Robotem asistovaný laparoskopický staging karcinomu endometria – srovnání se standardní laparotomií

Souhrn

Cíl studie:
Popsat počáteční zkušenosti s robotem asistovaným laparoskopickým stagingem pacientek s karcinomem endometria a srovnat s předchozími případy tohoto onemocnění operovanými laparotomicky.

Typ studie:
Původní práce.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc.

Metodika:
V této práci porovnáváme prvních 20 pacientek s karcinomem endometria s provedenou hysterektomií, oboustrannou adnexektomií a pánevní/paraaortální lymfadenektomií pomocí čtyřramenného daVinci S HD chirurgického systému (TRH) s předchozími konsekutivními 20 případy karcinomu endometria operovanými ve stejném rozsahu standardní otevřenou chirurgií (TAH). U všech pacientek byl zaznamenáván věk, body mass index (BMI), klinické stadium onemocnění, grade, histopatologie, počet získaných uzlin, délka operace, krevní ztráta, délka hospitalizace, délka pobytu na pooperační JIP a spotřeba analgetik.

Výsledky:
Průměrný věk pacientek v robotické skupině byl 64,55 (47–85) let a ve skupině operované laparotomicky byl 62,95 (35–79). BMI byl 27,45 (19–34) v TRH a 32,2 (26–55) v TAH skupině. Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl ve FIGO stadiu onemocnění, grade ani histopatologii. Počet získaných uzlin byl mírně větší v TRH (16,95) než v TAH (14,9) skupině. Průměrný operační čas pro TRH byl 262,25 (170–390) a pro TAH 141,6 minut (97–175). Odhadovaná krevní ztráta u roboticky operovaných pacientek byla 102 (10–300) ml a 352,5 (200–500) ml u pacientek operovaných laparotomicky. Průměrná délka hospitalizace byla delší pro pacientky operované laparotomicky než pro pacientky operované roboticky (8,75 vs. 7,20 respektive). Ve skupině pacientek operovaných robotickou chirurgií jsme zaznamenali jednu konverzi na laparotomii. V průběhu „learning curve“ jsme u robotických operací zaznamenali postupné zkracování délky operace, pobytu na JIP a nižší krevní ztráty.

Závěr:
Robotem asistovaná laparoskopická hysterektomie a staging u karcinomu endometria je i v průběhu „learning curve“ spojena s nižšími krevními ztrátami, nižší spotřebou analgetik a kratší hospitalizací ve srovnání se standardní laparotomií.

Klíčová slova:
daVinci, karcinom endometria, robot, laparotomie, staging.

ÚVOD

Adenokarcinom endometria je nejčastějším zhoubným nádorem ženského genitálního ústrojí ve vyspělých zemích a z hlediska mortality představuje sedmý nejčastější zhoubný nádor u žen [16]. Stejně jako v ostatních vyspělých krajinách má jeho incidence v ČR neustále stoupající trend. Odhaduje se, že každým rokem onemocní celosvětově tímto onemocněním asi 170 000 žen [6]. V roce 2005 dosáhla v ČR incidence poměru 33,2/100 000 žen, což v absolutních číslech znamená, že onemocnělo 1739 žen. Incidence i mortalita je v České republice ve srovnání s evropským i světovým standardem vyšší.

Ačkoli je většina případů diagnostikována v časném stadiu onemocnění, z publikovaných údajů vyplývá, že až u 50 % pacientek dojde po operaci k překlasifikování předoperačního klinického stagingu [7, 8]. Proto je v doporučeních FIGO od roku 1988 chirurgický staging nedílnou součástí léčby karcinomu endometria [13, 21]. Otevřený chirurgický přístup, který je dodnes považován za standard při stagingu karcinomu endometria však vedl k výraznému nárůstu peroperačních komplikací a pooperační morbidity [24].

Minimálně invazivní endoskopická chirurgie může snížit morbiditu u pacientek s karcinomem endometria podstupujících stážovací operaci. U laparoskopického chirurgického stagingu jsou udávány nižší krevní ztráty a kratší doba rekonvalescence. Jeho využití v praxi je však i po více než 20 letech rozvoje pokročilé laparoskopie stále omezené. Důvodem je zřejmě dlouhá doba tréninku, delší operační časy a náročnost při provádění komplikovaných chirurgických výkonů [27]. Podle publikovaných údajů je zapotřebí, aby chirurg provedl 20–100 výkonů pro dosažení stálých operačních časů a zisku adekvátního počtu uzlin [1, 15, 17, 25].

