Abstrakta přednášek z X. slapského sympozia o problémech revmatologie, rehabilitace a revmatochirurgie

ABSTRAKTA PŘEDNÁŠEK Z X. SLAPSKÉHO SYMPOZIA O PROBLÉMECH REVMATOLOGIE, REHABILITACE A REVMATOCHIRURGIE

Olejárová M, Schwarzová J,

Revmatologický ústav, Praha

Ve dnech 20.–22. června 2013 se konalo ve Vojenské zotavovně Měřín X. slapské sympozium. Tak jako před dvaceti lety, kdy se konal I. ročník, sem přivedlo odborníky několika specializací, zabývajícími se léčbou onemocnění pohybového aparátu. A tak kromě revmatologie byly zastoupeny obory jako rehabilitační lékařství, ortopedie, neurologie, oftalmologie, algeziolgie a patologie. Celkem bylo předneseno 46 sdělení, z toho 12 ve 4 satelitních sympoziích, a 7 sponzorovaných přednášek. Součástí byly i výstavy farmaceutických společností. Jak už bývá pravidlem, před každou akcí České revmatologické společnosti se koná setkání center biologické léčby s vlastním programem. I tentokrát byla zastoupena téměř všechna centra v počtu 24.

Na sympozium se zaregistrovalo 316 účastníků, což je zhruba třikrát více, než na sympozium první, a je tedy jasným důkazem významnosti tohoto jedinečného interdisciplinárního setkání. Jedním ze zakladatelů této tradice, vedle prof. MUDr. K. Pavelky, DrSc., je i primář MUDr. M. Kubíček, Ph.D., MBA, ředitel Vojenského rehabilitačního ústavu Slapy nad Vltavou. Zcela po právu mu tedy při slavnostním zahájení předal prezident České revmatologické společnosti prof. MUDr. J. Vencovský, DrSc., čestné členství České lékařské společnosti JEP. Dalším oceněným stejným vyznamenáním byl prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., vedoucí představitel olomoucké revmatologické školy a významný organizátor akcí odborné společnosti na Moravě. Za zásluhu o rozvoj české revmatochirurgie a spolupráci s revmatology dostal čestné členství České revmatologické společnosti ČLS JEP také doc. MUDr. J. Pech, CSc.

Slapská sympozia se konají ve dvouletých cyklech, a tak další, v pořadí již XI., by se mělo konat v roce 2015.

NOVINKY V LÉČBĚ BOLESTI

Šléglová O,

Revmatologický ústav, Praha

Až 19 % Evropanů trpí chronickou bolestí, u 30 % z nich se jedná o těžkou chronickou bolest. Denní aktivity a kvalita života je u těchto lidí výrazně zhoršena. Nejčastější chronickou bolestí jsou bolesti pohybového aparátu, a to bolest zad (42 %) a artróza (34 %). Ačkoliv je spektrum léků používaných k léčbě bolesti poměrně široké, dosud se nedaří uspokojivě zvládat bolest u značného množství pacientů a rovněž jsou časté vedlejší účinky léčby.

V přednášce budou představena dvě nová analgetika pro léčbu silné chronické bolesti, která byla uvedena na náš trh v loňském a letošním roce. V srpnu loňského roku jsme se dočkali tapentadolu (Palexia); jedná se o první novou molekulu pro léčbu silné bolesti po více než 25 letech. Jedná se o látku s agonistickým působením na µ-opiodních receptorech (MOR) a s inhibičním efektem na zpětné vychytávání noradrenalinu (NRI). Oba mechanismy účinku se podílejí na analgezii. Bylo prokázáno, že MOR komponenta je významnější u nociceptivní bolesti a NRI komponenta u neuropatické bolesti. Tento farmakologický profil jej činí vhodným pro léčbu bolesti s nociceptivní i neuropatickou složkou. Tapentadol přináší stabilní dlouhodobou úlevu od bolesti a především dobrou dlouhodobou snášenlivost se signifikantním snížením gastrointestinálních vedlejších nežádoucích účinků.

Dalším novým preparátem je Targin, kombinovaný preparát naloxonu a oxycodonu, dostupný od března letošního roku. Naloxon se ve střevě váže na opiátové receptory, čímž zajistí normální funkci střeva. Při obsazení opiátových receptorů ve střevě naloxonem se na ně oxycodon nemůže navázat a způsobit zácpu, indukovanou opioidy. Oxycodon se po přechodu játry dostává oběhem do CNS, kde se váže na endogenní receptory v CNS. Analgetický účinek je ekvivalentní účinku léku obsahujícího pouze oxykodon v odpovídají dávce, nicméně s výrazným snížením výskytu zácpy.

BOLEST KRČNÍ PÁTEŘE U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Svobodová R, Gatterová J,

Revmatologický ústav, Praha

Krční páteř je nejvíce namáhaná a nejvíce pohyblivá část celé páteře. V současnosti je příčinou mnoha bolestivých stavů. Převážná většina syndromů v této oblasti vyplývá z poruchy funkce nebo degenerativních změn meziobratlových plotének. Bolesti krční páteře u pacientů s revmatickými chorobami vyplývají z povahy onemocnění a jsou vždy alarmující. U pacientů s revmatoidní (RA) nebo psoriatickou artritidou (PsA) a s ankylozující spondylitidou (AS) mohou být i život ohrožující.

U revmatoidní artritidy je často postižena především horní část krční páteře, úroveň C1–C2. Jestliže prostor mezi odontoidním výběžkem a obloukem atlasu přesahuje 3 mm, hovoří se o atlantoaxiální subluxaci (AAS). AAS se vyskytuje u séropozitivní RA až ve 30 %. Jestliže posun C1–C2 přesáhne 10 mm, hrozí poškození míchy jejím útlakem – cervikální myelopatie. Synovitida může též postihovat apofyzeální klouby atlanto-axiálního spojení. Jestliže to způsobí ztrátu kosti nebo změnu tvaru, čepovec může proniknout do foramen magnum, vést k tzv. bazilární invaginaci a ohrozit i prodlouženou míchu. Dalšími typy postižení krční páteře u RA jsou: zúžení intervertebrálního disku, spondylodiscitida, mnohočetné subaxiální subluxace, eroze intervertebrálního disku a skleróza, eroze apofyzeálních kloubů, osteoporóza, osteoporotická fraktura.

Krční páteř je u PsA postižena častěji než u jiných forem spondylartritid a může být dokonce jedinou lokalizací axiální formy PsA. Je často asociována s psoriázou kštice. Radiologicky se popisují dva typy postižení C páteře, častější je tzv. „AS like“ typ, který je pro axiální formu PsA typický, s tvorbou syndesmofytů, parasyndesmofytů, kalcifikacemi ligament nebo ankylózou apofyzeálních kloubů, což vede ke ztuhnutí páteře. 2. typ je dán synovitidou v kloubech krčních obratlů, která může tak jako u RA způsobit atlantoaxiální, resp. subaxiální subluxaci nebo erozi dentu. Tento typ postižení je označován jako „RA-like”.

Pacienti s AS mají bolesti C páteře nejčastěji způsobené omezenou hybností až ankylózou v této oblasti. Atlantoaxiální subluxace nastává jen velmi vzácně a většinou v pozdních stadiích onemocnění. Tito pacienti jsou však velmi náchylní ke vzniku fraktury krčních obratlů, která bývá často pozdě diagnostikována. Rizikovými faktory je mužské pohlaví, věk, nízký BMI, délka choroby, osteoporóza, postižení periferních kloubů, velká kyfóza.

U všech pacientů s revmatickými onemocněními s nově vzniklou bolestí krční páteře je proto nutné provést pečlivé klinické, radiologické a neurologické vyšetření, protože některé typy postižení krční páteře mohou být fatální.

