Karcinosarkom endometria s melanomovou diferenciací, kazuistika

Souhrn

Cíl studie:
Představujeme případ 60leté pacientky odeslané z okresní nemocnice, kde byla provedena ablace cervikálního polypu a separovaná kyretáž s histologickým nálezem vysoce maligního karcinosarkomu s melanomovou diferenciací.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň.

Závěr:
Karcinosarkom, dříve maligní smíšený mülleriánský tumor, je velice agresivní raritní endometriální karcinom s nízkou incidencí, který se vyskytuje především u starších žen a nejčastěji postihuje děložní tělo a hrdlo. Klinicky karcinosarkom nelze odlišit od karcinomu endometria nebo sarkomu dělohy. Definitivní diagnóza může být stanovena pouze na základě histologického vyšetření.

Klíčová slova:
karcinosarkom, maligní smíšený mülleriánský tumor, diagnostika, radikální operace, histologie, recidiva

ÚVOD

Karcinosarkom (KS), dříve maligní smíšený mülleriánský tumor (mixed malignant Müllerian tumor – MMMT), je velice agresivní raritní endometriální karcinom (méně než 5 %), který obsahuje maligní epitelovou složku (karcinom) a maligní stromální složku (sarkom). Jedná se o tumor, který postihuje především starší ženy v průměrném věku 62–67 let, s nízkou incidencí, asi 1–4/100 000 žen.

Karcinosarkom nejčastěji postihuje děložní tělo a hrdlo, kdy typickým nálezem je velký korporální polyp vyplňující celou dutinu děložní, ale může být nalezen i ve vejcovodech, vaječnících, pochvě, na peritoneu či extragenitálně. Klinicky karcinosarkom nelze odlišit od karcinomu endometria nebo sarkomu dělohy. Definitivní diagnóza může být stanovena pouze na základě histologického vyšetření. Mikroskopická různorodost a nízká četnost případů má svůj odraz v častých nejasnostech o klinickém postupu a nízké úspěšnosti léčby této patologie.

V kazuistice představujeme případ 60leté pacientky odeslané z okresní nemocnice, kde byla provedena ablace cervikálního polypu a separovaná kyretáž s histologickým nálezem vysoce maligního KS s melanomovou diferenciací. Vzhledem k nálezu byl v našem onkogynekologickém centru proveden radikální výkon v rozsahu střední laparotomie, extrafasciální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, infrakolická a suprakolická omentektomie, apendektomie a pánevní a paraaortální lymfadenektomie.

Definitivní histologické zpracování potvrdilo diagnózu karcinosarkomu s diferenciací do maligního melanomu stadia pT1apN0M0. U nemocné byla následně indikována dispenzarizace gynekologem. Po osmi měsících od radikální chirurgické léčby byla pacientka přijata k symptomatické terapii pro generalizaci karcinosarkomu a rozsáhlou plicní embolii.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Šedesátiletá žena byla odeslána do Komplexního onkologického centra (KOC) FN Plzeň z gynekologického oddělení okresní nemocnice, kde byla provedena ablace cervikálního polypu velikosti 5×3 cm a separovaná kyretáž pro šest měsíců trvající špinění. Histologicky byl verifikován karcinosarkom s melanomovou diferenciací vycházející z cervikálního polypu. Bylo doplněno oční a kožní vyšetření, které neprokázaly známky primárního melanomu. Pacientka měla negativní gynekologickou anamnézu, pravidelně gynekologem sledována nebyla, naposledy byla vyšetřena před třemi lety. V osobní anamnéze měla pouze varixy obou dolních končetin při pravidelném užívání vazoprotektiv.

Podle vstupního gynekologického vyšetření v KOC FN Plzeň byla v zrcadlech v zevní brance patrná kontaktně krvácející žláznatá struktura velikosti 8×5 mm, makroskopicky podezřelá z rezidua tumoru, v oblasti levé poševní stěny dále patrné suspektní ložisko o rozměrech 1,2×1,5 mm (obr. 1, 2). Podle expertního sonografického vyšetření na Gynekologicko-porodnické klinice FN Plzeň byla popsána děloha a děložní hrdlo normální velikosti, v oblasti zevní branky centrálně patrné hyperechogenní reziduum po odstraněném maligním polypu velikosti 10×8×7 mm, s diskrétní vaskularizací, parametria bez infiltrace, Douglasův prostor bez volné tekutiny, myometrium homogenní, dutina děložní symetrická, dobře ohraničená, endometrium nízké, ovaria atrofická, normálního vzhledu, oblast pánevních cév a třísel bez patologické lymfadenopatie (obr. 3, 4).

