Ruptura dělohy v těhotenství a při porodu: rizikové faktory, příznaky a perinatální výsledky – retrospektivní analýza

Souhrn

Cíl: Analýza případů ruptur dělohy v souvislosti s těhotenstvím a porodem se zaměřením na rizikové faktory, klinické příznaky a perinatální výsledky.

Typ studie: Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Metodika: Analýza 15 případů kompletních a inkompletních ruptur dělohy z celkového počtu 36 195 porodů v letech 2011–2016 na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno, které byly diagnostikovány během těhotenství, porodu a šestinedělí. Byly vyhodnoceny rizikové faktory, přítomnost klinických příznaků a perinatální výsledky těhotenství s děložní rupturou.

Výsledky: Z celkového množství 15 případů děložních ruptur v těhotenství a za porodu byly zachyceny tři ruptury během gravidity, deset ruptur za porodu, jedna ruptura s odstupem více než 48 hodin po porodu a jeden případ ruptury dělohy v souvislosti s indukcí abortu ve II. trimestru. Celkem osm pacientek s děložní rupturou mělo v anamnéze císařský řez, čtyři pacientky měly v anamnéze jiný operační výkon na děloze (perforace během operační hysteroskopie, myomektomie, revize dutiny děložní) a tři pacientky neměly v anamnéze žádný operační výkon na děloze. Z klinických příznaků dominovaly: známky nitroděložní tísně plodu, náhlé bolesti v jizvě, příznaky šoku a vaginální krvácení. Došlo ke dvěma úmrtím plodu a žádnému úmrtí matky. Hodnota pH nižší než 7,00 byla v pěti případech a Apgar skóre v páté minutě méně než 5 bylo rovněž v pěti případech. Krevní ztráta větší než 1000 ml se vyskytla v jedenácti případech, následná hysterektomie byla provedena ve třech případech.

Závěr: Výskyt diagnostikovaných ruptur dělohy v souvislosti s těhotenstvím a porodem byl 0,04 %, ve skupině rodiček s císařským řezem v anamnéze byl 0,2 %. Ruptura dělohy bez předchozího operačního výkonu na děloze se vyskytla ve třech případech (0,08 ‰). Nejčastějším klinickým příznakem byly známky nitroděložní tísně plodu podle kardiotokografie (CTG) a známky nitrobřišního krvácení. Nepříznivé perinatologické výsledky byly zaznamenány v souvislosti s děložní rupturou v sedmi případech.

Klíčová slova:

ruptura dělohy – jizva na děloze – perinatální výsledky

ÚVOD

Ruptura dělohy patří mezi komplikace těhotenství a porodu s možnými závažnými důsledky pro matku i plod. Incidence děložní ruptury u rodiček bez předchozího chirurgického zákroku na děloze se pohybuje okolo 0,5–2,0/10 000 porodů, v souvislosti s předchozím císařským řezem okolo 20–150/10 000 porodů [10, 18].

Děložní ruptury je možné dělit na inkompletní (přerušení myometria při zachování intaktního perimetria), kompletní (přerušení myometria včetně perimetria) a dehiscence (přerušení myometria v místě jizvy při zachování intaktního perimetria) [9]. V rozvinutých zemích jsou nejčastěji udávanými rizikovými faktory pro vznik děložní ruptury císařský řez v předchozí graviditě nebo jiný chirurgický výkon na děloze a vaginální extrakční operace [14, 21, 22].

K ruptuře dělohy dochází nejčastěji intrapartálně po 37. týdnu gravidity a zvýšené riziko je spojováno s indukcí porodu a posilováním děložních kontrakcí oxytocinem [5, 21]. U pacientek bez jizvy na děloze jsou uváděny horší perinatální výsledky, což je některými autory vysvětlováno opožděnou diagnózou děložní ruptury [21]. U pacientek s císařským řezem v anamnéze je podle většiny doporučení při pečlivém výběru rodiček a důsledném monitorování vaginální porod bezpečnou alternativou. Důležitou podmínkou je vyloučení nadměrné děložní činnosti a protrahovaného porodu [9].