BEZPEČNÁ LÉČBA ANALGETIKY

Vondráčková D,

Subkatedra algeziologie IPVZ, Ambulance léčby bolesti NCHK, ÚVN Praha-Střešovice

Chronická bolest je stav, který vyžaduje komplexní přístup, nejen farmakoterapii. Přesto je často jediným léčebným prostředkem. Účinná a bezpečná farmakoterapie chronické bolesti je komplex, který předpokládá znalosti psychofarmakologie, účinku nesteroidních antirevmatik, opioidů, antidepresiv, hypnotik. Neexistuje jednoduchý vzorec vhodný pro všechny druhy bolesti. Výběr musí sledovat účinnost v jednotlivých bolestivých stavech a znalost mechanismu účinku jednotlivých léků, interakce, synergismy, antagonismy a vedlejší účinky.

S přibývajícím věkem se zvyšuje počet pacientů, kteří trpí chronickou bolestí.

Volba analgetik by měla respektovat patofyziologii bolesti, intenzitu, trvání. Pro porozumění a správnou volbu je nutné znát mechanismus bolesti na úrovni mediátorů (katecholaminy, prostaglandiny). Správná léčba má respektovat farmakokinetiku i farmakodynamiku léků a jejich interakcí, tedy metabolismus léků. Podstatnou roli hraje cytochrom P-450 (CYP) v játrech. Další mechanismus odbourávání léků, významný pro opioidy, je glukuronizace. Pro bezpečnou léčbu chronické bolesti je třeba brát v úvahu i funkci ledvin jako eliminačního orgánu. Interakce s jinými léky zvyšuje nebezpečí nežádoucích účinků.

Základem pro výběr analgetik je žebříček SZO. Na každém stupni jsou léky bezpečnější a jiné s většími možnými komplikacemi. Léčebný postup se liší u akutní bolesti, kde hraje roli časový faktor a cílená léčba zdroje bolesti.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA MYOPATIÍ Z POHLEDU PATOLOGA

Zámečník J,

Ústav patologie a molekulární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha

I přes rozvoj neinvazivního vyšetřování pacientů s myopatiemi má dnes svalová biopsie stále své nezastupitelné místo v diferenciálně diagnostickém algoritmu. Myopatolog má pro diferenciální diagnostiku svalových onemocnění k dispozici řadu laboratorních nástrojů. Už základní přehledná morfologie ukáže, zda se jedná o svalovou slabost na podkladě neurogenním či primárně myogenním, nebo zda je přítomen zánět. Histochemie enzymů v tkáňových řezech pomůže odhalit řadu onemocnění kosterní svaloviny enzymovým deficitem (např. svalové glykogenózy), či naopak patologickým hromaděním reakčního produktu (např. u mitochondriálních myopatií). Distribuce enzymové aktivity ve svalových vláknech nás také nepřímo informuje o poruchách uspořádání myofibrilární sítě a organelární výbavy (např. u kongenitálních myopatií jako je central core disease). Imunohistologické metody – imunohistochemie a imunoblotting – umožňují detekovat poruchu exprese řady sarkolemálních proteinů (dystrofin, sarkoglykany, dysferlin, calpain-3, caveolin-3 atp.) nebo proteinů jaderné membrány (emerin) a mohou tak nasměrovat následná molekulárně genetická vyšetření k potvrzení diagnózy některé z hereditárních svalových dystrofií. Pomocí elektronové mikroskopie lze navíc na ultrastrukturální úrovni identifikovat přítomnost patologických inkluzí (např. IBM, kongenitální nemalinová myopatie), nebo charakterizovat střádaný patologický materiál.

Zmražený vzorek svalové tkáně může být na podkladě nálezu z komplexního histopatologického vyšetření poskytnut k dalším vyšetřením, zejména molekulárně genetickým či enzymologickým.

LÉČEBNÁ REHABILITACE U SVALOVÝCH DYSTROFIÍ

Vacek J,

IPVZ Praha 10

Myopatie, nezávisle na jejich nejrůznější etiologii, představují skupinu chorob, kde jednotícím prvkem je poškození svalových vláken. To má negativní účinek na schopnost pohybu, běžné denní aktivity, komunikaci, kardiorespirační zdatnost atd., snižující tak kvalitu života. Rozsah postižení funkcí jednotlivých systémů závisí na typu myopatie, progresi, délce trvání a řadě dalších faktorů. Účinnost rehabilitace při zpomalení rozvoje sekundárních změn a tím i zpomalení progrese funkčního deficitu je dokumentována již po řadu let. Efektivita léčebně rehabilitačních postupů je závislá na mnoha faktorech, z nichž některé můžeme ovlivnit. Rehabilitace by měla být soustavná, pravidelná, systematická a zahájená co nejdříve od stanovení diagnózy.

1. Pohybová terapie – kinezioterapie.
   Cvičení proti malému odporu a aerobní trénink jsou většinou doporučovány u pomalu progredujících forem myopatií. U rychle se rozvíjejících forem s aktivním pohybem spíše šetříme a dominují pasivní procedury. Při předpisu LTV platí omezení excentrické kontrakce, která může urychlit poškození vlákna. Při celkovém cvičení volíme komplexní techniky – senzomotorická stimulace profesora Jandy a Vojtova reflexní lokomoce.
   Respirační cvičení včetně prevence sekundárních změn a pravidelný aerobní trénink. Nutné začít hned od stanovení diagnózy.
2. Prevence a léčba kontraktur.
   Protahování svalů, zejména flexorových skupin, je součástí každodenního racionálního rehabilitačního procesu. Vynikající pomůckou při protahování je stavěcí stůl. Při protahování svalů hraje nezanedbatelnou úlohu i termoterapie.
3. Prevence a léčba kyfoskoliózy.
   V okamžiku, kdy myopat usedne na vozík, ztrácí lordózu bederní páteře, uvolní se stabilizující zaklínění intervertebrálních kloubů a při těžké afunkci trupových svalů se páteř stává nestabilní a začíná rozvoj výraznějších změn statiky. Ve vozíku se osvědčila fixace trupu k opěrce širokým pásem. Korzet bývá přijímán velmi neochotně. Při terapii skoliózy jsou efektivní prvky reflexní lokomoce, metodika Schrottové, Klappa.
4. Fyzikální terapie.
   Používáme aplikaci pulzního magnetického pole na oblast bederní páteře pro zlepšení krevního průtoku dolními končetinami.
5. Balneoterapie.
   Využití komplexní vodoléčby včetně LTV v bazénu, termoterapeutických procedur, dlouhodobá protahovací cvičení, programy na zvýšení fyzické zátěže spolu se změnou prostředí a klimatem v lázních přispívají velmi pozitivně k zlepšení hybnosti a zvýšení fyzické zdatnosti.

NOVĚJŠÍ TRENDY PŘI LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY KYSELINOU HYALURONOVOU

Pavelka K,

Revmatologický ústav, Praha

Kyselina hyaluronová (KH) se používá v léčbě OA přes 20 let a je považována za účinnou a bezpečnou alternativu léčby OA. Evidence o její účinnosti byla potvrzena řadou metaanalýz a přehledných prací. V Cochranské metaanalýze docházelo k redukci bolesti o 28–54 % mezi týdny 5–13 %. Na základě objektivní evidence je KH doporučována k použití v oficiálních Návodech EULAR, OARSI, ACR i AAOSi, ČRS. V těchto dokumentech nejsou rozlišovány různé KH podle velikosti molekuly ani původu. Srovnávací studie neprokázaly konzistentně, která molekulová hmotnost je nejvýhodnější. Nicméně v současné době lze pozorovat tyto trendy: přibývá derivátů vyrobených fermentační cestou a nikoliv extrakční, je trend k používání méně injekcí a preparátů s vyšší koncentrací, tento trend je patrný zejména při léčbě koxartrózy.