Vzhledem k histologickému nálezu byla indikována radikální chirurgická léčba v rozsahu střední laparotomie: lavage dutiny břišní, extrafasciální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií, infrakolická a suprakolická omentektomie, apendektomie, pánevní a paraaortální lymfadenektomie, a exstirpace suspektního ložiska z levé poševní stěny. Perioperačně byla zjištěna volná děloha v anteverzi, anteflexi, normální velikosti a vzhledu, adnexa oboustranně bez patologických změn, v Douglasově prostoru fyziologické množství výpotku, peritoneum, střevo i omentum bez maligních změn, bránice, játra a podjaterní krajina bez známek tumoru. Operace byla provedena s nulovým makroskopickým reziduem. Pooperační období proběhlo bez komplikací, pacientka byla propuštěna z hospitalizace devátý pooperační den.

Patologem byla popsána děloha s reziduem vřetenobuněčného epiteloidního novotvaru, který imunohistochemicky reagoval pozitivně s tyrozinázou, SOX10, HMB45 a s cytokeratiny. Omentum, apendix a lymfatické uzliny (histologicky vyšetřeno celkem 30 uzlin) bez nádorového postižení. Klinicky suspektní metastáza na poševní stěně byla histologicky vyšetřena a diagnostikována jako vaginální polyp. Cytologické vyšetření „lavage“ z břišní dutiny bylo negativní na přítomnost maligních buněk.

Vzhledem k přítomnosti jasných epitelových formací, vzhledem k nepřítomnosti primárního melanomu a absenci specifické translokace, byla vylučovacím způsobem stanovena diagnóza vysoce maligního KS s melanomovou diferenciací. Pacientka byla s definitivním výsledkem histologie přeložena na Onkologickou a radioterapeutickou kliniku FN Plzeň, kde byla indikována pouze pečlivá dispenzarizace gynekologem. Dále se již pacientka na kontrolní vyšetření na onkogynekologickou ambulanci KOC GPK FN Plzeň nedostavila.

Pacientka byla sledována u obvodního gynekologa, kterého navštívila dvakrát během čtyř měsíců, bez sonografického vyšetření a bez nálezu recidivy. Disease free interval (DFI) u pacientky trval asi pět měsíců. Po této době pacientka začala pozorovat pocit stupňujícího se nitrobřišního napětí a po třech měsících sama přichází na centrální příjem FN Plzeň pro zhoršení celkového stavu, týden trvající ortostázu a nechutenství, pozoruje námahovou dušnost, otok a zarudnutí levé dolní končetiny, bez bolesti na hrudi či bolesti břicha, průjmu a dysurie, stolice je pravidelná, normokolorická, bez nadýmání, plyny odcházejí, pacientka je subfebrilní, normotenzní s poslechově čistým dýcháním. Pro otok levé dolní končetiny bylo provedeno sonografické vyšetření žil dolních končetin, na kterém byla popsána subakutní rozsáhlá femoro-popliteo-crurální trombóza levé dolní končetiny, a proto byla doplněna CT angiografie s nálezem rozsáhlé plicní embolizace od větvení pravé a levé plicní tepny, jako vedlejší nález byla popisována volná tekutina a vícečetné peritoneální metastázy v pravém epigastriu. Byla provedena punkce ascitu pod USG kontrolou a vzorek punktátu odeslán na cytologické vyšetření.

Pacientka byla hospitalizována na I. interní klinice FN Plzeň, kde byla zahájená terapie nízkomolekulárním heparinem, infuzní terapie a indikována odlehčovací punkce ascitu. Cytologické vyšetření punktátu bylo pozitivní na přítomnost maligních buněk s jadernou pozitivitou SOX 10 a cytoplazmatickou pozitivitou HMB45, které odpovídají maligní komponentě dříve diagnostikovaného karcinosarkomu s melanomovou diferenciací. Sedmý den hospitalizace byla pacientka odeslána ke gynekologickému konziliárnímu vyšetření na ambulanci Gynekologicko-porodnické kliniky FN Plzeň. V pravém mezogastriu a hypogastriu byly hmatné fixované solidní rezistence. Bimanuální gynekologické vyšetření bylo ztížené ascitem, pochva klidná, bez zánětlivých změn a známek prorůstání, slepě končící. Dorzálně od poševního pahýlu je hmatný dolní pól fixované nepohyblivé solidní rezistence hladkých kontur, v průměru minimálně 7 cm. Při vyšetření per rectum je stěna rekta v dosahu prstu hladká. Nález byl uzavřen jako inoperabilní recidiva základního onemocnění, doporučena byla pozitronová emisní tomografie (PET-CT) k upřesnění rozsahu onemocnění, poté objednání k onkologickému konziliu k stanovení možnosti podání paliativní chemoterapie.

