Etické aspekty transplantace tkání a orgánů

Souhrn

Společně s vývojem medicíny se neustále vyvíjejí také možnosti transplantace tkání a orgánů, což s sebou přináší řadu etických konotací. V transplantační medicíně je nutné dodržovat vzájemně propojené legislativní požadavky a etické principy. Transplantace tkání a orgánů přináší etické aspekty i do běžné praxe. S potřebou řešení aktuálních etických souvislostí se setkáváme při vývoji technologií umožňujících rozvoj xenotransplantací. Uvažuje se také využití technologií umělé inteligence pro etické rozhodování v transplantační medicíně.

Klíčová slova:

lékařská etika – transplantace – etika – etické principy – xenotransplantace

ÚVOD

Transplantační medicína se stala nepostradatelnou součástí současné klinické medicíny a její možnosti se neustále vyvíjejí a zdokonalují, a to jak rozvojem transplantačních chirurgických postupů, tak výzkumem a vývojem nových imunosupresiv. Pojem transplantace zahrnuje proces směřující k obnovení specifických funkcí lidského organismu přenosem tkáně nebo celého orgánu od dárce do těla příjemce. Jedná se především o metodu léčby ireverzibilního selhání životně důležitých orgánů z důvodu nemoci nebo úrazu, jejímž cílem je záchrana nebo prodloužení života či zlepšení jeho kvality.

V klinické praxi se nejčastěji jedná o alogenní transplantaci (alotransplantaci), tedy přenos od dárce příjemci téhož druhu. Může se jednat o přenos buněk (například při transplantaci kostní dřeně se jedná o transplantaci kmenových buněk krvetvorby), tkání (například transplantace inzulin produkující tkáně) nebo o orgánů. Dalším typem transplantace je izotransplantace, tedy přenos orgánů od monozygotního, a tudíž imunologicky shodného dvojčete. Autologní transplantace (autotransplantace) znamená přenos vlastních kmenových buněk (odebraných například před cytostatickou léčbou) nebo vlastního orgánu, který se po nezbytném ošetření mimo tělo vrací nemocnému zpět jako autotransplantát. Xenotransplantace označuje přenos orgánů mezi různými živočišnými druhy, příkladem je přenos prasečí kůže k dočasnému krytí popálených ploch člověku (1).

Potenciál transplantací se neustále vyvíjí. Koordinační středisko transplantací (KST) zaevidovalo v roce 2022 celkem 298 zemřelých dárců orgánů, v roce 2021 jich bylo 268. Transplantace zlepšily v roce 2022 kvalitu života 872 pacientům oproti 819 v roce 2021. V programu transplantace srdce byl v roce 2022 zaznamenán 9% nárůst v porovnání s rokem 2021. V Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) byla v roce 2022 provedena první transplantace jater od žijícího dárce, nový štěp odebraný tímto způsobem byl transplantován devíti pacientům (2).

V transplantační medicíně se setkáváme s řadou administrativních, organizačních a logistických aspektů, které jsou významné před samotnou transplantací, rozličné nepředvídané nesnáze se mohou vyskytnout během samotného transplantačního zákroku a vážné komplikace se mohou objevit také během následné potransplantační péče. Každá z uvedených fází transplantace může s sebou přinést problémy, které vyvolávají více či méně závažná etická dilemata, jejichž řešení je nutné pečlivě zvažovat prostřednictvím vedení kvalifikované etické rozvahy.

LEGISLATIVNÍ POŽADAVKY NA TRANSPLANTACI TKÁNÍ A ORGÁNŮ

Dodržování etických zásad velmi úzce souvisí se zajištěním ochrany práv, soukromí, lidské důstojnosti a svobody všech zúčastněných. V mnoha vědních disciplínách má akcent na zachovávání etických principů svůj právní základ a týká se to bezpochyby také lékařské etiky. Problematiku transplantace a dárcovství orgánů upravuje zákon č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále transplantační zákon), který implementuje příslušné předpisy Evropské unie (3, 4).