Většina studií v minulosti byla provedena v lokalizaci gonartrózy, daleko méně u koxartrózy. V této lokalizaci je doporučováno i.a. aplikaci provádět pod sonografickou kontrolou, která zlepšuje cílené podání do kloubní dutiny. Nedávno byla publikována studie s preparátem Hyal One u bolestivé koxartrózy. Nemocným byl aplikován každých 6 měsíců Hyal One v dávce 4 ml do kyčelního kloubu pod sonografickou kontrolou. Studie byla observační, kohortová a prospektivní. Bylo zařazeno celkem 120 pacientů a doba sledování byla 18 měsíců. K signifikantnímu poklesu algofunkčního indexu docházelo po 3 měsících. Po 18 měsících mělo 80 % pacientů nejméně 30% úlevu od bolesti. Počet dnů, kdy bylo nutné užívat nesteroidní antirevmatika, poklesl na polovinu. Tolerance léčby byla dobrá. Nežádoucí účinky se vyskytly ve 3,6 % aplikovaných injekcí. Šlo vesměs o mírně zvýšenou bolestivost po aplikaci v intervalu 2–7 dní, která byla mírná a nevyžadovala speciální opatření. Závažné ani infekční komplikace se nevyskytly.

Závěr: Kyselina hyaluronová je účinná v  léčbě nejen bolestivé gonartrózy, ale i koxartrózy. V této lokalizaci je doporučována aplikace pod sonografickou kontrolou. Vhodný je preparát Hyal One, který je možné aplikovat v jedné injekci. Proti podobným preparátům určeným rovněž k jedné aplikaci má výhodu v tom, že nemá v molekule příčné vazby, ale je lineární, vyrobený čistou extrakcí bez následné chemické modifikace, což může být výhodou v lepší toleranci.

UPDATE RITUXIMABU V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Pavelka K,

Revmatologický ústav, Praha

Rituximab (RTX) patří mezi etablované DMARD revmatoidní artritidy (RA). Jeho mechanismem účinku je deplece B buněk. Prvotně byl zkoušen u pacientů s RA, kteří selhali na léčbě alespoň jedním anti-TNF lékem a na základě pozitivních výsledků získal licenci jako biologický lék 2. volby po selhání anti-TNF. Nicméně pozitivní výsledky byly získány i u pacientů selhávajících na terapii MTX a u pacientů dosud neléčených MTX. Zkušenosti z registrů také ukazují, že 20 %–30 % pacientů užívá RTX jako první biologický lék.

RTX prokázal nejen výrazný vliv na potlačení symptomů RA, ale i při potlačení strukturální progrese, a to u pacientů selhávajících na anti-TNF i na MTX. Byly vyhodnoceny i dlouhodobé výsledky léčby RTX, které ukazují neklesající účinnost i při opakovaných sériích (tzv. retreatmentech).

Přímé srovnání účinnosti převedení na druhý anti-TNF nebo alternativně RTX nebylo provedeno, ale výsledky nepřímého srovnání z některých registrů naznačují vyšší účinnost převedení na RTX.

Významné dlouhodobé výsledky byly získány při analýze 10 evropských registrů CERRERA. Byly vyhodnoceny prediktivní faktory odpovědi na léčbu RTX. Bylo zjištěno, že odpověď na léčbu je lepší u pacientů s pozitivitou revmatoidních faktorů, anti-CCP nebo kombinací obou než u tzv. séronegativních pacientů. Dále byla zjišťována role současné léčby chemickými DMARD s RTX a bylo zjištěno, že souběžná léčba leflunomidem může být účinnější než kombinace s MTX.

Byla také vyhodnocena bezpečnost léčby RTX a navrženy zásady sledování bezpečnosti léčby. Počet závažných infekcí je po léčbě RTX jen mírně zvýšen a to v rozsahu jako u ostatních biologických léků. Nebyl zaznamenán vyšší výskyt TBC a dle nových doporučení není nutné provádět screening pacientů na latentní TBC. Frekvence alergických reakcí při infuzích se při opakovaných sériích snižuje a rovněž ji snižuje současná aplikace glukokortikoidů. Nebyl zaznamenán vyšší výskyt nádorů.

V nových doporučeních EULAR je rituximab v souladu se SPC uveden jako biologický lék druhé volby, nicméně je zde uvedeno, že za určitých okolností může být i lékem první volby. Mezi tyto okolnosti se řadí: malignita v minulosti, revmatoidní vaskulitida, překryvný syndrom, problémy s latentní TBC.

V závěru autor prezentuje případ pacientky, která byla úspěšně léčena rituximabem v průběhu radioterapie karcinomu prsu.

ÚČINNOST ANTI-TNF LÉČBY U ČASNÉ AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDY – STUDIE INFAST

Pavelka K,

Revmatologický ústav, Praha

Byla uveřejněna nová klasifikační kritéria pro axiální spondyloartritidy (SpA). Tyto lze rozdělit na skupinu s RTG prokázanou sakroiliitidou (splňující newyorská  kritéria pro AS) a pacienty bez průkazu RTG sakroiliitidy (tzv. non-radiografická axiální spondyloartritida). Byly provedeny studie, které prokazují účinnost anti-TNF léčby u časných forem axiální SpA. Ale tento efekt je nutno ověřit v dalších studiích i za pomoci nových zobrazovacích technik.

Studie INFAST byla dvojitě slepá, placebem kontrolovaná, paralelní studie, která srovnávala účinnost kombinované léčby infliximab + naproxen oproti naproxenu a placebu. Do studie bylo zařazeno 156 pacientů s kratším trváním SpA než 3 roky. Rentgenově průkaznou sakroiliitidu mělo asi 60 % pacientů. Pacienti měli na začátku léčby vysokou aktivitu, kdy průměrná bolest na škále byla 61 mm a hodnota BASDAI 6,5. Primárním cílem bylo dosažení parciální remise v týdnu 28. Tohoto cíle bylo dosaženo, ve skupině infliximab + naproxen toto kritérium splnilo 62 % pacientů a ve skupině s naproxenem 35 % (p = 0,0021). Při hodnocení sakroiliitidy na MRI byla zjištěna změna ve smyslu kompletní regrese MR lézí (kostní edém) u 16,2 % ve skupině léčené infliximabem a naproxenem oproti naproxenu samotnému (p = 0,004). Příznivý efekt byl pozorován i ve všech sekundárních ukazatelích účinnosti. Bezpečnost byla dobrá a nebyly zjištěny žádné nové bezpečnostní signály.

Závěr: Lze uzavřít, že kombinovaná léčba infliximab + NSA je účinnější než NSA samotné u pa­cientů s časnou aktivní SpA. Tento efekt je průkazný jak na úrovni klinické symptomatologie, tak při objektivním průkazu potlačení zánětu na MRI.

GOLIMUMAB U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY: DATA Z REGISTRU

Šenolt L,

Revmatologický ústav, Praha

Golimumab je plně humánní monoklonální protilátka proti tumor nekrotizujícímu faktoru α (TNFα), která je v České republice uvedena na trh od září 2010. Cílem této práce bylo zhodnotit účinnost a bezpečnosti golimumabu u pacientů s RA v rámci českého registru biologické léčby (ATTRA).

Z českého registru ATTRA byli vybráni všichni pacienti s RA, kteří měli kompletní zdrojovou dokumentaci a byli na biologické léčbě golimumabem. Celkově byly definovány dvě skupiny pacientů: první představovala pacienty poprvé indikované k biologické léčbě (anti-TNF „naivní“ jedinci) a druhá skupina byla již neúspěšně v minulosti léčena jinými přípravky ze skupiny anti-TNF (anti-TNFα „selhaní“ jedinci). Závažnost nemoci byla hodnocena podle kompozitního skóre aktivity nemoci DAS28-CRP a podle jednotlivých složek tohoto skóre. Funkční postižení bylo hodnoceno podle dotazníku HAQ. Sledováno bylo i setrvání na léčbě golimumabem.

