Postavení fluorescenční in situ hybridizace v primární diagnostice distálních biliárních striktur

Souhrn

Úvod a cíl: Primární diagnostika distálních biliárních striktur může být někdy svízelná a obtížná. Je známo, že kartáčková cytologie (BC – brush cytology) má v těchto případech nízkou diagnostickou senzitivitu. Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) byla popsána jako užitečná doplňková metoda u pacientů se strikturami žlučových cest. Cílem naší studie bylo stanovit diagnostickou výtěžnost BC, FISH a jejich kombinace (BC + FISH) v primární diagnostice distálních biliárních striktur. Metodika: Tato prospektivní studie byla provedena v období od dubna 2019 do ledna 2021. Do studie byli postupně zařazeni pacienti s dosud nebioptovanými biliárními strikturami, kteří podstoupili první endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) na našem pracovišti. Byly provedeny cytologické a FISH analýzy vzorků tkáně odebraných ze dvou standardizovaných transpapilárních odběrů „kartáčkem“ z distálních striktur. Postoperační histologie nebo výsledky 12měsíčního sledování pacientů byly považovány za zlatý standard pro stanovení konečné diagnózy. Výsledky: Do studie bylo zařazeno celkem 109 pacientů. Sedm pacientů bylo z konečné analýzy vyřazeno a 26 mělo proximální stenózu. Ze zbývajících 76 pacientů (61,8 % mužů, průměrný věk 67,6 let, rozmezí 25–89 let) s distální stenózou byl podíl benigních a maligních striktur 25 (32,9 %), resp. 51 (67,1 %). Z podskupiny maligních striktur tvořilo 17,7 % cholangiokarcinom, 74,5 % nádory pankreatu a 7,8 % jiné nádory. Ve srovnání se samotnou BC zvýšila FISH senzitivitu z 0,373 % na 0,706 % (p = 0,0007) při mírném poklesu specificity (p = 0,045). Závěr: Duální modalita hodnocení tkáně pomocí BC + FISH má lepší senzitivitu pro primární diagnózu distálních biliárních striktur ve srovnání se samotnou BC.

Klíčová slova:

fluorescenční in situ hybridizace – primární diagnostika distálních biliárních striktur – první retrográdní cholangiopankreatografie – kartáčková cytologie

Úvod

Většina benigních a maligních onemocnění hepatopankreatobiliární oblasti se projevuje jako stenóza žlučových cest. Diferenciální diagnostika distálních striktur je někdy náročná. Včasná a správná diagnóza je nezbytná ke stanovení adekvátního a odpovídajícího terapeutického postupu pacienta, který zahrnuje chirurgickou, onkologickou a endoskopickou léčbu dle povahy striktur [1,2].

Pokud klinické, laboratorní a zobrazovací vyšetření neumožňují stanovit definitivní diagnózu, je nutná tkáňová diagnostika, která zůstává náročná i přes veškeré zlepšení v této oblasti [3–5]. Pro získání tkáně ze stenóz žlučových cest se jako přístup první volby doporučuje endoskopická retrográdní cholangiopankreatografie (ERCP) s transpapilárním odběrem vzorků „kartáčkem“ pro cytologickou analýzu [1,2,6–8]. Ačkoli je kartáčková cytologie (BC – brush cytology) dostupná a bezpečná, problémem zůstává její nízká diagnostická citlivost v rozmezí 19–56 % [2,6–11]. Kromě několika faktorů ovlivňujících senzitivitu by mohla hrát určitou roli extraduktálně rostoucí povaha a nízká buněčnost některých nádorů [9].

Termín „indeterminovaná biliární stenóza“ (IBS – indeterminate biliary stricture) se používá, pokud zobrazovací vyšetření a standardní transpapilární odběr tkáně nejsou diagnostické ke stanovení etiologie biliárních striktur [1,4]. V těchto případech se doporučují pokročilé endoskopické techniky, jako je cholangioskopie s klešťovou biopsií nebo endoskopická ultrasonografie (EUS) s tenkojehlovou biopsií [1,2,7,12–16]. Tyto metody jsou však odborně závislé, nákladné a nejsou všude dostupné [12,16], s určitými nezanedbatelnými riziky komplikací [16].