Nejčastějšími příznaky děložní ruptury jsou změny na CTG (75 %), bolesti břicha (60 %) a vaginální krvácení (30 %). Dále děložní hypertonus, náhlý ústup kontrakcí a hematurie [5, 21]. Kromě klinických příznaků a CTG se k diagnostice ruptury dělohy využívá ultrazvukové vyšetření [6, 23]. Úmrtí rodičky v souvislosti s děložní rupturou je považováno za vzácnou komplikaci (0,23 %) [20]. Těhotná je nejvíce ohrožena významnou krevní ztrátou (v průměru 1300 ml) [23]. K hysterektomii se přistupuje u 10–20 % pacientek [20, 21, 22, 23]. Incidence úmrtí plodu v souvislosti s rupturou dělohy je udávána v rozmezí 11–26 % případů děložních ruptur [1, 22]. Závažnost děložní ruptury se liší podle jejího rozsahu. Nejzávažnější formou je kompletní ruptura, kdy se plod, případně placenta dostávají mimo děložní dutinu volně do dutiny břišní [1, 4].

Cílem práce je určit výskyt případů děložních ruptur v průběhu těhotenství a porodu na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno. Pozornost je zaměřena především na přítomnost rizikových faktorů, nejčastější klinické příznaky ruptury dělohy a vliv děložní ruptury na mateřskou i neonatální morbiditu a mortalitu.

MATERIÁL A METODIKA

Všechny porody odvedené v letech 2011–2016 na Gynekologicko-porodnické klinice LF MU a FN Brno byly podrobeny retrospektivní analýze. Celkem porodilo 36 195 žen, z toho 7950 císařským řezem (22,0 %) a 1212 vaginální extrakční operací (3,3 %). Císařský řez v anamnéze byl identifikován u 3382 rodiček (9,3 %). Z nich 1679 žen porodilo vaginálně (49,6 %) a 1703 žen porodilo iterativním císařským řezem (50,4 %).

Z celkového souboru byly vyhledány všechny případy kompletní a inkompletní děložní ruptury diagnostikované během těhotenství, porodu nebo během šestinedělí. Nálezy dehiscence jizvy po předchozím císařském řezu nebyly do analyzovaného souboru zařazeny vzhledem k nevýrazným nebo zcela chybějícím klinickým projevům. Byly zaznamenány rizikové faktory (císařský řez v anamnéze, předchozí operační výkon na děloze, poranění dělohy), přítomnost klinických příznaků děložní ruptury (vaginální krvácení, bolesti v jizvě, šokový stav, nitroděložní tíseň plodu) a vyšetřovací postupy vedoucí ke konečné diagnóze. Následně byla provedena analýza perinatálních výsledků (pH a. umbilicalis < 7,00, Apgar skóre v 5. minutě < 5, úmrtí plodu, úmrtí matky, krevní ztráta, nutnost provedení hysterektomie). Veškeré informace a klinická data byly získány z nemocničního informačního systému (AMIS-H), porodopisů a za pomoci aplikace Elektronická porodní kniha.

VÝSLEDKY

Za sledované období bylo na našem pracovišti zaznamenáno celkem 15 děložních ruptur v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím (0,04 %) (graf 1). Ve 13 případech se jednalo o rupturu dělohy kompletní a ve dvou případech o rupturu inkompletní.

Během gravidity bez souvislosti s běžícím porodem byly zachyceny tři ruptury dělohy, ve 12. týdnu gravidity s anamnézou císařského řezu, ve 28. týdnu gravidity bez jizvy na děloze a ve 36. týdnu gravidity u pacientky s anamnézou perforace děložního fundu během operační hysteroskopie (tab. 1, obr. 1).

V souvislosti s porodem bylo diagnostikováno deset případů děložní ruptury. Šest pacientek mělo v anamnéze císařský řez, dvě pacientky podstoupily v minulosti myomektomii (v jednom případě laparoskopicky a ve druhém případě laparotomicky) a dvě pacientky byly bez předchozí operace na děloze (graf 2). V souboru nebyl zaznamenán žádný případ děložní ruptury u těhotné s opakovaným císařským řezem v anamnéze. V sedmi případech se jednalo o rupturu dělohy za porodu u termínové gravidity (38+0 až 40+0 t. g.), ve třech případech o rupturu dělohy u potermínové gravidity. U pěti těhotných došlo ke spontánnímu nástupu pravidelných kontrakcí (50 %), v pěti případech se jednalo o indukci porodu pomocí PGE2 (50 %). Oxytocinem byla posilována děložní činnost u tří porodů (30 %). Epidurální analgezie za porodu byla využita ve čtyřech případech, osm porodů bylo ukončeno císařským řezem, dvě ženy porodily vaginálně (tab. 2).