Chirurgický systém daVinci (Intuitive Surgical, Inc, Sunnyvale, CA) nabízí ve srovnání s laparoskopií určité výhody, zahrnující trojrozměrné zobrazení operačního pole, nástroje jejichž koncové části mají pohyblivost v rozsahu lidského zápěstí, chybí třes rukou operatéra a výhodou je i kratší doba tréninku (learning curve) [2]. Tento systém byl využíván při provádění hysterektomií z benigních indikací po řadu let, ale jeho využití u chirurgického stagingu karcinomu endometria je relativně nové [4, 5, 11]. Nedávné studie na využití robotem asistovaného laparoskopického stagingu u karcinomu endometria prokázaly proveditelnost této metody bez nárůstu komplikací, přiměřenou délku operačních výkonů, odpovídající zisk lymfatických uzlin a nižší krevní ztráty ve srovnání jak s laparotomickým, tak s laparoskopickým přístupem [10, 20, 23]. Tyto práce však byly většinou deskriptivní a bez srovnávací skupiny pacientek. V naší studii porovnáváme soubor pacientek s karcinomem endometria, u kterého byla provedena robotem asistovaná hysterektomie a chirurgický staging, se souborem pacientek, u nichž byla provedena abdominální hysterektomie a staging klasickým laparotomickým přístupem, a současně se zaměřujeme na peroperační a pooperační morbiditu. Podle našich znalostí jde o první publikaci v české literatuře týkající se využití čtyřramenného daVinci systému při stážování karcinomu endometria.

METODIKA

Soubor léčených žen s karcinomem endometria tvoří 40 pacientek vyšetřených jedním chirurgem. Soubor abdominálně operovaných žen tvoří posledních 20 pacientek stážovaných touto metodou a soubor žen operovaných robotem asistovanou laparoskopií tvoří prvních 20 pacientek s karcinomem endometria stážovaných touto technikou na porodnicko-gynekologické klinice v Olomouci od ledna 2009 do září 2010.

U všech čtyřiceti pacientek byla provedena totální hysterektomie s oboustrannou adnexektomií a pánevní/paraaortální lymfadenektomií. Pro abdominální hysterektomii byl použit standardně definovaný postup [6, 19]. Robotem asistované laparoskopické operace byly provedeny dvěmi chirurgy (R.P., P.D.). Po supraumbilikálním zavedení kapnoperitonea pomocí Veressovy jehly bylo postupně supra- a oboustranně paraumbilikálně inzerováno 5 portů (obr. 1). Poté byla pacientka umístěna do Trendelenburgovy polohy a proběhlo dokování daVinci systému, který byl umístěn u nohou pacientky. Celá operace byla poté provedena s touto, na začátku stanovenou pozicí robotického systému. Během výkonu byla používána kamera s úhlem 0 °. K vlastnímu výkonu byly použity nůžky s monopolární koagulací (EndoWrist; Intuitive Surgical, Inc, CA) pro pravou ruku, bipolární grasper (EndoWrist; Intuitive Surgical, Inc, CA) pro levou ruku, druhý grasper byl umístěn v pravém krajním portu pro pravou ruku a byl využíván pro retrakci tkání. Jeden port byl využit pro zavedení optiky a poslední pátý port využíval asistent pro zavádění a vytahování malých endo-bagů, irrigaci a sání a inzerci šicího materiálu (obr. 2). Pro odstraňování lymfatické tkáně z dutiny břišní jsme používali „rukavicové endo-bagy“. Po provedení adnexektomie a oddělením dělohy od poševního pahýlu byla děloha s adnexy vyjmuta transvaginálně pomocí podtlakového manipulátoru (obr. 3). Monopolární nůžky byly potom vyměněny za jehelec a poševní pahýl byl uzavřen pokračujícím vstřebatelným stehem a třemi izolovanými stehy umístěnými do rohů a střední části jizvy poševní.

U všech pacientek byl zaznamenáván věk, BMI, délka operace, krevní ztráta, počet získaných uzlin, délku pobytu na JIP, hodnocení bolesti pomocí VAS v průběhu prvních pěti dnů, spotřeba opiátových a neopiátových analgetik v prvních pěti dnech a celková délka hospitalizace.

Neparametrický Mannův-Whitneyho test byl použit na vyhodnocení statisticky významných rozdílů mezi skupinami. Jednocestný ANOVA test by použit na testování shody variací mezi skupinami. Statistická významnost byla stanovena na hladině p<0,05.

