Výběr z mezinárodních časopisů

Longer lactation duration is as­sociated with decreased prevalence of non-alcoholic fatty liver dis­ease in women

Ajmera VH, Ter­rault NA, VanWagner LB et al.

J Hepatol 2019; 70(1): 126– 132. doi: 10.1016/ j.jhep.2018.09.013.

Delší doba kojení je u žen spojena s nižší prevalencí nealkoholické steatózy jater

Kojení snižuje hladinu glukózy a triglyceridů v krvi a zvyšuje inzulinovou senzitivitu. Cílem studie bylo posoudit, zda je delší doba kojení spojena s nižší prevalencí nealkoholické steatózy jater (NAFLD – non-alcoholic fatty liver dis­ease). Do hodnocení byly zahrnuty účastnice studie Coronary Artery Risk Development in Young Adults, které porodily ≥  1 dítě od začátku studie (1985– 1986) a podstoupily CT kvantifikaci jaterní steatózy po 25 letech (2010– 2011; n = 844). Doba kojení byla sečtena pro všechny porody po začátku studie, na CT po 25 letech byla NAFLD hodnocena centrálně a definována jako jaterní atenuace ≤  40 HU (Hounsfield unit) po vyloučení jiných příčin jaterní steatózy. Z 844 žen, které rodily po začátku studie (48 % černé rasy, 52 % bílé rasy, střední věk 49 let při hodnocení po 25 letech), udávalo 32 % trvání kojení 0– 1 měsíc, 25 % kojení 1– 6 měsíců a 43 % kojení > 6 měsíců. U 54 žen (6 %) byla zjištěna NAFLD. Delší doba kojení byla inverzně spojena s NAFLD v neadjustované logistické regresi. Pro ženy, které kojily > 6 měsíců, v porovnání se ženami, které kojily 0– 1 měsíc, bylo odds ratio (OR) pro NAFLD 0,48 (95% CI 0,25– 0,94; p  =  0,03) a asociace byla významná i po adjustaci na konfoundery (věk, rasa, vzdělání, vstupní body mass index), adjustované OR 0,46 (95% CI 0,22– 0,97; p = 0,04). Delší trvání kojení, zejména trvající déle než 6 měsíců, je spojeno s nižším OR pro NAFLD ve středním věku a může být modifikovatelným rizikovým faktorem NAFLD.

Pregnancy in idiopathic non-cir­rhotic portal hypertension –  a multicentric study on maternal and fetal management and outcome

Andrade F, Shukla A, Bureau C et al.

J Hepatol 2018; 69(6): 1242– 1249. doi: 10.1016/ j.jhep.2018.08.007.

Těhotenství u idiopatické necirhotické portální hypertenze –  multicentrická studie výsledků u žen a plodů

Celkem 15 % pa­cientů s idiopatickou necirhotickou portální hypertenzí (INCPH –  idiopathic non-cir­rhotic portal hypertension) jsou ženy v plodném věku. V této studii byly retrospektivně analyzovány výsledky žen s INCPH sledované v centrech sítě VALDIG, které měly ≥ 1 těhotenství v průběhu sledování jejich jaterního onemocnění. Data jsou uváděna jako medián (interquartile range). U 16 žen došlo k celkem 24 těhotenstvím v průběhu 24 (5– 66) měsíců po dia­gnóze INCPH. U 4 žen byla přítomna parciální trombóza portální žíly před těhotenstvím. V době otěhotnění měly 2 z 6 žen detekovatelný ascites, ostatní byly asymp­tomatické. Z 24 těhotenství 4 skončily spontán­ním potratem, 1 ektopickou graviditou a 1 bylo léčebně ukončeno ve 20. týdnu těhotenství. Z 18 ostatních těhotenství, která dosáhla 20 týdnů (u 14 pa­cientek), bylo 9 předčasných porodů a 9 porodů v termínu. Všechny děti byly zdravé v době porodu, ale 1 dítě zemřelo první den po porodu z neznámé příčiny a 1 dítě zemřelo 22 dní po porodu na infekční meningitidu, obě děti byly narozené předčasně. U 2 žen došlo ke zhoršení ascitu, u 2 došlo k variceálnímu krvácení i přes léčbu neselektivními betablokátory v průběhu těhotenství a u 1 ženy došlo k rozvoji trombózy portální žíly časně po porodu. Gynekologické krvácení se vyskytlo u 3 pa­cientek, vč. dvou léčených antikoagulancii. Všech 16 žen je naživu a jsou asymp­tomatické po mediánu sledování 27 (9– 93) měsíců od posledního porodu. Celkové výsledky žen s INCPH, které otěhotněly, jsou příznivé i přes významnou incidenci komplikací spojených s portální hypertenzí. Prognóza plodů je příznivá u většiny těhotenství, která dosáhla 20 týdnů gestace.