V jednom případě byla ruptura dělohy zjištěna s odstupem více než 48 hodin po nekomplikovaném vaginálním porodu u pacientky s anamnézou císařského řezu, a to na základě vaginálního ultrazvukového vyšetření pro dva dny trvající bolesti v podbřišku.

Dále byl diagnostikován jeden případ ruptury dělohy v souvislosti s indukcí abortu ve 20. týdnu gravidity u pacientky s anamnézou revize děložní dutiny pro zamlklé těhotenství v předchozí graviditě.

Odstup vzniku ruptury dělohy od předchozího chirurgického zákroku na děloze byl u sedmi těhotných více než dva roky (58 %), u pěti těhotných v rozmezí 12 až 24 měsíců (42 %). Nezaznamenali jsme žádný případ ruptury dělohy v odstupu kratším než 12 měsíců od předchozího operačního zákroku na děloze.

Z klinických příznaků děložní ruptury v průběhu těhotenství bez přítomnosti kontrakční činnosti dominovaly známky nitrobřišního krvácení a příznaky šoku (100 %). U případů ruptury dělohy za porodu převládaly známky nitroděložní tísně plodu podle CTG (47 %), šokový stav (40 %), náhle vzniklé bolesti v jizvě po předchozím císařském řezu (33 %), vaginální krvácení (33 %) a náhlé vymizení děložních kontrakcí (7 %) (graf 3).

Ve sledovaném souboru nebyl zaznamenán žádný případ úmrtí rodičky. V jedenácti případech dosáhla krevní ztráta více než 1000 ml (73 %), průměrná krevní ztráta byla stanovena na 1400 ml. K hysterektomii bylo přistoupeno ve třech případech (20 %), z toho ve dvou případech byla histologicky potvrzena patologická inzerce placenty. U ostatních pacientek byla ruptura dělohy úspěšně ošetřena suturou (80 %) (tab. 3).

Ve dvou případech došlo k intrapartálnímu úmrtí plodu (13 %). Hodnota pH z pupečníkové arterie pod 7,00 a hodnota Apgar skóre v páté minutě méně než 5 byly zaznamenány v pěti případech (33 %). Intubace byla nutná u tří novorozenců, pět novorozenců bylo nezbytné hospitalizovat na novorozenecké JIP, dva novorozenci podstoupili řízenou hypotermii a jeden novorozenec byl nadále neurologicky sledován i po dvou letech věku (tab. 4).

DISKUSE

Celková incidence ruptur dělohy dosáhla ve sledovaném souboru 4/10 000 porodů, u pacientek s anamnézou císařského řezu 20/10 000 a u pacientek bez jizvy na děloze 0,8/10 000. Četnost výskytu děložní ruptury je shodná s publikovanými daty v mezinárodní srovnávací studii INOSS [20].

Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je jizva po předchozím císařském řezu (53 %). Nejčastěji došlo k ruptuře dělohy po více než 24 měsících od výkonu. V našem souboru jsme nezaznamenali ani jeden případ ruptury dělohy v intervalu do 12 měsíců od výkonu, který má v jiných publikovaných souborech zastoupení až 20 % a je řazen mezi významné rizikové faktory [21]. Možným vysvětlením může být dodržování doporučení intervalu minimálně jeden rok mezi graviditami v případě vedení předchozího porodu císařským řezem. Mnoho doporučených postupů pro vedení porodu u pacientek po předchozím císařském řezu věnuje velkou pozornost výběru těhotných, u kterých je vaginální vedení porodu bezpečné. Jsou to rodičky, u kterých není přítomna žádná jiná kontraindikace k vaginálnímu vedení porodu. Je zohledněn váhový odhad plodu a příznivý vaginální nález v případě indukce porodu. U těchto porodů je nezbytné důslednější, případně kontinuální CTG monitorování plodu, tlumení nadměrné děložní činnosti, vyloučení protrahovaného porodu a obecně přísnější posuzování průběhu porodu [3, 11, 15, 17].