VÝSLEDKY

Za období od ledna 2009 do září 2010 jsme zhodnotili soubor 20 pacientek operovaných standardním laparotomickým přístupem a srovnali se souborem prvních 20 pacientek operovaných laparoskopicky s robotickou asistencí. Z hlediska FIGO stadia onemocnění, grade a histolpatologické klasifikace nebyly mezi oběma skupinami významné rozdíly (tab. 1). Ve skupině operované robotickým přístupem byl průměrný věk 64,55 (47–85) let, nevýznamně vyšší než ve skupině operované otevřenou laparotomií 62,45 (35–79) let. BMI u pacientek, které podstoupily totální robotem asistovanou radikální hysterektomii (TRHh, byl nižší 27,45 (19–34) ve srovnání s pacientkami, které podstoupily totální radikální abdominální hysterektomii (TAH), kde dosáhl hodnoty 32,2 (26–55). Počet získaných uzlin ve skupině klasického laparotomického přístupu byl v průměru 14,9 (2–32 uzlin) ve srovnání s 16,95 uzlinami u skupiny TRH (5–32 uzlin). Operační čas, měřený od provedení prvního kožního řezu do posledního kožního stehu, byl 262,25 minut pro TRH (170–390) a 141,6 min. pro TAH (97–175). Odhadovaná průměrná krevní ztráta u TAH činila 352,5 ml (200–500 ml) a byla více než třikrát vyšší oproti skupině TRH , kde byla krevní ztráta odhadována v průměru na 102 ml (10–300 ml). Délka hospitalizace se v obou skupinách významně nelišila, 8,75 (8–17) dne u skupiny TAH a 7,2 (6–14) dne u pacientek s TRH (tab. 2).

Pobyt na JIP byl delší u laparotomicky operovaných pacientek 2,05 (1–6) dne než u žen operovaných roboticky 1,35 (1–3) dne. Ve skupině robotem asistovaného laparoskopického stagingu jsme zaznamenali nižší pooperační bolestivost (hodnocena podle VAS skóre) a její rychlejší ústup v průběhu pěti dnů (p<0,03), nižší spotřebu opiátových (p<0,0015) i neopiátových (p<0,006) analgetik než ve skupině stagingu laparotomického.

DISKUSE

V této práci jsme se zaměřili na srovnání minimálně invazivního přístupu robotem asistované laparoskopické chirurgie v průběhu její „learning curve“ na našem pracovišti a konvenční otevřené chirurgie u pacientek s karcinomem endometria. Získané výsledky potvrzují předpoklad, že minimálně invazivní robotická chirurgie s sebou nese pro pacientky mnoho výhod, mezi které patří zkrácení celkové doby hospitalizace, nižší peroperační krevní ztráta, zkrácení pobytu na JIP, menší pooperační bolesti a nižší spotřeba opiátových i neopiátových analgetik. V české literatuře jsme nenašli práci publikovanou na toto téma.

Ve srovnávaných zahraničních studiích nebyl, stejně jako v naší práci, rozdíl v průměrném věku pacientek operovaných roboticky nebo otevřenou laparotomií [5, 12, 22] (tab. 3). Z našich výsledků je však zřejmé, že díky minimální invazivitě a dalším výhodám, které s sebou robotická chirurgie přináší, je možné již ve fázi „learning curve“ operovat pacientky vysokých věkových kategorií (v našem případě 85 let).

Boggess et al. nenašli žádný rozdíl v BMI u pacientek operovaných roboticky nebo laparotomicky [5]. Nižší BMI u roboticky operovaných pacientek v našem souboru je v souladu s údaji Paley et al., kteří na souboru 377 roboticky operovaných pacientek uvádějí významně nižší BMI u pacientek operovaných v prvním roce ve srovnání s otevřenou chirurgií. V průběhu dalších tří let ale dochází k vyrovnání tohoto poměru a v dalších letech jsou pomocí robotické chirurgie operovány i pacientky silně obézní (s BMI nad 40) [5, 22].

Námi zjištěná kratší doba hospitalizace a krevní ztráty více než třikrát nižší u robotické versus laparotomické chirurgie jsou zcela ve shodě s údaji publikovanými ve všech zmiňovaných studiích [5, 12, 22]. Délka hospitalizace navíc v publikovaných zahraničních pracích výrazně koreluje s náklady na jednotlivé typy operací, kdy jako nejdražší vycházejí operace laparotomické, následované operacemi robotickými a laparoskopickými [3] (tab. 3).

První studii na téma robotické chirurgie u karcinomu endometria publikoval Veljovic et al. v roce 2008 [26]. Ze závěrů studie vyplývá, že tato metoda nabízí menší krevní ztráty a kratší délku hospitalizace na úkor delšího operačního času (tab. 3). S přibývajícími zkušenostmi autoři předpokládají zkracování operačních časů. Námi zjištěný průměrný operační čas byl delší u pacientek operovaných robotickou chirurgií. Robotická asistence vyžaduje dodatečný čas při přípravě robota na začátku a na konci operace (dokování a od-dokování) [9]. S opakovaným používáním daVinciho se délka těchto časů zkracuje z desítek minut na několik minut po provedených 50 prvních operacích. Stejně tak se délka operačního času postupně zkracuje s nárůstem počtu operací a adaptací chirurga na nový operační postup [5]. I v našem případě se průměrná délka operace u následujících deseti operací zkrátila ve srovnání s prvními dvaceti operacemi o čtyřicet minut (dosud nepublikováno).