Pro zvýšení diagnostické výtěžnosti BC bylo v poslední době navrženo několik metod [6,11,17,18]. Mezi nimi je fluorescenční in situ hybridizace (FISH) vykazující slibné výsledky [7,19]. FISH je molekulárně cytogenetická metoda založená na detekci fluorescenčně značených specifických sekvencí DNA/RNA chromozomů s vysokým stupněm sekvenční komplementarity [20]. FISH používající sondy zaměřené na chromozomy 3, 7 a 17 a 9p21 umožňuje detekovat cytogenetické aberace těchto chromozomů u pacientů s podezřením na pankreatobiliární malignitu [19,21–24]. Několik studií prokázalo, že FISH v kombinaci s rutinní BC zvýšila celkovou senzitivitu z rozmezí 21–50 % na 58–69 % při zachování vysoké specificity u IBS [7,19,23–25]. Tyto studie nicméně mají některé limitace, jako je retrospektivní design, omezený počet pacientů a krátká doba sledování.

Prezentujeme zde výsledky monocentrické prospektivní intervenční studie zaměřené na stanovení diagnostických parametrů BC, FISH a jejich kombinace v primární diagnóze distálních biliárních striktur.

Metodika a pacienti

Tato studie probíhala v terciárním endoskopickém centru Fakultní nemocnice Olomouc od dubna 2019 do ledna 2021. Byla schválena místní etickou komisí (EK 15219) a zaregistrována na Clinicaltrials.gov (NCT04391153). Do studie byli zařazeni pacienti, kteří podstoupili první ERCP pro dosud nebioptované distální biliární striktury. Vylučovacími kritérii byl věk < 18 let, neschopnost podepsat informovaný souhlas, anamnéza transpapilárního nebo EUS odběru vzorku ze striktury, izolovaná intrahepatální biliární striktura, nepřístupná Vaterova papila, akutní cholangitida a významná koagulopatie. Během ERCP byly provedeny transpapilárně odběry tkáně kartáčkem k cytologické a FISH analýze. Po výkonu byli pacienti hospitalizováni po dobu 24–72 hod. Za mírné komplikace bylo považováno krvácení bez nutnosti krevní transfuze, cholangitida I. stupně podle Tokio grade a pankreatitida po ERCP (PEP) s krátkou hospitalizací (< 4 dny). Krvácení s nutností transfuze krve, cholangitida II. a III. stupně podle Tokio grade, PEP s orgánovým selháním nebo vyžadující delší hospitalizaci (≥ 4 dny) a jakákoli perforace byly považovány za závažné komplikace.

Získávání odběrů tkání

Endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografii (ERCP) prováděli dva zkušení endoskopisté pomocí standardních duodenoskopů (TJF-Q 180V nebo TJF-Q190V, Olympus, Hamburg, Německo). Pacienti byli vyšetřeni v sedaci nebo v celkové anestezii. U všech „naivních“ papil byla provedena biliární sfinkterotomie. Prevence PEP a cholangitidy byla ve všech případech dle aktuálních doporučení a guidelines.

Během ERCP byl z každé biliární striktury odebrán vzorek dvakrát pomocí kartáčku – cytology brush (BrushMaster V, Olympus, Hamburg, Německo) – zavedeného přes vodicí drát do stenózy. Při každém odběru bylo provedeno nejméně 10 „passes“ strikturou pod fluoroskopickou kontrolou. Dilatace striktury nebyla rutinně prováděna. Materiál z prvního odběru byl rozetřen přímo na mikroskopická sklíčka pro rutinní cytologii. Po druhém odběru byl kartáček přestřižen a vložen do 10ml roztoku ThinPrep CytoLyt (Hologic, Marlborough, MA, USA) pro následnou FISH analýzu. Odběr byl považován za úspěšný, pokud byl získaný vzorek tkáně v dostatečném množství a kvalitě, aby bylo možné provést cytologickou i FISH analýzu. Rutinně byly zavedeny biliární plastové nebo plně kryté samoexpandibilní kovové stenty.

Cytologická a molekulárně- -cytogenetická analýza

Cytologická analýza

Po makroskopickém vyhodnocení odebraných vzorků byly zhotoveny cytologické preparáty, které byly následně fixovány v 96% etanolu a poté barveny metodou May-Grünwald/Giemsa-Romanovsky a hematoxylin-eozinem. Následně byly preparáty v rámci standardních klinických postupů analyzovány patology. Pro hodnocení byla použita šestistupňová standardizovaná klasifikace pro pankreatobiliární cytologii navržená Papanicolaouovou společností (kategorie PAP I: nediagnostická, II: negativní pro malignitu, III: atypická, IV: neoplastická benigní nebo jiná, V: suspektní pro malignitu, VI: pozitivní pro malignitu) [26]. Pro analýzu této studie byly kategorie PAP V a VI považovány za pozitivní z malignity, zatímco ostatní byly považovány za nemaligní s následným sledováním (vč. kategorie I, která je považována za nediagnostickou) (obr. 1).