Zákon stanoví pravidla pro zajištění jakosti a bezpečnosti lidských orgánů určených k transplantaci za účelem zajištění ochrany lidského zdraví, a to při jejich darování, vyšetřování, charakterizaci, odběru, konzervaci, převozu a transplantaci. Dále zákon upravuje podmínky darování, odběrů a transplantací tkání, buněk a orgánů prováděných výhradně za účelem poskytování zdravotních služeb. Problematiku transplantací upravuje řada dalších právních předpisů, jež jsou přehledně uvedeny v doporučení pro dosažení a/nebo udržení systémové homeostázy u dárců orgánů s diagnózou smrti mozku (5).

ETICKÉ PRINCIPY V MEDICÍNĚ

Etické principy určují směr vedení etické rozvahy. K základním etickým principům patří beneficence, nonmaleficence, princip respektu k autonomii pacienta a princip spravedlnosti (6). V lékařské praxi však často při aplikaci etických principů dochází ke konfliktům mezi jednotlivými principy, řešení eticky dilematických situací proto vyžaduje pečlivě vyvažovat všechny principy v každé konkrétní situaci zcela individuálně. Lékař musí být schopen vést kromě odborné terapeutické rozvahy také kvalifikovanou etickou rozvahu v návaznosti na etické principy, z nichž při svém etickém úsudku a rozhodování vychází.

Etický princip beneficence vyžaduje v klinické medicíně především prospěch pacienta. Lékař svým rozhodnutím a následnou diagnostickou či terapeutickou intervencí sleduje přínosy pro pacienta. V situacích, v nichž účinná léčba není dostupná, případně je pro určitého pacienta nevhodná nebo ji pacient odmítá, nastává během kvalifikované etické rozvahy konflikt: pacientovi nelze prospět, nelze tedy uplatnit etický princip beneficence a nastupuje etický princip nonmaleficence, tj. v žádném případě pacientovi neuškodit, minimalizovat riziko zhoršení jeho zdravotního stavu a nezpůsobit mu svým konáním žádnou úmyslnou újmu. Oba uvedené principy se v transplantační medicíně týkají jak dárce, tak příjemce.

Další etický princip, tj. princip respektu k autonomii člověka, klade důraz na respektování lidské důstojnosti, práv, svobod a preferencí pacienta. Pacient má právo na své svobodné rozhodnutí nabízenou intervenci odmítnout zcela nezávisle na preferencích lékaře. Musí však cílům, přínosům a rizikům nabízené léčby správně porozumět, aby jeho rozhodnutí bylo informované. Povinnost informovat pacienta o všech aspektech léčby včetně rizik a kvality následného života je odpovědností lékaře. V oblasti transplantací se s principem respektu k autonomii člověka setkáváme zejména v souvislosti s procesem získávání informovaného souhlasu.

Čtvrtý etický princip, princip spravedlnosti, vyžaduje spravedlivé rozhodování při rozdělování výhod, žádný pacient nesmí být při rozdělování vzácných zdrojů diskriminován. V transplantační medicíně jde zejména o problematiku spravedlivé alokace limitovaného množství orgánů vhodných k transplantaci.

Je třeba zdůraznit, že etické principy nemají hierarchický charakter a při kvalifikovaném etickém rozhodování se uplatňují současně. Vždy je potřeba zvážit konkrétní okolnosti dané situace, individuálně posoudit a vyhodnotit rizika a přínosy určité terapeutické intervence ve spojitosti se stanoveným léčebným cílem a kvalitou následného života, respektovat preference pacienta a při alokaci adekvátní terapie v rámci omezených zdrojů léčby rozhodovat spravedlivě (7).