Sledováno bylo celkově 205 pacientů s RA léčených golimumabem, jednalo se o 170 žen (82,9 %) a 35 mužů (17,1 %). Průměrný věk při zařazení do sledování byl 52 let a průměrná délka trvání onemocnění byla 10 let. Vstupně bylo 77,1 % pacientů na glukokortikoidech, 46,8 % pacientů mělo souběžnou léčbu methotrexátem a 12,2 % jedinců mělo golimumab zahájen v monoterapii. Nepatrná většina pacientů (54,1%) byla již v minulosti léčena anti-TNF přípravky. Vstupní průměrné sérové hladiny CRP byly 20,4 mg/l (95% IS: 17,2; 23,6), DAS28 bylo 5,3 (95% IS: 5,1; 5,5) a HAQ 1,40 (95% IS: 1,30; 1,50). Pacienti léčeni anti-TNF přípravky měli vstupně nižší aktivitu nemoci. Po 12 měsících léčby došlo celkově k významnému poklesu všech parametrů aktivity nemoci, které byly pozorovány již od třetího měsíce sledování. Po 12 měsících léčby dosáhlo 81,6 % pacientů dobré a středně dobré léčebné odpovědi podle EULAR. Mezi skupinami anti-TNF „naivních“ a anti-TNF „selhaných“ pacientů nebyl pozorován rozdíl v účinnosti léčby v žádném ze sledovaných parametrů. Po jednom roce léčby dosáhlo 41,8 % (LUNDEX korekce: 34,5 %) pacientů remise podle DAS28 a nízká aktivita nemoci byla dosažena u 62,2 % (LUNDEX korekce: 51,4 %) pacientů. Na léčbě golimumabem setrvalo po roce 82,3 % a mezi skupinami anti-TNF „naivních“ a anti-TNF „selhaných“ pacientů nebyl významný rozdíl. Nežádoucí účinky léčby se vyskytovaly u 35,1 % pacientů léčených golimumabem, přičemž v 7,3 % se jednalo o závažné nežádoucí projevy.

Diskuse: V této práci autor představuje první výsledky z registru ATTRA, na podkladě kterých lze konstatovat dobrou účinnost a bezpečnost golimumabu v indikaci aktivní revmatoidní artritidy. Současná data navíc potvrzují srovnatelnou účinnost golimumabu mezi skupinami pacientů bez předchozí biologické léčby a u pacientů, u kterých předchozí anti-TNF léčba byla neúčinná nebo byla ukončena z jiných důvodů.

UVEITIDY U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ

Heissigerová J, Říhová E,

Oční klinika, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Česká republika

Uveitidy jsou souborem různorodých onemocnění, která zahrnují jak oční projevy zánětu u systémových onemocnění, tak i oční postižení izolované. Zlepšení diagnostických technik a rozvoj poznání vede v současné době ke zvýšení podílu očních zánětů připisovaných systémovým onemocněním, mezi nimiž mají významné místo onemocnění revmatická.

Retrospektivní analýza databáze pacientů Centra pro diagnostiku a léčbu uveitid (Centrum) v letech 2003–2013.

V našem Centru bylo od roku 2003 do 2013 vyšetřeno více než 2000 pacientů s uveitidou a u 25 % z nich je prokázána souvislost nitroočního zánětu s neinfekčním systémovým onemocněním.

U některých systémových onemocnění je hlavním projevem uveitida přední, vyžadující pouze lokální léčbu. Typickým příkladem jsou spondyloartritidy, zánětlivá střevní onemocnění a relabující polychondritida. V našem centru je uveitida asociovaná se spondyloartritidami za posledních 10 let nejčastější uveitidou spojenou se systémovým neinfekčním onemocněním. Jiná systémová onemocnění, zejména vaskulitidy, se často projevují zadní uveitidou či panuveitidou. Vzhledem k tomu, že se může jednat o zrak ohrožující onemocnění, je nasazení systémové kortikoidní či imunosupresivní léčby nezbytné i v případě, kdy se jedná o izolované oční postižení. Mezi tato onemocnění patří morbus Behçet, granulomatóza s polyangiitidou, sarkoidóza, systémový lupus erythematodes (SLE) apod. Zvláštní postavení má juvenilní idiopatická artritida, projevující se převážně přední uveitidou, která je však zrak ohrožující a vyžaduje proto v naprosté většině systémovou léčbu.

Závěr: Revmatická onemocnění mohou vést k rozvoji nitroočního zánětu. Systémová imunointervenční léčba uveitidy se nerozlišuje podle toho, zda jde o systémové onemocnění nebo o oční projevy samotné. Rozhodujícím kritériem je zrak ohrožující průběh zánětu. Pro účinnou léčbu pacientů, u kterých systémové onemocnění vede k postižení či ohrožení zraku, je naprosto nezbytná fungující mezioborová spolupráce.

CHIRURGICKÉ VÝKONY A BIOLOGICKÁ LÉČBA

Forejtová Š,

Revmatologický ústav, Praha

Tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) hraje důležitou roli v obranyschopnosti jedinců a také pravděpodobně má svoji úlohu při hojení ran. Současně TNF-α hraje významnou roli v patofyziologii mnohých zánětlivých onemocněních. Podávání protilátek proti TNF-α znamená převrat v léčbě některých zánětlivých revmatických onemocnění, neboť výrazně snižuje jejich aktivitu. Současně ovšem jejich podávání vzbuzuje obavy u pacientů v perioperačním období, a to především u plánovaných operačních výkonů. Dosud není jednotný konsenzus, zda má být biologická léčba před plánovaným elektivním chirurgickým výkonem přerušována. Zkušenosti jsou především u pacientů s revmatoidní artritidou a idiopatickými střevními záněty. Vzhledem k tomu, že doposud neexistuje dostatek kontrolovaných studií u lidí, které by hodnotily vliv biologické léčby na vývoj infekčních pooperačních komplikací, jsou stále vedeny diskuse, zda a na jako dlouho má být biologická léčbě v perioperačním období přerušena. Největší počet klinických hodnocení byl proveden u infliximabu, kdy byl retrospektivně sledován jeho vliv na pooperační průběh jednak u pacientů s Crohnovou chorobou (CD), jednak u pacientů s revmatickými zánětlivými onemocněními. Výsledky těchto retrospektivních studií jsou nejednotné. Retrospektivní typ studií i poměrně malý počet jedinců sledovaných v těchto studiích však limitují interpretaci jejich výsledků. Jisté je, že revmatoidní artritida sama zvyšuje počet infekčních komplikací. Riziko vzniku infekce je největší na počátku podávání biologické léčby, infekcí bývá nejčastěji postižena kůže a podkožní tkáně, anti TNFα terapie také dle výsledků některých studií může negativně ovlivňovat hojení rány. Současná doporučení se proto kloní k přerušování biologické léčby před plánovaným chirurgickým zákrokem. Léčba pak má být znovu podávána co nejdříve po operaci, aby se předešlo vzplanutí základního revmatického onemocnění. Přednáška podává přehled výsledků jednotlivých publikovaných studií týkajících se perioperačního průběhu u pacientů léčených biologickou léčbou, i doporučení, jak s biologickou léčbou zacházet před plánovanou operací.

Práce vznikla s pomocí Výzkumného záměru Ministerstva zdravotnictví ČR NO: 000 000 23728

LIMITY SOUČASNÉ TERAPIE A NOVÉ TRENDY V LÉČBĚ REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Šenolt L,

Revmatologický ústav, Praha

Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní onemocnění, které preferenčně postihuje synoviální klouby. Výsledkem neléčeného, nedostatečně léčeného anebo rychle progresivního onemocnění může být nevratné kloubní poškození, invalidita a zvýšená morbidita a mortalita. Při nedostatečné účinnosti syntetických chorobu modifikujících léků jsou k dispozici biologické přípravky, které cíleně působí na úrovni cytokinů (TNFα, IL-6 nebo IL-1) nebo B-lymfocytů, případně T-lymfocytů. Současné terapeutické možnosti a nové doporučené postupy sice umožňují včasnou diagnostiku a léčbu a významně tak zlepšily prognózu pacientů s RA, nicméně stále neumožňují dosažení kýženého cíle – remise u většiny nemocných. Snahou mnoha farmaceutických společností je tak vyvinout nové biologické léčivo s odlišným mechanismem působení než jsou stávající přípravky, anebo definovat lék působící zablokováním intracelulární zánětlivé signalizace vedoucí k ovlivnění imunitní odpovědi na více úrovních. Pokroky v patogenezi RA a moderní biotechnologie přípravy léčivých přípravků umožnila odhalit několik syntetických léků, které probíhají různými fázemi klinického vývoje a mohou představovat posun v terapii zánětlivých imunitně zprostředkovaných onemocnění. V tomto sdělení je základním cílem přiblížit některé inhibitory tyrosinových kináz, a to převážně inhibitorů Janusovy kinázy, které tlumí účinek několika cytokinů najednou a potenciálně mohou rozšířit terapeutický repertoár pro pacienty s RA.