Fluorescenční in situ hybridizace

Ustřižený kartáček umístěný v 10ml roztoku ThinPrep CytoLyt byl do 1 hod od odběru transportován na patologické oddělení k cytogenetickému vyšetření. Zpracování vzorků bylo zahájeno do 24 hod. Po vyjmutí kartáčku z něj byly opatrně odstraněny drobné fragmenty sliznice, které byly nejprve fixovány čerstvě připraveným metanolem s kyselinou octovou v poměru 3: 1. Pomocí cytospinu byly zhotoveny tři preparáty. Po zhodnocení celularity nativních nebarvených preparátů patologem byl vybrán jeden reprezentativní. Další zpracování vzorků bylo dvoudenní. FISH byla provedena podle návodu k postupu s použitím komerčně dostupné soupravy ZytoLight FISH-cytology kit a čtyřbarevné sondy ZytoLight SPEC CDKN2A/CEN 3/7/17 (ZytoVision®, Bremerhaven, Německo). V případech, kdy byl po zpracování materiál nehodnotitelný, bylo vyšetření opakováno ze zbývajících cytologických preparátů. Vyšetření pomocí FISH umožňuje detekci polyzomie chromozomů 3, 7 a 17 a deleci 9p21. Sonda pro výčet centromer chromozomu 3 (CEP 3) = červená, CEP 7 = zelená, CEP 17 = modrá a pro 9p21/p16 = zlatá (obr. 2).

Hodnocení tohoto vyšetření prováděli dva zkušení patologové. Celá studie byla zaslepena vůči výsledkům BC. Pozitivita FISH pro chromozomy 3, 7 a 17 byla definována přítomností polysomie těchto chromozomů. Polysomie byla definována výskytem dvou nebo více chromozomů v alespoň pěti buňkách. Za pozitivní FISH vyšetření v případě genu 9p21 (p16) byla považována heterozygotní či homozygotní delece. FISH byla negativní v případech, kdy byla zjištěna nepřítomnost polysomie nebo delece p16. FISH byla inkonkluzivní, pokud byla polysomie pouze u jednoho chromozomu. Vzorky s nedostatečným počtem buněk pro vyšetření FISH byly považovány za nediagnostické pomocí FISH a v následné analýze byly považovány za negativní pro FISH.

Follow-up a definitivní diagnóza

Za zlatý standard pro stanovení definitivní diagnózy byl považován výsledek histopatologické zprávy z chirurgického resekátu. Rozhodnutí o indikaci k operaci bylo učiněno v rámci multidisciplinární onkologické komise. Pacienti, kteří nebyli indikováni k operaci, byli sledováni po dobu 12 měsíců k určení definitivní diagnózy. Protokol sledování zahrnoval tříměsíční periodické vyšetření v gastroenterologické ambulanci – klinické vyšetření, kontrolní a specifická laboratorní vyšetření, cross-sectional zobrazovací metody a endoskopické vyšetření. V případech lézí pankreatu, které způsobují extraduktální biliární striktury, bylo provedeno EUS s tenkojehlovou core biopsií jehlou 22G Acquire (Boston Scientific, Marlborough, MA, USA). Pacienti byli během sledovaní adekvátně léčeni na základě výsledků a multidisciplinárního konsenzu. Pitva nebo opětovné přezkoumání všech klinických údajů a dostupných výsledků byla provedena v případě úmrtí pacienta.

Statistická analýza

Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí programu IBM SPSS Statistics verze 23 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Senzitivita a specificita s 95% intervalem spolehlivosti (CI), stejně jako pozitivní prediktivní hodnota (PPV) a negativní prediktivní hodnota (NPV) byly vypočteny s použitím definitivní diagnózy (maligní/benigní) jako referenční metody. K porovnání senzitivity a specificity BC a kombinace BC + FISH byl použit chí-kvadrát test. U všech testů byla hodnota p < 0,05 považována za statisticky významnou.