PROPOJENÍ PRÁVA A ETIKY V MEDICÍNĚ

Právní předpisy v oblasti transplantační medicíny, které specifikují konkrétní podmínky pro zajištěním ochrany práv, lidské důstojnosti a svobody zúčastněných, slouží zcela jistě jako účinný prostředek k zajišťování funkčnosti etických principů v praxi. Etika k případné vymahatelnosti respektování etických zásad potřebuje podporu právních předpisů, avšak také právo a dodržování právních norem se neobejde bez působení vnitřní morálky jednajících. Vzájemná propojenost etiky, morálky a práva je významná, s ohledem na možné následky nesprávného jednání nelze opomenout skutečnost, že žádné znění zákona a míra jeho dodržování z nás nikterak nesnímá odpovědnost za etické implikace našich rozhodnutí.

Konkrétním příkladem propojení etiky a práva, a tedy ustanovení vymahatelné povinnosti zdravotnických pracovníků jednat v souladu s etickými principy, je bezpochyby Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny (dále jen Úmluva; 8). Problematice transplantací a nakládání s částmi lidského těla se věnují šestá a sedmá kapitola Úmluvy. Je důležité zdůraznit, že se jedná o právně závaznou mezinárodní normu s cílem sjednotit legislativu v oblasti ochrany práv člověka na mezinárodní úrovni a zajistit každému jedinci lidskou důstojnost a nedotknutelnost jeho základních práv a svobod. V praktické rovině to například znamená, že také etická rozvaha, která je součástí rozvahy o správném terapeutickém postupu u každého pacienta, musí být zvažována s ohledem na blaho konkrétního člověka a vždy s posouzením poměru risk/benefit určité terapeutické intervence (9).

Taktéž v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, ve znění pozdějších předpisů, je povinnost zdravotnických pracovníků řídit se etickými principy jednoznačně stanovena v § 49, odst. 1, písm. a) (10). Rovněž zákon č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, stanovuje v § 9, odst. 2, písm. a) povinnost každému členovi komory vykonávat své povolání v souladu s etikou (11).

Etické aspekty v transplantační medicíně souvisejí s dárci a získáváním orgánů a tkání, příjemci a alokací omezených zdrojů, procesem udělování informovaného souhlasu a dalšími oblastmi. Všechny je nutné řešit ve vzájemném propojení legislativních předpisů a etických principů.

DÁRCE TKÁNÍ A ORGÁNŮ

Pojem dárce označuje osobu, která daruje tkáň nebo orgán nezávisle na tom, zda k darování došlo během jejího života nebo po její smrti. Pojmem možný dárce označujeme pacienta, jehož klinický stav nasvědčuje splnění kritérií smrti mozku nebo smrti v důsledku nevratné zástavy krevního oběhu. Jedná se o pacienta, u něhož lze s ohledem na zdravotní stav předpokládat úmrtí a možnost odběru tkáně či orgánu k transplantaci, anebo o zemřelou osobu, u níž byla prokázána smrt a předpokládá se možnost odběru (3).

Dále lze rozlišit pojmy způsobilý dárce, skutečný dárce a využitý dárce. Pod pojmem způsobilý dárce rozumíme osobu, která byla shledána medicínsky způsobilou k darování orgánu, jestliže u ní byla prokázána smrt na základě kritérií daných zákonem. Pojmem skutečný dárce je označována osoba, od níž byl za účelem transplantace odebrán alespoň jeden orgán, případně u ní byla provedena incize s úmyslem získat orgán pro účely transplantace, aniž byl tento orgán odebrán. Pojem využitý dárce označuje osobu, jejíž alespoň jeden orgán byl transplantován do těla příjemce bez ohledu na jeho funkčnost v těle příjemce (5).

Následující kapitoly se věnují požadavkům specifickým pro odběr tkání a orgánů od živých a od zemřelých dárců ve vzájemném propojení právních předpisů a etických požadavků.

