči. Statisticky významné rozdíly byly ověřeny ve všech sledovaných oblastech ve vztahu k věku pacientů jak v akutní, tak neakutní péči. V případech, kdy byla dekubitální léze uvedena jako hlavní diagnóza, byl také věk pacientů nižší (v akutní péči průměrně 56 let a v neakutní 69,9 let). V akutní i neakutní péči byli nejmladší pacienti hospitalizováni s neurologickou diagnózou v kategorii neurodegenerativních a onkologických onemocnění. Stupeň dekubitu také statisticky významně souvisel s věkem pacientů. Jak v akutní, tak neakutní péči byli nejmladší pacienti se záznamem o čtvrtém stupni dekubitu, přičemž průměrný věk pacientů s dekubitem čtvrtého stupně v akutní péči byl 62,6 let a v neakutní péči téměř o osm let více (70,3 let). Nicméně s ohledem na absenci informací o dalších rizikových faktorech mimo věk pacienta by bylo neobjektivní vyvozovat z tohoto zjištění jednoznačné závěry. Obecně je vyšší věk spojován s výskytem dekubitálních lézí [1,2,13,15,25,26], ale v dokumentovaných případech mohl sehrát svou roli například celkový stav u pacientů po traumatu míchy, při neurodegenerativních onemocněních apod.

Data z NRHOSP mohou být i přes výše uvedené limity využita ke srovnání záznamů o výskytu dekubitálních lézí s daty získanými v nově připravovaném softwarovém nástroji pro sběr dat o výskytu dekubitů, který je připravován k využívání v akutní lůžkové péči na základě ověřených zahraničních zkušeností s obdobnými specializovaně zaměřenými registry [25,26].

Závěr

Přes obecně uznávaný fakt, že reálná incidence dekubitálních lézí nejen u neurologických pacientů je v běžně dostupných administrativních datech podhodnocena, zdůrazňuje prezentovaná studie nutnost účelného využití dostupných dat jako vhodného ukazatele pro hodnocení nákladovosti, zvýšené potřeby materiálních i personálních zdrojů ve zdravotní péči u pacientů s neurologickou diagnózou a dekubitem. Zjistili jsme, že navzdory možnosti využít významné informace o délce hospitalizace ovlivněné přítomností záznamu o dekubitální lézi, věkové charakteristice pacientů a realizovaných terapeutických intervencích, je výtěžnost běžných administrativních dat limitována. Jedním z nejvýznamnějších limitů je nemožnost získání informací o procesu poskytování péče a vzniku dekubitu (např. kdy a kde dekubitus vznikl) anebo informace o aktuálním stavu pacienta (počet pacientů v riziku vzniku dekubitů, stav vědomí, mobility). Nejpodstatnějším přínosem studie je zpracování dat u hospitalizovaných pa­cientů s neurologickou diagnózou na národní úrovni, kdy bylo ověřeno, že délka hospitalizace se prodlužuje s přítomností sekundární diagnózy dekubitální léze, která je častěji vykazována u pacientů vyššího věku. Hospitalizace je také delší u pacientů s poraněním a krvácením do mozku a s dekubitem jako vedlejší diagnózou v neakutní péči.

Tato práce byla podpořena z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 15-29111A s názvem: Registr dekubitálních lézí – sjednocení sledování a strategie preventivních intervencí na národní úrovni. Veškerá práva podle předpisů na ochranu duševního vlastnictví jsou vyhrazena.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

doc. PhDr. Andrea Pokorná, Ph.D.

Katedra ošetřovatelství

LF MU

Kamenice 5

625 00 Brno

e-mail: apokorna@med.muni.cz

Přijato k recenzi: 21. 7. 2016

Přijato do tisku: 11. 8. 2016