Výsledky

Do studie bylo během sledovaného období zařazeno celkem 109 pacientů. Šest pacientů s již známou diagnózou primární sklerozující cholangitidy (PSC) bez podezření na malignitu bylo vyřazeno, jeden pacient byl ze sledování ztracen a 26 pacientů mělo proximální stenózu (obr. 3). Konečné analýze bylo podrobeno celkem 76 pacientů s distální biliární stenózou, z toho 47 (61,8 %) mužů, průměrný věk byl 67,6 (rozmezí 25–89) let. Demografické údaje pacientů a jejich definitivní diagnózy jsou uvedeny v tab. 1 a 2. V 17 (22,4 %) případech musely být striktury dilatovány, aby bylo možné provést odběr vzorků. Odběr byl ve všech případech makroskopicky vyhodnocen jako úspěšný. V souvislosti se studijními metodami se nevyskytly žádné smrtelné nebo závažné komplikace. Tři (3,4 %) pacienti měli mírnou PEP.

Benigní distální striktury byly diagnostikovány u 25 (32,9 %) pacientů a maligní u 51 (67,1 %) pacientů. Z podskupiny maligních diagnóz bylo 17,7 % pacientů s cholangiokarcinomem a 74,5 % s nádory pankreatu. Pouze jeden (1,3 %) pacient s distální stenózou měl PSC, a to ve skupině benigních striktur. Celkem 21 (27,6 %) pacientů bylo operováno, z toho 17 (81 %) pacientů mělo maligní diagnózu (tab. 1).

Diagnostické parametry studijních metod jsou uvedeny v tab. 3–6. FISH zvýšila citlivost BC z 37,3 % na 70,6 % (p = 0,0007) v celém souboru pacientů s distální stenózou, z 35,7 % na 69 % v souboru pacientů s extraduktální příčinou striktur (p = 0,002) a ze 44,4 % na 77,8 % (p = 0,146) ve skupině s intraduktálními strikturami. FISH mírně snížila specificitu BC ve všech podskupinách.

Úspěšnost FISH u pacientů s distální stenózou v naší studii byla 71,1 % a FISH byla inkonkluzivní ve 22 (28,9 %) případech. Preparáty pro hodnocení FISH byly v 75/76 (98,7 %) případů dostatečně buněčné a nereprezentativní jen v jednom případě (1,3 %).

Během sledování zemřelo 7 (9,2 %) pacientů s distální stenózou. Z této podskupiny bylo 6 (85,7 %) pacientů s maligními strikturami a jeden 73letý muž s chronickou pankreatitidou, který zemřel po šesti měsících na rakovinu plic (tab. 1).

 

Diskuze

Diagnostika striktury žlučových cest je někdy výzvou. Navzdory pokroku v zobrazovacích metodách je ve většině případů nutná tkáňová diagnostika. Současně se doporučují jako metoda první volby ERCP s BC [1,2,6–8]. Zatímco je transpapilární odběr vzorku „kartáčkem“ snadno proveditelný a bezpečný, diagnostické charakteristiky BC jsou suboptimální, se senzitivitou pro malignitu pouze v rozmezí 19–56 % [2,6–10]. V důsledku toho zůstává po úvodní ERCP mnoho striktur neurčitých a doporučuje se využití pokročilých technik odběru vzorků buď pomocí cholangioskopie, nebo EUS [1,2,7,13–16]. Jejich použití je však spojeno s nezanedbatelnými nežádoucími účinky a problémem zůstávají také jejich náklady a dostupnost. Ke zvýšení diagnostické přesnosti BC jsou proto zapotřebí nové metody [7,11,17,18].

Zjistili jsme, že kombinace rutinní cytologie a FISH s použitím sond ZytoLight FISH zlepšuje diagnostickou výtěžnost BC. Ve srovnání se samotnou BC vykazovala tato duální modalita vyšetření tkáně trend ke zvýšení senzitivity z 37,3 % na 70,6 % (p = 0,0007). Není překvapením, že v případech intraduktálních striktur byla senzitivita obou metod vyšší, a to 44,4 %, resp. 77,8 % (p = 0,146). Tato zjištění jsou v souladu s výsledky některých dalších studií realizovaných u pacientů se stenózou žlučových cest. Např. Gonda et al ve své prospektivní studii prokázali zvýšenou senzitivitu z 32 % na 51 % a Chaiteerakij et al z 38 % na 50 % [19,24]. V jiných retrospektivních sériích Liew et al prokázali zvýšení z 54 % na 69 % a Hans et al ze 43 % na 82 % [27,28]. Tyto výsledky považujeme za klinicky relevantní pro potenciál snížit diagnostickou zátěž pacienta.