Podle PET-CT provedeného devátý den hospitalizace byla popsána rozsáhlá vysoce metabolicky aktivní generalizace maligního onemocnění na viscerálním i parietálním peritoneu. Počínající městnání v dutém systému pravé ledviny útlakem ureteru metastatickými pakety uzlin v úrovni dolního retroperitonea a pánve, ascites. Subjektivně se pacientka cítí velmi slabá, při námaze se zadýchává, je bledá, kachektizuje a po onkologickém konziliu byla přeložena na oddělení ORAK FN Plzeň. Vzhledem k celkovému stavu (WHO 3) byla pacientka shledána nevhodná k onkologické léčbě a dále byla doporučena pouze symptomatická léčba. Následně po domluvě s rodinou a pacientkou byl zajištěn překlad na Léčebnu dlouhodobě nemocných nemocnice Privamed Plzeň, kde pacientka zemřela.

DISKUSE

Karcinosarkom s melanomovou diferenciací patří mezi extrémně vzácná nádorová onemocnění s nepříznivou prognózou, krátkým DFI i overall survival (OS). Doposud byly popsány pouze dva případy karcinosarkomu endometria s melanomovou diferenciací (Pubmed a ScienceDirect). První je kazuistika 54leté ženy s anamnézou karcinomu prsu a zjištěným karinosarkomem endometria v průběhu léčby tamoxifenem. Po zahájení adjuvantní terapie pacientka zemřela za osm měsíců na generalizaci [7, 10, 15, 17]. Druhá kazuistika popisuje případ 65leté ženy s postmenopauzálním krvacením, u které byl diagnostikován špatně diferencovaný karcinom a byla provedena radikální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií. Makroskopicky byl zjištěn endometriální tumor o velikosti tři centimetry, který histologicky odpovídal karcinosarkomu s větší epitelovou a menší mezenchymální komponentou a v obou dvou složkách byl nalezen melaninový pigment [1]. V citovaném článku nejsou uvedena klinická data o DFI či OS.

Karcinosarkom děložního těla nebo maligní smíšený mülleriánský tumor je nediferencovaný (metaplastický) karcinom, který zahrnuje karcinomatózní a sarkomatoidní, popřípadě sarkomové elementy rostoucí z jednoho maligního kmene. Karcinosarkom je považován za high-risk variantu endometriálního adenokarcinomu. Epidemiologie, rizikové faktory a klinické příznaky těchto tumorů jsou shodné. Karcinosarkom je vzácný nádor s nízkou incidencí, který tvoří méně než pět procent maligních nádorů děložního těla a typicky postihuje ženy ve věku 62–67 let [2]. Rizikové faktory vzniku tohoto onemocnění jsou podobné jako u endometriálního karcinomu a jsou spojeny s obezitou, nuliparitou, vlivem exogenních estrogenů a užíváním tamoxifenu [7, 15, 17]. Karcinosarkom je dáván také do souvislosti s předchozí iradiací pánve (0–30 %) [12]. Progestinová kontraceptiva jsou protektivním faktorem proti vzniku obou typů malignit. Podle klinických příznaků, laboratorních vyšetření a zobrazovacích metod není možné rozlišit karcinosarkom, endometriální karcinom a děložní sarkom. Diagnóza může být stanovena pouze na základě histologického vyšetření. Pacientky s heterologními tumory bývají starší, mívají pokročilejší onemocnění a mohou mít klasickou klinickou triádu: bolesti, krvácení a rychle se zvětšující dělohu. Z výše uvedených symptomů je děložní krvácení nejčastějším klinickým příznakem [5, 6]. Prozatím největší práce, která analyzuje symptomy karcinosarkomu, zahrnuje 300 pacientek s perimenopauzálním krvácením (82 %), pánevní bolestí (13 %) a výtokem (10 %) [5].

Více než 10 % pacientek s karcinosarkomem má metastatické postižení extragenitálních orgánů, 60 % extrauterinní šíření tumoru a při fyzikálním vyšetření je přítomna hmatná rezsitence v malé pánvi [13]. U 15 % pacientek lze diagnostikovat šíření tumoru do děložního hrdla při cervikální biopsii nebo kyretáži cervikálního kanálu [5]. Při diagnostice pacientek s podezřením na malignitu dělohy začíná vždy vyšetření sběrem anamnestických údajů, klinickým vyšetřením, a zejména expertním sonografickým vyšetřením. Pro KS může být charakteristický hyperechogenní vzhled v porovnání s okolním myometriem. Sonograficky by měla být popsána výška endometria, prorůstání nádoru do myometria a rozměry nádoru [8]. Avšak ani při expertním sonografickém vyšetření není možné odlišit karcinosarkom od endometriálního adenokarcinomu. U žen s klinickým podezřením na malignitu endometria je nutné provést cílenou biopsii cestou hysteroskopie či kyretáže dutiny děložní a na základě histologického výsledku a dalších obligatorních stagingových vyšetření je plánována následná léčba. Nicméně pokud je negativní biopsie endometria a klinické podezření na endometriální malignitu zůstává vysoké, je nutné bioptické vyšetření opakovat. Vzhledem k tomu, že karcinosarkom vychází ze sliznice děložní dutiny, je přístupnější k biopsii než čisté děložní sarkomy [3].