 Gastric peroral endoscopic myotomy for the traitment of refractory gastroparesis –  a multicenter international experience 

Kahaleh M, Gonzalez JM, Xu MM et al.

Endoscopy 2018, 50(11): 1053– 1058. doi: 10.1055/ a-0596-7199.

Perorální endoskopická myotomie žaludku k léčbě refrakterní gastropareze –  multicentrická mezinárodní zkušenost

Endoskopická myotomie byla provedena poprvé v roce 2007 japonským chirurgem a endoskopistou H. Inoué k léčbě achalázie. V roce 2013 byla provedena první endoskopická myotomie pyloru pro léčbu refrakterní gastroparézou. Gastroparéza je nevzácná patologie (2– 4 % populace), dlouho a obtížně dia­gnostikovaná a je rychle refrakterní k medikamentózní a endoskopické léčbě. Myotomie pyloru spočívá ve vytvoření submukózního tunelu v antru až k pyloru, ke zrušení pylorospasmu. Tato multicentrická studie (USA, Francie) prospektivně zahrnovala 33 pa­cientů, u kterých byla provedena gastrická perorální endoskopická myotomie (POEM). Symp­tomatické zlepšení bylo pozorováno u 85 % pa­cientů. Průměrná doba intervence byla 77,6 min (33– 255 min). Došlo k významnému zlepšení vyprazdňování žaludku scintigraficky –  doba vyprazdňování zkrácená z 222 min na 143 min. Průměrná doba hospitalizace byla 5,4 dní a průměrná doba sledování byla 11,5 měsíců (2– 31 měsíců). Byly pozorovány dvě drobné komplikace –  krvácení a vřed. Tato uklidňující data doplňují omezenou literaturu o této nové technice. Závěrem lze říci, že POEM žaludku je bezpečná a nabízí pa­cientům krátkodobé klinické a scintigrafické zlepšení. Budoucí studie objasní přirozené dějiny gastroparézy dlouhodobě po POEM.

Endoscopic ultrasound elastography of small solid pancreatic lesions –  a multicenter study

Ignee A, Jens­sen C, Arcidiacono PG et al.

Endoscopy 2018; 50(11): 1071– 1079. doi: 10.1055/ a-0588-4941.

Endosonografická elastografie malých solidních ložisek pankreatu –  multicentrická studie