SYNDROM M. PIRIFORMIS

Vacek J,

IPVZ Praha 10

Piriformis syndrom (PS) je pojem, který se používá při iritaci n. ischiadicus v oblasti incisura ischiadica maior, kde dochází k těsnému kontaktu s m. piriformis. Vztah svalu a n. ischiadicus může mít až šest podob, při některých variantách jde část nervu skrz sval a tím vzniká možnost vzniku tahové neuropatie při spasmu či zkrácení svalu.

Etiologie poškození n. ischiadicus

Příčina poškození nervus ischaidicus v této oblasti může být několikerá.

• a)  Poškození proximální části n. ischiadicus patologickým procesem v nejbližším okolí m. piriformis.
• b)  Poškození ischiadiku svalem a okolní tkání následkem úrazu a jizvení.
• c)  Komprese n. ischiadicus svalem m. piriformis.

Kritéria syndromu m. piriformis:

1. Výskyt symptomů ischiadické léze – iradiace z gluteální oblasti či sedacích hrbolů po zadní straně stehna do dolní končetiny. Bolest se zesiluje prolongovanou flexí, addukcí a vnitřní rotací kyčle. Bolest je typická při sezení, delším sezení a zvláště při sezení v autě, kdy bývá flexe v kyčli největší z běžných aktivit.
2. Akutní bolest vznikající předklonem trupu či flexí kyčle při zvedání dolní končetiny ve stoje.
3. Palpační bolest m. piriformis, nález hypertonu m. piriformis v podobě tuhého většího svazku vláken jdoucího od spina iliaca posterior superior k trochanter maior.
4. Pozitivita Lassegueova testu.
5. Hypotrofie m. gluteus maximus na postižené straně.
6. Hypestezie v oblasti n.cutaneus femoris posteriori.
7. Pozitivita některého z testů na m. piriformis:
   • a/Freibergův příznak
   • b/FAIR

Pomocná vyšetření

Skutečnou podstatu příčiny iritace n.ischiadicus nám podá jedině magnetická rezonance. Zobrazovací metody v oblasti páteře – kanál, foramina, musí být normální, aby vyloučily radikulopatii či infiltraci dolní lumbálních vláken či vláken sakrálního plexu. Nesmí být přítomna organická patologie v malé pánvi či ve foramen infrapiriforme. Speciální projekce na místo, kde prochází nerv svalem, pak potvrdí nebo vyvrátí iritaci nervu.

Terapie

1. Injekce lokálního anestetika do svalu do hloubky 3–5 cm.
2. Fyzioterapie – UZ spolu s protažením svalu.
3. Ortotická léčba – korekce rozdílné délky dolních končetin, korekce porušené architektoniky nohy atd.

KONSEKVENCE U TERAPIE ÚŽINOVÝCH SYNDROMŮ DOLNÍCH KONČETIN – PŘEHLED, METODY TERAPIE

Michalíček P,

VRÚ, Slapy nad Vltavou

Nejčastější kompresivní léze periferních nervů na dolních končetinách postihuje n. peroneus, dále n. ischiadicus, pak n. tibialis a nejméně n. femoralis. Kromě klasických řezných, sečných, bodných a střelných poranění periferních nervů jsou významná i iatrogenní poranění periferních nervů a akutní kompresivní mononeuropatie. Zejména u sportovců existuje plynulý přechod od klasických traumat periferních nervů k akutním kompresivním mononeuropatiím. Profesionální úžinové syndromy na dolních končetinách jsou v praxi diagnostikovány ojediněle. Velká část bolestí v oblasti dolních končetin imitujících radikulární lézi nebo lézi periferního nervu nemá vůbec původ v predisponované úžině na dolních končetinách nebo v oblasti odstupujících míšních kořenů, ale jedná se o takzvanou přenesenou viscerální bolest „referred pain“ nebo také pseudoradikulární bolest vzniklou konvergencí bolestivých podnětů z jiných struktur (disku, kloubů, ligament a svalů) na zadních rozích míšních bederních segmentů. Základem našeho postupu je proto vždy co nejdokonalejší diagnóza. Určit zda vůbec je nerv poškozen a poté klíčové rozhodnutí, zda a kdy má být u poraněného nervu indikována konzervativní (rehabilitační) nebo chirurgická léčba (revize nervu). Rehabilitace značně přispívá k funkční restituci při akutních i chronických lézích periferních nervů a používá se především tam, kde není porušena kontinuita nervu. Chirurgická léčba s dekompresí a uvolněním nervu je indikována u řady úžinových kompresivních syndromů, pokud je jasný objektivní klinický a EMG nález a nedochází ke zlepšení po konzervativní léčbě. Poranění periferních nervů jsou až v 50 % indikací k operačním výkonům a větší část nemocných je operována pozdě až v chronickém stadiu po neúspěšné konzervativní léčbě!

V tomto sdělení v základních bodech uvádím stručný celkový přehled úžinových syndromů dolních končetin, zaměřuju se zejména na principy a metody diagnostiky a terapie, a to nejen i z oblasti rehabilitace, ale i podiatrie a neurologie a upozorňuji na některé detaily a specifika při interpretaci výsledků běžně používaných klinických vyšetřeních.

MOŽNOSTI KINESIOTAPINGU U ÚŽINOVÝCH SYNDROMŮ

Válka R,

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny, ÚVN Praha-Střešovice

Úžinové syndromy představují skupinu onemocnění periferních nervů, pro které je společným znakem komprese nervu v místě anatomického zúžení Objevují se typicky v průběhu periferních nervů v místech, kde je přítomen tzv. neurodesmoosseální konflikt. Patogeneticky následně dochází mechanickému útlaku s kompresí vasa nervourum , a v případě, že kompresní síly mají delší trvání, ztrácí nerv svoji plnohodnotnou funkci. Nerv je lokálně nad místem komprese edematózně prosáklý, klinicky mohou být vyjádřeny četné senzitivní nebo při progresi mechanického útlaku i motorické příznaky. Terapie pohybového aparátu s využitím elastických pásek – kinesiotaping – se pro svou jednoduchost a velmi dobrý efekt stal oblíbenou součástí komplexní rehabilitace. Jeho výhodou je, že díky své elasticitě a adhezi umožní po nalepení elevaci kůže a podkoží, následně upravuje intersticiální tlak, a tudíž významně napomáhá v redukci otoku a lymfatické drenáže za pomocí dekompresních sil. Zlepšení trofiky může pacientům postiženým v rámci úžinového syndromu přinést úlevu od obtíží a často i oddálit neurochirurgické řešení.

 ÚŽINOVÉ SYNDROMY A JEJICH DIAGNOSTIKA

Kalous K,

Neurologie – elektrofyziologické laboratoře, s.r.o, Praha 2

Jako úžinové syndromy je označováno postižení periferních nervů v oblasti anatomických zúženin, kde může docházet k jejich útlaku s tím k postižení jejich funkce. Diagnostika je založena na klinickém vyšetření, elektrofyziologickém vyšetření, eventuálně vyšetření zobrazovacími metodami (ultrazvuk, RTG, MR).

Místa úžinových neuropatií na horní končetině:

V oblasti ramene: thoracic outlet syndrom, postižení plexus brachialis-fasciculus medialis v oblasti podklíčkové, syndrom nervus suprascapularis v oblasti incisura scapulae.