Diagnóza KS je založena na histologickém nálezu dvou komponent: epitelové (nejčastěji endometroidního karcinomu, adenokarcinomu se skvamózní diferenciací, serózního, clear cell nebo nediferencovaného karcinomu) a složky mezenchymální, podle které lze KS rozdělit na homologní, obsahující buňky, které jsou nativní součástí dělohy – hladká svalovina, endometriální stroma (endometriální stromální sarkom, leiomyosarkom, nediferencovaný endometriální sarkom) a heterologní, neobvyklou tkáň, jako je chrupavka, kost, kosterní svalovina – chondrosarkom, rabdomyosarkom, osteosarkom, liposarkom. U karcinosarkomů je typický jejich polypoidní růst. Na řezu jsou nehomogenní, s nekrózami, cystickými změnami a krvácením. Ačkoli bývá invaze do myometria pravidlem, tumor může být omezen pouze na polyp. Nejdůležitějším prognostickým faktorem u karcinosarkomu je stadium onemocnění, hloubka invaze do myometria a extrauterinní šíření nádoru. Lymfovaskulární invaze je spojena se signifikantně vyšší pravděpodobností metastázování.

Pacientky s histologicky verifikovanou diagnózou by se měly podrobit dalším doplňujícím vyšetřením k vyloučení metastatického postižení vzhledem k 20% riziku extragenitálního šíření již v době projevů prvních příznaků onemocnění. Neexistují žádné studie, které by preferovaly jednu zobrazovací metodu. Vhodná je výpočetní tomografie (CT) hrudníku, břicha a pánve pro hodnocení rozsahu onemocnění. Tyto informace jsou nezbytné ke stanovení příslušného léčebného plánu. Pozitronová emisní tomografie (PET), případně PET/CT může být použita místo CT vyšetření, existují pouze omezené údaje, které naznačují, že PET/CT poskytuje více informací, ale využití PET/CT nebylo spojeno se zlepšením celkového přežití [14]. Diferenciální diagnostika je stejná jako u endometriálního adenokarcinomu.

Ženy, u kterých biopsie prokázala karcinosarkom, lze rozdělit do dvou kategorií: pacientkám bez známek extrauterinního šíření je doporučena primární chirurgická léčba, ženám s extrauterinním šířením tumoru, které je omezeno jen na dutinu břišní, je doporučena chirurgická cytoredukce a u pacientek s extraabdominálním šířením tumoru je indikována paliativní léčba. Přínos chirurgické léčby nebo chemoterapie je individuální a záleží na symptomech a klinickém stavu pacientky. Dosud není jednoznačný konsenzus léčby tohoto onemocnění. Přístupem se neliší od adenokarcinomu endometria. V počátečních stadiích je indikována radikální chirurgická léčba s následnou dispenzarizací nebo adjuvantní chemoterapií (karboplatina + paklitaxel), která je preferovaná před radioterapií [16]. V pokročilých stadiích (III a více) je preferována primární chemoterapie. I přes záchyt onemocnění ve stadiu IA se pětileté přežití pohybuje kolem 50 %, pacientky ve vyšších stadiích umírají většinou do dvou let od zjištění diagnózy. Gonzales Bosquet et al. ve své práci provedli analýzu 121 pacientek po chirurgickém řešení děložního karcinosarkomu s následnou dispenzarizací (29 %), radioterapií (38 %) a chemoterapií (33 %). Bez ohledu na léčbu pětileté přežití u pacientek ve stadiu I/II bylo 59 %, st. III 22 %, st. IV 9 % [9].

ZÁVĚR

Karcinosarkom s melanomovou diferenciací je raritní, vysoce maligní tumor se špatnou prognózou, časným relapsem a krátkým celkovým přežitím. Nejdůležitějším prognostickým faktorem je stadium onemocnění [11]. Dalšími důležitými prognostickými faktory jsou lymfovaskulární invaze, věk pacientky a pozdní nástup menopauzy [4]. Pokud máme podezření na karcinosarkom, mezi základní zobrazovací metody k určení stadia by mělo patřit celotělové CT, event. PET-CT. Karcinosarkom má podobné šíření jako adenokarcinom, a proto se doporučuje stagingová operace v podobném rozsahu, jako odpovídá jednotlivým stadiím u adenokarcinomu. Cílem follow-up po radikální léčbě je časná detekce recidivy onemocnění. Dispenzarizace zahrnuje monitorování klinických symptomů a fyzikální vyšetření po třech měsících první dva roky a dále jednou za šest měsíců nebo ročně.

MUDr. Denis Berezovskiy

Gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: den.berezovsky@gmail.com