Specificita BC v této skupině pacientů s distální stenózou byla 79,2 %. Ve většině relevantních studií se tato hodnota blížila 100 %, i když například Liew et al uvádějí 82,4 % a Han et al 96 % [27,28]. Identifikovali jsme dva hlavní důvody tohoto rozdílu. Zaprvé jsme považovali nálezy za maligní nejen v případech Papanicolaouovy kategorie VI, ale také kategorie V, v níž bylo jen 81 % cytologických nálezů skutečně maligních (doplňující tab. 7). To je v souladu s literaturou, kde se riziko malignity vzorků z kartáčků označených jako kategorie V pohybuje v rozmezí 80–96 % [29,30]. Zadruhé až 32,9 % pacientů s distální stenózou v našich případech mělo benigní strikturu. V některých jiných studiích činí velmi malý počet skutečně negativních vzorků odhady specificity méně spolehlivými. Specificita FISH u pacientů s distální stenózou v naší studii byla 60 %, pokud byly nepřesvědčivé výsledky považovány za negativní. Tento výsledek se v jiných studiích pohyboval v rozmezí 54–100 % [7,21,23,27,28,31,32].

Fluorescenční in situ hybridizace (FISH) je molekulárně cytogenetická metoda založená na detekci fluorescenčně značených specifických sekvencí DNA/RNA chromozomů s vysokým stupněm sekvenční komplementarity [20]. Typicky umožňuje detekci různých typů cytogenetických změn (mimo jiné aneuzomie, aneuploidie, delece, translokace) u přesně definovaných chromozomů u pacientů s podezřením na malignitu. V naší studii byla FISH provedena pomocí sond ZytoLight FISH zaměřených na chromozomy 3, 7, 17 a 9p21, což jsou stejné chromozomy, na které byly zaměřeny sondy UroVysion použité v jiných studiích [19,24,27,28]. Přestože sondy ZytoLight FISH byly původně vyvinuty pro diagnostiku jiných nádorů, jako jsou hematologické nádory, nádory prsu, plic nebo močového měchýře [33], naše studie ukázala, že by mohly být účinné i pro diagnostiku pankreatobiliárních malignit. V kombinaci s rutinní cytologií vykazovaly lepší senzitivitu při primární diagnostice distálních biliárních striktur ve srovnání se samotnou BC (p = 0,0007). Ačkoli byla nedávno vyvinuta sada sond (zaměřená na chromozomy 1q21, 7p12, 8q24 a 9p21) určená pro pankreatobiliární malignity s 93% senzitivitou a 100% specificitou [23], není zatím komerčně dostupná.

Zdá se, že sekvenování nové generace (NGS – next-generation sequencing) představuje další alternativní molekulárně cytogenetickou metodu, která by mohla výrazně zvýšit senzitivitu a specificitu BC. Nicméně dosud nebyl definován žádný diagnostický panel mutací, který by byl typický pro pankreatobiliární malignity. Nejčastějšími změnami jsou mutace genů p53, KRAS/NRAS, CDKN2A, SMAD 4, PTEN a dalších [34–36]. Harbhajanka et al ve své publikaci ukázali, že v kombinaci s BC NGS významně zvyšuje senzitivitu ze 49 % na 93 % u premaligních lézí [35]. To je však v současné době pro většinu laboratoří finančně nákladná a časově náročná metoda a tento ztracený čas by mohl významně ovlivnit včasnou diagnózu a adekvátní léčbu u pacientů se strikturami žlučových cest. Ve srovnání s NGS je FISH méně nákladnou, rychlejší a dostupnější metodou.

Mimo protokol naší studie byla podle preferencí endoskopisty provedena klešťová biopsie (biopsie) ve 29 (38,2 %) případech s distální stenózou. Senzitivita biopsie a kombinace BC a biopsie v tomto souboru byla 55 %, resp. 72,4 % (doplňující tab. 8). V důsledku toho lze klešťovou biopsii považovat za důležitý doplněk BC, který je užitečný zejména v případech intraduktálních striktur, jak je uvedeno v literatuře [4,7,16,28,37–47]. Senzitivita BC + biopsie je nesignifikantně vyšší než senzitivita BC + FISH (72,4 vs. 70,6 %; p = 0,864) podle našich výsledků mimo protokol a biopsie a BC jsou finančně méně nákladné než FISH. Nicméně biopsie nemusí být vždy technicky úspěšná a její diagnostická výtěžnost může být ovlivněna mnoha faktory [41–43,48], s výskytem falešné negativity v mnoha případech BC + biopsie. V těchto případech sporné diagnózy by FISH mohla hrát důležitou roli.