Většina malých solidních ložisek pankreatu je detekována náhodně u asymp­tomatických pa­cientů a jejich etiologie je široká. Přes poměrně nízkou prevalenci malignity je nalezení spolehlivé metody k odlišení těchto případů vysoce žádoucí, jelikož stanovení časné a správné dia­gnózy je klíčové pro adekvátní a úspěšnou léčbu. Ve studii převážně německých autorů byla v této úloze zkoumána role endosonografické elastografie (EUS elastografie). Ignee et al vycházeli z předpokladu, že maligní léze bývají obvykle tužší než okolní tkáň. Celkem analyzovali 218 pa­cientů s jasně definovaným solidním ložiskem pankreatu o velikosti ≤ 15 mm retrospektivním srovnáním relativní elasticity léze dle EUS elastografie s finální dia­gnózou získanou tenkojehlovou bio­psií či chirurgickou resekcí. Průměrná velikost ložisek byla 11 ± 3 m­m, 50 % ložisek bylo elastograficky tužší než okolní parenchym (tuhá ložiska), 50 % ložisek bylo elastograficky měkčí nebo o podobné tuhosti jako okolní tkáň (měkká ložiska). Maligních ložisek bylo 34 %, z toho 23 % duktální adenokarcinomy (PDAC –  pancreatic ductal adenocarcinoma), 52 % neuroendokrin­ní tumory, 8 % metastázy a 17 % ostatní entity. Pro dia­gnózu malignity vykazovala vysoká tuhost ložiska senzitivitu 84 %, specificitu 67 % (58– 74 %), pozitivní prediktivní hodnotu (PPV –  positive predictive value) 56 % (50– 62 %) a negativní prediktivní hodnotu (NPV –  negative predictive value) 89 % (83– 93 %). Pro dia­gnózu PDAC byla senzitivita 96 % (87– 100 %), specificita 64 % (56– 71 %), PPV 45 % (40– 50 %) a NPV 98 % (93– 100 %). Ze studie vyplývá, že většina maligních lézí vykazovala vyšší tuhost než okolní pankreatická tkáň. U měkkých ložisek byla EUS elastografie schopna vyloučit malignitu s vysokým stupněm jistoty. Konkrétně u PDAC byla NPV 98 %. V klinické praxi by vzhledem k vysoké NPV mohla zkoumaná metoda vést v určitých případech k odkladu zbytečné chirurgické resekce, a předcházet tak morbiditě a mortalitě radikální operace. Limitující je potenciální variabilita intra- i interobserveru metody jako takové.

Ultrasound elasticity imag­­ing predicts therapeutic outcomes of patients with Crohn‘s dis­ease treated with anti-tumour necrosis factor antibodies

Orlando S, Fraquel­li M, Coletta M et al.

J Crohns Colitis 2018; 12(1): 63– 70. doi: 10.1093/ ecco-jcc/ jjx116.

Ultrazvuková elastografie predikuje terapeutickou odpověď pa­cientů s Crohnovou chorobou léčených protilátkami proti tumor nekrotizujícímu faktoru

Ultrazvuková elastografie představuje neinvazivní metodu sloužící k hodnocení stupně elasticity, resp. fibrózy různých typů tkání. Její využití je v současnosti zkoumáno v detekci fibrózy terminálního ilea u pa­cientů s Crohnovou chorobou (CD –  Crohn’s dis­ease). Předpokládá se, že pokročilé fibrózní změny v terénu chronického zánětu negativně ovlivňují terapeutickou odpověď na bio­logickou terapii protilátkami proti tumor nekrotizujícímu faktoru (anti-TNF léčba). Skupina italských autorů provedla studii, jejímž cílem bylo zhodnotit efektivitu ultrazvukové elastografie v predikci výsledného terapeutického efektu anti-TNF léčby u pa­cientů s CD. Do studie bylo zařazeno 30 konsekutivních pa­cientů s CD terminálního ilea nebo s ileokolonickým postižením. Pa­cienti podstoupili ultrazvukové vyšetření vč. ultrazvukové elastografie na začátku anti-TNF léčby, po 14 týdnech a následně po 52 týdnech na anti-TNF léčbě. Ultrazvukovou známkou transmurálního hojení byla redukce šíře stěny střeva ≤ 3 m­m. Během 52 týdnů bylo pět pa­cientů operováno pro obstrukční ileus. Frekvence operací byla významně vyšší u pa­cientů s nízkou elasticitou naměřenou vstupně při zahájení anti-TNF léčby. Transmurální hojení sliznice bylo signifikantně vyšší u jedinců s normálními hodnotami elasticity terminálního ilea (p < 0,05). Autoři vyzdvihují vysokou prediktivní schopnost ultrazvukové elastografie u pa­cientů s CD před zahájením bio­logické léčby. Výhodou je také absence radiační zátěže, nicméně technika ultrazvukové elastografie je zatížena větší technologickou náročností a s tím spojenou vyšší cenou.