Kolektiv autorů z Dánska se ve své studii zabývá děložními rupturami bez předchozí jizvy na děloze a jako nejvýznamnější rizikové faktory uvádí multiparitu, indukci porodu, aplikaci oxytocinu a epidurální analgezii za porodu [19]. V námi prezentovaném souboru byly identifikovány tři případy děložní ruptury bez jizvy na děloze. Z toho dvakrát za porodu a jednou ve 28. týdnu gravidity. U rodiček byl v obou případech využit oxytocin pro stagnaci nálezu, v jednom případě aplikována epidurální analgezie a v jednom případě se jednalo o protrahovanou druhou dobu porodní. Dvě pacientky byly prvorodičky a jedna pacientka byla druhorodička. V celém souboru 15 těhotných se zachycenou rupturou dělohy byly zastoupeny jen tři rodičky se třemi a více porody (20 %).

V průběhu porodu bylo diagnostikováno deset případů ruptur dělohy (67 %), u poloviny z nich se jednalo o indukci porodu pomocí prostaglandinů PGE2. Na GPK FN Brno jsou porody po předchozím císařském řezu indukovány redukovanou dávkou PGE2 a k indukci vaginálního porodu je přistupováno pouze při příznivém nálezu na porodních cestách. Při nezralém porodnickém nálezu jsou preferovány mechanické metody preindukce porodu (syntetické osmotické dilatátory Dilapan-S), u kterých je nízké riziko nežádoucí děložní činnosti v průběhu preindukce [12]. Průměrná délka první doby porodní se v hodnoceném souboru pohybovala okolo čtyř hodin a 15 minut. Protrahovaná druhá doba porodní byla zaznamenána ve dvou případech (jedna hodina a 15 minut, jedna hodina a 35 minut). Ani v jednom případě nepřesáhla hmotnost novorozence 4000 g. Průměrná hmotnost novorozence porozeného mezi 38. a 40. týdnem gravidity byla 3336 g. Obdobnou průměrnou porodní hmotnost udávají ve své studii zabývající se mateřskou a fetální morbiditou u případů děložních ruptur Gibbins a kolektiv [7].

Nejčastěji uváděné příznaky ruptury dělohy se v našem souboru shodují s publikovanými údaji. Změny na CTG, bolesti břicha charakteru náhlé příhody břišní, vaginální krvácení a jejich kombinace jsou dominantními symptomy, které se vyskytly u 50 % případů. Nezaznamenali jsme ani jeden případ hematurie, který je v literatuře uváděn až v 7 %.

V případě ruptury dělohy bez souvislosti s porodem bylo u všech pacientek využito k diagnostice ultrazvukové vyšetření. Všechny pacientky udávaly bolesti břicha, u všech tří pacientek byly příznaky rozvíjejícího se šoku v souvislosti s nitrobřišním krvácením. Podle mnoha autorů může být v diagnostice akutních bolestí břicha v průběhu těhotenství u hemodynamicky stabilních pacientek s výhodou využito vyšetření MRI [6]. V prvním případě u pacientky ve 12. týdnu těhotenství s anamnézou Crohnovy choroby bylo pomýšleno na komplikaci základního onemocnění. U této pacientky měla opožděná diagnóza ruptury dělohy důsledek ve zvýšené krevní ztrátě těhotné. Ve druhém případě byla pacientka ve 28. týdnu těhotenství vyšetřena v rámci diferenciální diagnostiky na urologické ambulanci. U třetí pacientky časová prodleva negativně ovlivnila stav novorozence. U všech tří případů bylo podezření na rupturu dělohy vyjádřeno na základě poklesu v hodnotách krevního obrazu a nálezu volné tekutiny v dutině břišní podle UZ vyšetření. V diferenciální diagnostice byl ve dvou případech zvažován zánět slepého střeva, v jednom případě ledvinová kolika a v jednom případě adnexální patologie (torze adnex, ruptura ovariální cysty).