V některých případech by kombinace BC, klešťové biopsie a FISH mohla zvýšit senzitivitu distálních biliárních striktur, jak je uvedeno v doplňující tab. 8 a v literatuře [31]. To však nebylo cílem této studie.

Mezi silné stránky naší studie patří její prospektivní design, „naivní“ nebo dosud nebioptované distální biliární striktury, standardizovaná metodika, definice referenčních standardů pro konečnou diagnózu a sledování dokončené u 100 % pacientů. Na druhou stranu lze za limitace studie považovat nízký počet pacientů a monocentrický design.

Závěr

Ve srovnání se samotnou BC má duální modalita hodnocení tkáně pomocí BC + FISH lepší senzitivitu v primární diagnostice distálních biliárních striktur. Je však třeba získat údaje z většího prospektivního multicentrického souboru pacientů.

Příspěvky autorů

V. D. Z. – koncepce a design studie, získávání dat, analýza a interpretace dat, návrh a sepsání článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu, rešerše literatury

P. F. – koncepce a design studie, získávání dat, analýza a interpretace dat

L. K. – analýza a interpretace dat, návrh článku a jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu, rešerše literatury

J. Z. – získání dat, analýza a interpretace dat

P. V. – návrh článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu

D. K. – získání dat, analýza a interpretace dat, návrh a interpretace obrázku studie

Z. S. – získání dat, analýza a interpretace dat

P. S. a M. L. – návrh článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu

O. U. – koncepce a design studie, získání dat, analýza a interpretace dat, návrh článku nebo jeho kritická revize z hlediska důležitého intelektuálního obsahu

Všichni autoři si přečetli publikovanou verzi rukopisu a souhlasili s ní.

 

ORCID autorů

V. D. Zoundjiekpon ORCID 0000-0002-5673-3276,

P. Falt ORCID 0000-0001-8843-4716,

L. Kunovský ORCID 0000-0003-2985-8759,

J. Zapletalová ORCID 0000-0002-9005-9692,

P. Vaněk ORCID 0000-0001-9573-5277,

D. Kurfurstová ORCID 0000-0002-3175-3131,

Z. Slobodová ORCID 0000-0001-7755-048X,

P. Slodička ORCID 0000-0002-1385-262X,

T. Tichý ORCID 0000-0003-0755-1107,

D. Skanderová ORCID 0000-0001-9106-8104,

G. Kořínková ORCID 0000-0001-8004-2419,

P. Skalický ORCID 0000-0002-0960-8616,

M. Loveček ORCID 0000-0001-9775-9643,

O. Urban ORCID 0000-0002-6705-7912.

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů, a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají fi nanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.

Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového kontaktu v publikovaném textu.

Dedikace: Tento výzkum byl financován z grantu MZ ČR-DRO (FNOL, 00098892). Studie byla provedena v souladu s Helsinskou deklarací a schválena Institucionální etickou komisí Fakultní nemocnice Olomouc (EK 15219, 2019). Od všech subjektů zapojených do studie byl získán informovaný souhlas. Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do bio medicínských časopisů.

Conflict of Interest: The authors declare that the article/ manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.

Publication Ethics: This article/ manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails in the published article/ manuscript.

Dedication: This research was financed by a grant from the Ministry of Health of the Czech Republic-DRO (FNOL, 00098892). The study was conducted in accordance with the Declaration of Helsinki and approved by the Institutional Ethics Committee of the Olomouc University Hospital (EK 15219, 2019). Informed consent was obtained from all subjects involved in the study.

The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for bio medical papers.

Doručeno/Submitted: 5. 4. 2023

Přijato/Accepted: 1. 5. 2023

MUDr. Vincent Dansou Zoundjiekpon

II. interní klinika – gastroenterologická a geriatrická

LF UP a FN Olomouc

Zdravotníků 248/7

779 00 Olomouc

Vincent.Zoundjiekpon@fnol.cz