Germline genetic features of young individuals with colorectal cancer

Stof­fel EM, Koeppe E, Everett J et al.

Gastroenterology 2018; 154(4): 897– 905.e1. doi: 10.1053/ j.gastro.2017.11.004.

Zárodečné genetické rysy mladých jedinců s kolorektálním karcinomem

Výskyt kolorektálního karcinomu (CRC –  colorectal cancer) u osob mladších 50 let v poslední době narůstá. Skupina amerických autorů provedla retrospektivní studii, jejímž cílem bylo zjistit prevalenci genetické predispozice u jedinců s CRC ve věku < 50 let. Do studie bylo zahrnuto 430 pa­cientů mladších 50 let s dia­gnostikovaným CRC v letech 1998– 2015. Do analýzy byly zahrnuty údaje o nádorových fenotypech a genetických mutacích. Ze 430 pa­cientů mělo 111 (26 %) v anamnéze příbuzného prvního stupně s CRC. Celkem 40 jedinců (10 %) mělo CRC asociovaný s deficitem reparačních genů typu „mismatch repair“, 79 jedinců s CRC mělo přítomné mutace spojené s hereditárními nádorovými syndromy, 56 jedinců mělo CRC asociovaný s Lynchovým syndromem a 10 jedinců s CRC mělo patogen­ní varianty spojené s familiární adenomatózní polypózou. Autoři konstatují, že přibližně 1 z 5 jedinců s dia­gnózou CRC ve věku mladším než 50 let je nositelem zárodečné mutace asociované s CRC a téměř polovina z nich nemá typické klinické ani anamnestické údaje o hereditárních nádorových syndromech. Pouze čtvrtina jedinců měla přítomnost CRC u příbuzných prvního stupně. Autoři poukazují na nutnost genetického testování u každého CRC vyskytujícího se u jedinců mladších 50 let a vyšetření (genetické a koloskopické) všech příbuzných prvního stupně.

Inflam­matory bowel dis­ease and the risk of prostate cancer

Burns JA, Weiner AB, Catalona WJ et al.

Eur Urol 2018. doi: 10.1016/ j.eururo.2018.11.039. Epub ahead of print

Idiopatické střevní záněty a riziko karcinomu prostaty

S idiopatickými střevními záněty (IBD –  inflam­matory bowel dis­ease) je spojeno známé vyšší riziko výskytu jak nádorů trávicího traktu, zejména v důsledku chronické zánětlivé iritace, tak i mimostřevních malignit, často v asociaci s dlouhodobým užíváním imunosupresivní terapie. V případě nádorů prostaty však ve spojitosti s IBD není dosud známo mnoho údajů. V nové práci zhodnotil tým z amerického Chicaga retrospektivní kohortu pa­cientů z akademického centra Northwestern Medicine, kteří zařízení navštívili mezi roky 1996 a 2014 a měli alespoň jedno vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA). Celkem bylo zařazeno 1 033 pa­cientů s IBD a k nim bylo v poměru 1 : 9 přiřazeno 9 306 kontrol podle věku a etnika. Střední věk pa­cientů v obou skupinách byl 53 let. Cílem byl záchyt karcinomu prostaty a dále dia­gnóza klinicky významného karcinomu s Gleason skóre alespoň 7. Desetiletá incidence karcinomu prostaty byla 4,4 % u pa­cientů s IBD a 0,65 % v kontrolní skupině (HR 4,84; p < 0,001). V případě klinicky významného karcinomu prostaty se incidence rovnaly 2,4 % pro pa­cienty s IBD a 0,42 % pro osoby z kontrolní skupiny (HR 4,04; p < 0,001). Nebyl zjištěn žádný rozdíl ve výskytu karcinomu prostaty dle typu IBD, doby trvání nemoci nebo podávané léčby. U pa­cientů s IBD nad 60 let se však začaly objevovat signifikantně vyšší hodnoty PSA ve srovnání s kontrolní skupinou. Výsledky této retrospektivní longitudinální studie tedy prokázaly zvýšené riziko výskytu karcinomu prostaty u pa­cientů s IBD ve věkové skupině, kdy je vhodné zvažovat screening pro tento typ nádoru. Pro lepší porozumění tomuto vztahu bude však jistě potřeba dalšího výzkumu prospektivního charakteru.