V oblasti lokte: postižení nervus ulnaris v oblasti sulcus n. ulnaris, pronatorový syndrom (postižení n.interosseus anterior v oblasti m. pronator teres), supinátorový syndrom (postižení n. radialis profundus v oblasti supinátorů předloktí).

V oblasti zápěstí: postižení n. medianus v oblasti karpálního tunelu, postižení n. ulnaris v oblasti Guyonova kanálu.

Místa úžinových neuropatií na dolní končetině:

V oblasti pánve: postižení n. ischiadicus.

V oblasti třísla: nevus cutaneus femoris lateralis, n. femoralis.

V oblasti podkolení: n. peroneus, n. tikalis.

V oblasti vnitřního kotníku: n. tibialis v tarzálním tunelu.

V metatarzální oblasti: postižení n.plantaris, Mortonova neuralgie.

Při klinickém neurologickém vyšetření prokazujeme poruchu citlivosti v inervační zóně příslušného nervu a postižení hybnosti podle postižených svalů. Elektrofyziologické EMG vyšetření prokazuje poruchu vedení v příslušném úseku nervu (zpomalené vedení, blok vedení) a neurogenní změny v příslušném svalu (oslabení volní aktivity, změny tvaru akčních potenciálů motorických jednotek). Zobrazovací metody prokážou anatomické změny v místě zúžení. Zásadní význam pro diagnostiku však má elektrofyziologické vyšetření, které určí nejen místo postižení, ale i stupeň postižení pro rozhodnutí o dalším postupu.

Léčba periferních neuropatií závisí na tíži postižení. U lehkých forem často pomáhá změna polohy končetiny nebo segmentu (ortéza), fyzikální terapie (laser, vodoléčba, elektroléčba), podpůrná farmakoterapie (vitaminoterapie, vazoaktivní terapie, antiedematózní terapie, analgetika). U těžších forem úžinových neuropatií volíme často chirurgické uvolnění nervu (n. medianus u syndromu karp. tunelu, n. ulnaris u syndromu sulcus n. ulnaris).

MÁ IMPLANTACE TEP U REVMATIKŮ VYŠŠÍ RIZIKA?

Kraus P, Jakubík J,

Ortopedické oddělení, Nemocnice Na Františku, Praha

Na našem pracovišti se dlouhodobě zabýváme implantací endoprotéz kyčelního a kolenního kloubu. V letech 2010–2012 jsme implantovali 295 TEP kyčle a 254 TEP kolene. V přednášce se budeme věnovat pozornost pacientům s prokázanou revmatickou diagnózou a pacientům léčeným kortikoidy. Cílem přednášky bude nastínit specifika těchto pacientů v předoperačním plánování, peroperační péči a eventuální výskyt komplikací ve výše zmíněném souboru odoperovaných pacientů.

Implantace TEP velkých kloubů je základem moderní ortopedie. Artróza a nutnost aloplastiky je u revmatiků velice častým jevem, vyplývajícím z hlediska patogeneze revmatologického onemocnění, ale paradoxně i z jeho léčby. Revmatik se od ostatní populace odlišuje časnějším vznikem potíží, výraznější destrukcí tvaru kloubů, vznikem nekróz, zvýšenou osteoporózou kosti, nezřídka mnohočetným kloubním postižením. Stav může být často komplikován bolestí páteře a tím ztížením pooperační rehabilitace a vertikalizace s možností přidružených problémů. Nezanedbatelnou roli v hojení může hrát porucha imunity.

Výsledky léčby jsou ve sledovaném souboru pozitivní, i přes menší počet vyselektovaných pacientů. Revmatiků jsme odoperovali za sledované 3 roky 13, pacientů s autoimunitou léčených kortikoidy bylo 5, z toho celkový počet komplikací je 2. Závěrem lze říci, že správným předoperačním plánováním a vhodnou volbou implantátu při šetrné operační technice, lze předejít komplikacím u těchto pacientů a rizikovost implantace TEP ve střednědobém sledování se rovná ostatní populaci.

ŘEŠENÍ SEPTICKÉ KOMPLIKACE TEP ZÁPĚSTÍ

Pech J, Veigl D, Dobiáš J, Zatrapa T,

I. ortopedická klinika 1. LF UK Praha a FN Motol

Autoři referují o infekční komplikaci totální náhrady zápěstí u 64leté pacientky s RA (kultivován St. epidermidis). Po konzervativní terapii následovala aplikace průplachové laváže a cílená léčba ATB, dále cca po 9 měsících od implantace byla provedena extrakce endoprotézy a po opakovaných negativních kultivačních výsledcích provedena totální artrodéza karpu v neutrálním postavení za užití posuvného štěpu z distální části radia a překlenující („L“ dlahy). Osové postavení karpu, stabilita a nebolestivost, nyní zhruba 11 měsíců po artrodéze zaručují dostatečnou úchopovou schopnost ruky.

ÚČINNOST A BEZPEČNOST ADALIMUMABU U NON-RADIOGRAFICKÉ AXIÁLNÍ SPONDYLOARTRITIDY – STUDIE ABILITY

Pavelka K,

Revmatologický ústav, Praha

Podle nového konceptu mohou být axiální spondyloartritidy (axiální SpA) rozděleny na axiální spondylitidu a tzv. non-radiografickou axiální SpA, která může být diagnostikována pomocí kritérií ASAS/EULAR.

Cílem studie ABILITY bylo ověřit účinnost a bezpečnost adalimumabu (ADA) u non-radiografické axiální Sp. Do studie byli zařazeni pacienti splňující kritéria ASAS pro non-radiografickou SpA, ale pacienti splňující již kritéria pro AS nebyli do studie zařazováni. Podmínkou zařazení do studie byla vysoká klinická aktivita definovaná jako BASDAI 4 a bolest na VAS 4. Primárním cílem bylo dosažení odpovědi ASAS 40 v týdnu 12 a ve studii byla i celá řada sekundárních cílů. Při hodnocení zánětu na páteři pomocí MRI byl použit index SPARCC. Pacienti byli randomizováni do skupiny léčené ADA (40 mg každý 2 týden, s.c.) nebo placebem.

Do studie bylo zařazeno celkem 185 pacientů. Průměrný věk byl 31 let, trvání příznaků 10 let a od diagnózy 3 roky. Průměrné hodnoty BASDAI byly kolem 6,5, bolesti na škále VAS kolem 7,0. Mezi oběma skupinami nebyly žádné signifikantní rozdíly v demografických ukazatelích ani ukazatelích aktivity a závažnosti.

Terapeutické odpovědi ASAS 40 docílilo v týdnu 12 signifikantně více pacientů léčených ADA než placebem (36 % vs. 15 %). Signifikantní rozdíly byly i ve všech sekundárních ukazatelích (např. další odpovědi ASAS, ASDAS) i ukazatelích kvality života. Ve skupině léčené ADA došlo k signifikantnímu snížení intenzity zánětu hodnoceného na MRI pomocí skóre SPARCC. Prediktivními faktory odpovědi byly kratší doba trvání nemoci, mladší věk, bazálně zvýšený C-reaktivní protein nebo SPARCC.

Bezpečností profil byl konzistentní s ostatními studiemi s aplikací ADA u AS.

Závěr: U pacientů s non-radiografickou axiální SpA je adalimumab účinný při potlačení aktivity nemoci, supresi zánětu a zlepšení kvality života. Adalimumab je jediný anti-TNF s indikací non-radiografické axiální SpA ve svém SPC.

PIASCLEDINE V LÉČBĚ OSTEOARTRÓZY – STUDIE ERADIAS

Pavelka K,

Revmatologický ústav, Praha

Výtažek z avokáda a sójových bobů (ASU – Piascledine) patří do skupiny tzv. SYSADOA. Má inhibiční vliv na interleukin 1, stimuluje syntézu kolagenu v chondrocytech a potencionálně ovlivňuje osteoblasty.