U tří pacientek bylo nutné přistoupit k hysterektomii (20 %) a u dvou z nich byla potvrzena patologicky inzerující placenta. Většina autorů udává četnost hysterektomie v souvislosti s děložní rupturou okolo 10 % a abnormální placentaci jako jeden z rizikových faktorů ruptury dělohy [18, 20, 21, 23].

Nadměrná krevní ztráta jako nejčastější faktor mateřské morbidity odpovídá dříve publikovaným údajům [22]. Průměrná krevní ztráta v námi hodnoceném souboru dosáhla 1400 ml a 73 % případů bylo komplikováno krevní ztrátou větší než 1000 ml.

Norská studie zabývající se perinatálními výsledky u porodů komplikovaných děložní rupturou udává incidenci úmrtí plodu 26 %, nutnost hospitalizace na novorozenecké JIP 23 % a 6 % dětí s hypoxicko-ischemickou encefalopatií [1]. V našem souboru nutnost hospitalizace na novorozenecké JIP dosáhla 33 % a byly zaznamenány pouze dva případy úmrtí plodu (13 %). V prvním případě se jednalo o kompletní rupturu dělohy za porodu s nálezem již mrtvého plodu v dutině břišní během vyšetření na ambulanci porodního sálu. Ve druhém případě došlo pravděpodobně k záměně srdeční frekvence matky a plodu při monitorování pomocí zevní kardiotokografie a následně ST analýzy. Z literatury jsou známy případy, kdy skalpová elektroda ST analyzátoru snímá EKG matky, a to v případech, kdy je připevněna na plod bez srdeční akce. EKG křivka matky je odlišná od EKG křivky plodu – chybí vlna P a QRS komplex je širší [16]. Jako rizikový faktor pro děložní rupturu někteří autoři udávají intrauterinní úmrtí plodu před začátkem porodu [2]. Takový případ jsme v souboru nepotvrdili.

Leung a kolektiv i Holmgren a kolektiv ve svých publikovaných výsledcích shodně uvádějí bezpečný časový interval 18 minut od diagnózy ruptury dělohy do porodu plodu, při kterém hodnota pH z a. umbilicalis zpravidla neklesá pod 7,0. Holmgren dále tvrdí, že novorozenci, kteří jsou porozeni do 30 minut od diagnózy ruptury dělohy, nemají významně zvýšené riziko dlouhodobých neurologických následků [8, 13]. Podle novějších studií se však v nejvíce obávaných případech děložní ruptury, kdy se plod dostává mimo dělohu volně do dutiny břišní, udává jako bezpečný časový interval do vybavení plodu pouze deset minut [4]. V těchto situacích je přísun kyslíku k plodu zpravidla zcela přerušen a dochází k dramatickému poklesu pH.

ZÁVĚR

V hodnoceném souboru dosáhl celkový výskyt diagnostikovaných ruptur dělohy v souvislosti s těhotenstvím a porodem 0,04 %. V podskupině rodiček s císařským řezem v anamnéze 0,2 %. Ruptura dělohy bez předchozího operačního výkonu na děloze se vyskytla ve třech případech (0,008 %).

Nejčastějším klinickým příznakem děložní ruptury za porodu byly známky nitroděložní tísně plodu na CTG. Pro děložní ruptury v graviditě bez pravidelné kontrakční činnosti byl nejčastějším symptomem šokový stav z důvodu nitrobřišního krvácení. Nepříznivé perinatální výsledky byly v souvislosti s děložní rupturou zaznamenány ve 47 % případů. V 73 % případů byla krevní ztráta větší než 1000 ml a v 20 % byla provedena následná hysterektomie.

Děložní ruptura představuje závažnou komplikaci těhotenství a porodu s potenciálně fatálními následky pro matku i plod. Nejvýznamnějším rizikovým faktorem je předchozí operační výkon na děloze. Počáteční symptomy u děložních ruptur mimo probíhající porod mohou být zavádějící. Na možnost děložní ruptury musíme pomýšlet především v souvislosti s příznaky náhlé příhody břišní u těhotných s anamnézou předchozího chirurgického výkonu na děloze.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

MUDr. Lukáš Hruban, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: hruban.lukas@fnbrno.cz