Increased mortality of patients with childhood-onset inflam­matory bowel dis­eases, compared with the general population

Olén O, Askl­­ing J, Sachs MC et al.

Gastroenterology 2019; 156(3): 614– 622. doi: 10.1053/ j.gastro.2018.10.028.

Vyšší mortalita pa­cientů s idiopatickými střevními záněty s nástupem v dětství ve srovnání s běžnou populací

Pa­cienti, u kterých došlo k rozvoji idiopatického střevního zánětu (IBD –  inflam­matory bowel dis­ease) v dětském věku, trpí obvykle závažnějším fenotypem onemocnění, častěji jsou odkázáni na imunomodulační terapii a čelí také většímu riziku maligního onemocnění. Olén et al ze švédského Stockholmu chtěli na velkém vzorku pa­cientů ověřit i hypotézu, zda pa­cienti s prvními projevy IBD před 18. rokem věku čelí také vyššímu riziku úmrtí oproti celkové populaci. Do své populační kohortové studie s dobou sledování 50 let zařadili celkem 9 442 švédských pa­cientů s dia­gnózou IBD před 18. rokem a 93 180 osob jako referenční skupinu spárovanou podle věku, roku zařazení a bydliště. Celkový fol­low-up zahrnoval 138 690 osobo-let a průměrný věk osob na konci sledování byl 30 let. Četnost úmrtí u pa­cientů s IBD dosáhla 2,1/ 1 000 osobo-let, zatímco u běžné populace 0,7/ 1 000 osobo-let (HR 3,2; 95% CI 2,8– 3,7). Riziko úmrtí bylo zvýšeno jak pro Crohnovu chorobu (CD – Crohn’s disease), tak pro ulcerózní kolitidu (UC – ulcerative colitis) a neklasifikované IBD. Oproti dvěma zbývajícím typům bylo riziko vyšší u UC, a to zejména u podskupin UC v asociaci s primární sklerozující cholangitidou a UC s prvostupňovým příbuzným rovněž s touto dia­gnózou. HR pro úmrtí do 18 let dosáhlo 4,9 (95% CI 3,1– 7,8). Ve skupině mladých dospělých od 18 do 25 let bylo riziko úmrtí porovnáno ve čtyřech různých obdobích počínaje rokem 1964 a významný pokles v pozdějších letech nebyl zaznamenán. Zdá se tedy, že vývoj nových léčiv nevedl k redukci celkového rizika úmrtí, avšak studie neměla dostatečnou sílu pro zhodnocení případných proměn v poměrném zastoupení specifických příčin. Z pohledu příčin smrti bylo poměrné riziko nejvyšší u onemocnění trávicího traktu (HR 36,8; 95% CI 21,3– 67,6). Riziko vyšší než 5násobné oproti běžné populaci se vyskytlo také u nádorových příčin, infekčních onemocnění a onemocnění respiračního ústrojí. Vyšší riziko úmrtí na maligní onemocnění bylo zaznamenáno u UC (UC 9,7; 95% CI 7,4– 12,7 vs. CD 3,1; 95% CI 1,9– 4,9). Přestože absolutní rizika zůstávají nízká, vyplatí se přísnější sledování pa­cientů s IBD s časným nástupem, a to zejména z hlediska aktivity onemocnění a rozvoje malignit.

Články vybrali a komentovali MU Dr. Mgr. Irena Míková¹, MU Dr. Vincent Zoundjiekpon², MU Dr. Petr Vaněk², MU Dr. Tomáš Grega³, MUC. Martin Kolář⁴

¹ Klinika hepatogastroenterologie, Transplantcentrum, IKEM, Praha

² II. interní klinika gastroenterologie a geriatrie FN Olomouc

³ Interní klinika 1. LF UK a ÚVN a VFN Praha

⁴ Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Prah