Symptomatický efekt Piascledinu byl prokázán v několika dvojitě slepých studiích. Cílem studie ERADIAS bylo prokázat strukturu modifikující efekt u bolestivé koxartrózy. Šlo o multicentrickou, prospektivní, randomizovanou, dvojitě slepou a placebem kontrolovanou studii v paralelních skupinách v délce trvání tří let. Primárním cílem studie bylo prokázat zpomalení rentgenové progrese osteoartrózy na kyčelních kloubech při použití radiogrammetrie, popsané Lequesnem.

Do studie bylo zařazeno celkem 345 pacientů, průměrného věku kolem 62 let a průměrného trvání choroby 4,5 roku. Většina pacientů byla ve druhém (55 %) nebo třetím (37 %) stadiu koxartrózy. Průměrná bolest na začátku studie byla 32 mm na VAS škále (0–100).

Arbitrárně je stanoveno, že za klinicky významné zúžení kloubní štěrbiny se považuje zúžení o 0,5 mm (tzv. progresoři). V placebové skupině tohoto kritéria docílilo 50,3 % oproti 40,4 % ve skupině léčené Piascledinem (p = 0,004, redukce 20 %). Mezi oběma skupinami nebyl žádný rozdíl při ovlivnění klinických symptomů, ale studie nebyla k tomuto účelu strukturována. Tolerance léku byla velmi dobrá a v počtu nežádoucích a závažných nežádoucích účinků nebyl žádný rozdíl mezi skupinou léčenou aktivním lékem a placebem.

Závěr: Po dlouhodobé aplikaci Piascledinu docházelo k 20% snížení rizika klinicky významné rentgenové progrese. Výsledky naznačují možný strukturální vliv Piascledinu u koxartrózy.

BIOCHEMICKÉ MARKERY JAKO MOŽNÝ UKAZATEL POŠKOZENÍ MĚKKÝCH TKÁNÍ PO INVAZIVNÍCH A NEINVAZIVNÍCH VÝKONECH

Kubíček M,

Vojenský rehabilitační ústav, Slapy nad Vltavou

Při poškození měkkých tkání a včetně svalstva lze sledovat některé biochemické markery.

Jsou to markery k posouzení poškození svalu a doprovodných zánětlivých změn. Změny jejich hladin doprovází proces hojení nekontrahovatelnou vazivovou jizvou s velmi omezenou možností nových svalových vláken.

Mezi tyto markery patří především kreatinkináza (CK), laktátdehydrogenáza (LDH), alanin aminotransferáza (ALT), aspartát aminotransferáza (AST), kreatin a C-reaktivní protein (CRP). Studie proběhla ve VRÚ Slapy nad Vltavou jako sledování celkem pěti skupin pacientů: po TEP kolenních a kyčelních kloubů, po úrazech a řezných poraněních, s pravidelnými masážemi DK a kontrolní skupiny. V každé sledované skupině bylo zařazeno 100 pacientů. Pacienti skupin po TEP kyčelních a kolenních kloubů a po traumatech byli přijati jako překlad z lůžka na lůžko, tedy časně po operaci.

Při nástupu k hospitalizaci byly provedeny laboratorní odběry markerů a kontrolní odběry po 28 dnech hospitalizace.

K hodnocení výsledků byla použita analýza rozptylu s následným hodnocením kontrastu.

Dle literatury dosahují sledované biochemické markery max. hodnot druhý až třetí den po operačních výkonech a poté klesají postupně k normálním hodnotám.

Cílem práce bylo prokázat následnou dynamiku hodnot těchto markerů v delším období po operacích a jiných léčebných výkonech.

Statistické vyhodnocení výsledků prokázalo rozdíly mezi jednotlivými skupinami pacientů.

PRIMÁRNÍ ANGIITIDA CENTRÁLNÍHO NERVOVÉHO SYSTÉMU – KAZUISTIKA A REVIEW

Olejárová M1, Skácelová S1, Bečvář R1, Slavík S2,

¹ Revmatologický ústav Praha,

² Neurologické oddělení, Nemocnice Most

Primární angiitida CNS je vzácná vaskulitida, jež se projevuje izolovaným postižením drobných cév řečiště mozku. Manifestuje se nejčastěji bolestmi hlavy a kognitivní dysfunkcí, později se může přidat i fokální neurologický nález. Diagnostika je obtížná. Změny na MR mozku jsou sice pravidlem, ale nejsou specifické, problémem angiografie je omezená senzitivita i specificita. Laboratorní vyšetření často odrážejí přítomnost zánětu (zvýšení FW, CRP, leukocytóza, anémie, trombocytóza), mohou však být normální. Autoprotilátky nejsou přítomny. Nálezy v likvoru mají zpravidla zánětlivý charakter, ale jsou rovněž nespecifické (zvýšená hladina proteinů, zvýšení počtu lymfocytů, oligoklonální syntéza imunoglobulinů). Definitivně může diagnózu potvrdit biopsie mozkové tkáně s nálezem zánětlivých cévních změn, naráží však na technické a etické problémy, navíc normální bioptický nález diagnózu nevylučuje. Terapie spočívá v podávání glukokortikoidů, případně v kombinaci s cyklofosfamidem (CPM).

Popis případu. U 71leté pacientky došlo v září 2011 z plného zdraví k rozvoji alterace psychického stavu (kognitivní dysfunkce) a rozsáhlé neurologické symptomatologii (kvadruspasticita, parestézie, dysfázie), pacientka přestala chodit, velmi špatně přijímala per os. Při hospitalizaci na neurologickém odd. bylo zjištěno zvýšení FW, CRP a na MR mozku byla patrná mnohočetná ischemická ložiska. Stav byl hodnocen jako vaskulitida CNS, byla zahájena terapie glukokortikoidy – pulzy Solumedrolu v dávce 3 x 1 g s následnou perorální terapií (Medrol 32 mg denně). Při hospitalizaci v RÚ jsme na základě podrobného vyšetření vyloučili systémové nekrotizující vaskulitidy a neuropsychiatrickou manifestaci systémového AI onemocnění, především SLE. Stav jsme na základě kritérií (Calabrese, Mallek) uzavřeli jako primární angiitidu CNS a zahájili pulzní terapii CPM v dávce 500 mg i.v. jednou měsíčně. Stav pacientky se pozvolna při terapii a intenzivní rehabilitaci zlepšoval, po 3. pulzu byla pacientka schopna samostatné chůze s oporou, zlepšily se kognitivní funkce. Kontrolní MR mozku prokázala regresi mnohočetných ložisek při absenci nových či floridních ložisek zánětu. Po 6 pulzech CPM byla pacientka bez větších subjektivních obtíží, plně orientovaná, spolupracující, chodila bez opory o širší bázi. Trvala močová inkontinence. Za postupné detrakce glukokortikoidů bylo podáno celkem 10 pulzů cyklofosfamidu a navázáno perorální terapií azatioprinem v dávce 150 mg denně.

KOSTNÍ EDÉM – STEJNÝ PŘÍZNAK – RŮZNÁ DIAGNÓZA V TÉŽE LOKALIZACI

Vyskočil V, Pavelka T,

Klinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí Fakultní nemocnice, Plzeň

Tranzientní osteoporóza je relativně vzácnou nozologickou jednotkou. Fenomén prchavé osteoporózy kyčle, který se objevuje dosti vzácně u některých dětí a je dnes považován za možnou, geneticky vázanou odchylku, se dá zobrazit již v iniciálních stadiích také MRI. Typická rentgenologická kritéria jsou: snížená hustota hlavice, event. i krčku femuru v rentgenovém snímku; dřeňový edém v obraze MRI; snížení BMD v oblasti kyčelního kloubu na DXA ve srovnání s druhou stranou a zvýšený obrat radiofosfátu na scintigrafii.

K potvrzení diagnózy patří ústup obtíží a návrat k normální kostní hustotě za několik měsíců po nasazení adekvátní léčby. Kumulace radiofosfátu na scintigrafii je důležitá z důvodu odlišení od iniciálních stadií osteonekrózy, která se projevuje v MR obraze stejným klinickým nálezem, tzn. edémem kostní dřeně.