Minimálně invazivní přístup robotické chirurgie zkracuje pacientkám délku pobytu na JIP a dále snižuje pooperační bolesti. Zcela ve shodě s Flemingovou et al. jsme zjistili, že pacientky operované roboticky vnímají první den po operaci bolest na stupni 5 podle VAS hodnocení, zatímco pacientky operované chirurgií otevřenou udávají tuto hodnotu o jeden stupeň vyšší. Z našich údajů navíc vyplývá, že v dalších dnech ustupuje pooperační bolest u robotem operovaných pacientek podstatně rychleji. S tím samozřejmě souvisí i celková nižší spotřeba analgetik opiátového i neopiátového typu v této skupině. I tyto údaje jsou ve shodě s prací Flemingové et al. [12].

Většina pacientek s karcinomem endometria je obézních a polymorbidních a z hlediska peroperačních a pooperačních komplikací značně rizikových. Robotická chirurgie má z dostupných publikovaných studií minimální procento komplikací ve srovnání s otevřenou chirurgií. První multiinstitucionální studie Loweho et al. navíc ukazuje, že tuto výhodu robotická chirurgie neztrácí ani v případě, že jsou do těchto srovnání zahrnuti chirurgové bez předchozích zkušeností s pokročilou laparoskopií [18]. V našem souboru jsme zaznamenali jednu konverzi robotické operace na laparotomii, a to z důvodu pokročilého stadia onemocnění.

S postupně stárnoucí populací v České republice bude pokračovat přesun incidence high risk typů karcinomu endometria do vyšších věkových skupin žen. A právě tyto pacientky nejvíce profitují z chirugické léčby tohoto onemocnění. Robotem asistovaný laparoskopický staging se svým minimálně invazivním přístupem a technickými výhodami, které přináší, může představovat pro tyto pacientky onkologicky bezpečnou a pooperační kvalitu života minimálně ohrožující léčbu. Právě výrazný přesun od otevřené k minimálně invazivní chirurgii byl zaznamenán na všech pracovištích po instalaci robotických systémů. Hoekstra dokumentuje tento posun od otevřené (TAH 94,4 %; laparoskopie 5,6 %) k minimálně invazivní chirurgii již v průběhu prvních 12 měsíců (TRH 49 %, laparoskopie 11 %, TAH 40 %) [14]. Tyto údaje se shodují s našimi zkušenostmi. Již po roce od zavedení robotického daVinci S systému v Olomouci v roce 2009 jsme u 54 % pacientek prováděli stážovací operace karcinomu endometria minimálně invazivně. Současně jsme, na základě souhlasu vedoucích pracovníků 8 onko-gynekologických center (s vyloučením center disponujících technologií daVinci a vyloučením center, která nedala k průzkumu souhlas) v České republice provedli vyhodnocení operačních přístupů při stážování karcinomu endometria u 251 pacientek provedených v roce 2010 (zahrnuty byly pouze případy s provedenou lymfadenektomií). Minimálně invazivní přístup byl použit u 61 žen, tzn. ve 24 % případů. Ve světle těchto údajů se zdá být míra penetrace minimálně invazivní chirurgie v gynekologické onkologii v České republice přeceňována. Spíše se zdá, že i po 20 letech klinického využívání odpovídá rozšíření laparoskopie v léčbě gynekologických nádorů v České republice situaci ve Spojených státech amerických před zavedením robotické technologie do praxe v roce 2005 (20% penetrace laparoskopie u karcinomu hrdla děložního a karcinomu endometria) [14].

ZÁVĚR

K potenciálním výhodám robotické chirurgie patří 3D zobrazení, optika s vysokým rozlišením, nástroje s vysokým stupněm pohyblivosti, přesnost a chirurgova autonomie. Průměrný operační čas je delší než u laparotomie, ale zkracuje se s počtem provedených výkonů. Jednou z výhod implementace robotické chirurgie do praxe je přesun na takových pracovištích od otevřené chirurgie k chirurgii minimálně invazivní.

Robotická chirurgie je však v podstatě laparoskopickou chirurgií. Předchozí znalosti, dovednosti a zkušenosti se základy laparoskopie jsou naprosto nezbytné. Otázka benefitu pro pacientky a cost-efektivity robotické chirurgie v centrech je stále předmětem debat. Je stále zapotřebí prospektivních randomizovaných studií srovnávajících robotickou, laparoskopickou a otevřenou chirurgii prováděnou operatéry se zkušenostmi se všemi uvedenými technikami.

Prof. MUDr. Radovan Pilka, Ph.D.

Porodnicko-gynekologická klinika

I. P. Pavlova 6

FN a LF UP

775 20 Olomouc

e-mail: radovan.pilka@fnol.cz