Autor představuje kazuistiku dospělého jedince, léčeného několik měsíců pro tranzitorní synovialitidu kyčle, u kterého bylo vzhledem k věku pomýšleno na počínající vaskulární nekrózu kyčelního kloubu, jejímž prvním klinickým příznakem byla synovialitida.

Pacient byl léčen trakcí, antibiotiky a po ústupu zmnožené nitrokloubní tekutiny přetrvávaly obtíže a MR prokázala otok kostní dřeně. Po odborné konzultaci byla provedena denzitometrie obou kyčelních kloubů, která prokázala snížení o 1 SD na postižené pravé straně, kde přetrvávala bolestivost. Scintigrafie prokázala zvýšenou kumulaci v pravém kyčelním kloubu, takže vyloučila možnost AVN, na kterou ukazoval popis MR. Snímky v L projekci prokazovaly úbytek kostních trámců v pravém krčku stehenní kosti. Rovněž zvýšené markery resorpce svědčily pro tranzientní osteoporózu. Byl indikován intravenózní ibandronát 3 mg i.v. Ihned po první aplikaci vymizely do 14 dnů obtíže a do 3 měsíců se normalizoval MR, RTG i scintigrafický nález. Pacient byl zcela bez obtíží a vrátil se do normálního pracovního procesu. Po třech letech se objevily obtíže na kontralaterálním kyčli. Byla provedena stejná vyšetření, potvrzen kostní edém na MR, pozitivní scintigrafie, pokles kostní denzity na postiženém kyčli, ale MR nevylučovala avaskulární nekrózu kyčle. Po aplikaci venózní formy bisfosfonátu nedošlo k okamžitému vymizení obtíží jako při první atace, obtíže přetrvávaly a ani kontrolní MR nepotvrdila vymizení kostního edému v kontralaterálním kyčli. Při pokračování v zavedeném režimu včetně odlehčení o berlích došlo k ústupu kostního edému i subjektivních obtíží, došlo k nárůstu kostní denzity a především nedošlo k rozvoji avaskulární nekrózy. Pro hodnocení MR snímků je důležité: lokalizace, ohraničení, homogenita a intenzita signálu. Důležité je posouzení abnormalit obrazu a především dynamiky procesu. Tranzientní osteoporóza se normalizuje do 3 měsíců, posttraumatické léze pomaleji, insuficiency fractures mají deformace v subchondrální kosti a nižší intenzitu signálu. Avaskulární nekróza se manifestuje během 1–2 měsíců chondrolýzou. Základem rychlé a správné diagnostiky je dobrá mezioborová spolupráce.

LYMFOTAPING A TERAPIE JIZEV

Válka R,

Oddělení rehabilitační a fyzikální medicíny, ÚVN Praha-Střešovice

Jizva sama o sobě představuje velmi častou komplikaci zdárného procesu hojení a následné rehabilitace, neboť vzniká spojením více vrstev tkání (kůže, podkoží, fascie, svalu). Všechny tyto struktury je nutno během rehabilitace pečlivě ošetřit. V klinické praxi rozeznáváme dva typy jizev. První je jizva aktivní, která je determinována chronologicky cca do 3 měsíců po operaci. Správným algoritmem její terapie můžeme předejít řadě komplikací. Mezi nejčastěji vyjádřené patří perzistující bolestivost v místě sutury, respektive její projekce i do mnohdy vzdálených lokalit. Druhou, často opomíjenou jizvou je jizva aktivní. Ta je velmi často následkem komplikovaných hojivých procesů pojivové tkáně. Ve velkém procentu je jizvou, která vznikla ante annos a která je charakterizována intermitentní či trvalou bolestí, často způsobuje kontraktury, deformity a má limitující vliv na rozsah pohybu v segmentu a představuje bariéru pro lymfatický tok s negativním dopadem na její reologii.

Terapie pohybového aparátu s využitím elastických pásek – kinesiotaping, se pro svou jednoduchost a velmi dobrý efekt stal oblíbenou součástí komplexní rehabilitace. A jelikož i Česká lymfologická společnost zahrnula kurativu jizev a lymfedému pomocí kinesiotapu do svým doporučených postupů, rádi bychom ve svém sdělení vysvětlili mechanismy působení kinesiotapu na jizvy a okolní tkáně, které vedou ke zlepšení hojení jizev a redukci jejich následných komplikací.

LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA CÉLIAKIE

Půtová I ,

Revmatologický ústav, Praha

Céliakální sprue (céliakie) je onemocnění spojené s permanentní intolerancí lepku (glutenu, resp. jeho složek) a céliakie je proto označována jako gluten-senzitivní enteropatie. Základní patogenetickou látkou je gliadin z pšeničné mouky. Byla prokázána genetická vazba s výskytem produktu hlavního histokompatibilního komplexu HLA-DQ2 a HLA-DQ8 ve vazbě s HLA-A1 a HLA- B8. Céliakie je řazena k autoimunitním onemocněním a je popsána její koincidence s dalšími autoimunitními chorobami, především s podobným HLA haplotypem. Incidence v evropských zemích se pohybuje v rozmezí 1:200 – 1:250, více jak 80 % nemocných zůstává nediagnostikováno. Laboratorní diagnostika onemocnění: sérologické markery zahrnují detekci protilátek proti gliadinu (třídy IgA a IgG), autoprotilátek proti retikulinu, resp. endomyziu třídy IgA a autoprotilátek proti tkáňové transglutamináze (třídy IgA, IgG). Podle revidovaných kritérií ESPGAN je k průkazu céliakie nutná pozitivita alespoň dvou ze tří sérologických markerů při současném histologickém průkazu atrofické sliznice. Antigliadinové protilátky (AGAb): jsou produkovány B-lymfocyty ve střevní sliznici u nemocných s céliakální sprue. K průkazu se většinou používá ELISA techniky s antigenem gliadinem. Specificita a senzitivita stanovení je závislá na typu použitého antigenu, resp. na způsobu jeho purifikace. Specificita AGA IgA protilátek je uváděna v rozmezí 84–100 %, senzitivita 65–95 %, hladina klesá při bezlepkové dietě více u IgA než IgG třídy protilátek. IgG protilátky vykazují specificitu 70–95 % a senzitivitu 80–95 %. Antiretikulinové (ARAb) a antiendomyziální (AEAb): protilátky prokazatelné v séru u nemocných s céliakií jsou dokladem autoimunitního charakteru tohoto onemocnění. Protilátky reagují pravděpodobně se strukturami intercelulární matrix, s retikulinovými vlákny a s endomyziem hladkého svalstva. K průkazu se používá imunofluorescenční techniky, substrátem pro ARAb je nejčastěji tkáň krysí ledviny, pro EmAb hladká svalovina opičího jícnu nebo lidského pupečníku. Specificita EmAb je uváděna v rozmezí 90–100 %, senzitivita 97–100%. EmAb a ARAb (třídy IgA) nelze prokázat u nemocných s céliakií, kteří mají současně selektivní IgA deficit (2–3 % pacientů s céliakií). Protilátky proti tkáňové transglutamináze (t-TGAb): Tkáňová transglutamináza je kalcium dependentní enzym, který katalyzuje přeměnu specifických polypeptidových glutaminových zbytků. Byla identifikována jako neznámý submukózní antigen. Přednostním substrátem pro enzym je gliadin. T-TG tvoří antigenní neo-epitopy, které u geneticky predisponovaných jedinců vyvolávají imunitní odpověď. IgA protilátky proti tkáňové transglutamináze jsou vysoce specifickým markerem pro diagnostiku a sledování céliakie. Hladina IgA protilátek koreluje s aktivitou onemocnění a může též sloužit k monitorování diety u nemocných jedinců. Přínos vyšetření: Určení výše uvedených sérologických markerů vyhovuje požadavkům na diagnosticky cílené a užitečné testování céliakie.