PROVÁDĚNÍ ODBĚRŮ TKÁNÍ A ORGÁNŮ OD ŽIVÉHO DÁRCE Z POHLEDU PRÁVA A ETIKY

Požadavky, které musejí být pro odběr tkání a orgánů splněny, jsou specifikovány v transplantačním zákoně. Při odběru od žijícího dárce se jedná například o podmínku provedení odběru výhradně v zájmu léčebného přínosu pro příjemce, při níž se uplatňuje etický princip beneficence. Další podmínky prezentuje skutečnost, že v době odběru není k dispozici vhodná tkáň nebo orgán od zemřelého dárce a neexistuje jiná léčebná metoda srovnatelného účinku. U těchto podmínek jsou uplatňovány jak princip beneficence, tak princip nonmaleficence, tj. chceme v nastalé situaci nedostatku orgánu od vhodného zemřelého dárce pomoci příjemci a zabránit zhoršení jeho zdravotního stavu či poškození.

V neposlední řadě je stanovena také podmínka, že dárcem musí být osoba způsobilá udělit svobodný, informovaný a konkrétní souhlas a tento souhlas skutečně vyslovila. Jedná se o uplatnění principu respektu k autonomii člověka. Odběr od žijícího dárce lze provést ve prospěch příjemce, který je osobou blízkou dárci. Při nesplnění tohoto požadavku může k odběru tkání a orgánů dojít pouze za podmínky, že dárce prokazatelným způsobem výslovně projevil vůli darovat svou tkáň nebo orgán příjemci, který není jeho osobou blízkou. Výslovný projev vůle musí být učiněn písemně a musí zahrnovat úředně ověřený podpis dárce. Udělený písemný projev vůle se všemi náležitostmi tvoří nedílnou součást zdravotnické dokumentace dárce. S takovým rozhodnutím dárce k odběru tkáně a orgánu musí vyslovit souhlas příslušná etická komise [1] a udělení souhlasu (nebo vyjádření nesouhlasu) tvoří součást zdravotnické dokumentace osoby, která hodlá darovat tkáň nebo orgán ve prospěch příjemce, který není jeho osobou blízkou. Stejnopis listiny je do sedmi dnů od udělení souhlasu nebo vyjádření nesouhlasu zaslán také KST. V případě, kdy odebranou tkáň nebo orgán nebude možné použít k transplantaci ve prospěch osoby, kterou dárce určil, je nutné vyžádat si nový souhlas dárce, a to před provedením odběru k užití této tkáně nebo orgánu pro jinou osobu (3). V uvedených případech se jedná o uplatnění etického principu respektu k autonomii člověka, ale vhodným vyvažováním při rozhodování dárce také o uplatňování etických principů beneficence (vůči příjemci) a nonmaleficence (vůči příjemci i dárci).

Z etických důvodů a důvodů ochrany dárce (etický princip nonmaleficence) může být odběr od živého dárce proveden pouze v případě, jedná-li se o jeden z funkčních párových orgánů nebo část orgánu se schopností regenerace a adaptace. V určitých případech lze případně odebrat také dělohu, jde-li u příjemce o léčbu neplodnosti způsobenou nefunkční nebo chybějící dělohou (vyvažováním principů převáží princip beneficence vůči příjemci). Etické konotace vyvolávají rovněž situace, při nichž odběr od žijícího dárce nelze provést, například v případech, v nichž lze důvodně předpokládat, že provedení odběru by mohlo vážným způsobem ohrozit zdraví nebo život dárce (etický princip nonmaleficence vůči dárci), dále v případě, že dárcem je osoba nacházející se ve výkonu trestu odnětí svobody nebo ve vazbě, ve výkonu zabezpečovací detence či v ochranném léčení, s výjimkou dárcovství mezi dětmi a rodiči, mezi sourozenci a mezi manželi. Odběr nelze taktéž provést, vzniklo-li na základě posouzení zdravotní způsobilosti dárce důvodné podezření, že trpí nemocí nebo stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo život příjemce (etický princip nonmaleficence vůči příjemci). Tato podmínka však neplatí, pokud je riziko poškození zdraví příjemce zanedbatelné ve srovnání se život zachraňující transplantací (vyvažování etických principů beneficence a nonmaleficence).

Z etického pohledu vyžaduje zvláštní pozornost ochrana osob, které nenabyly plné svéprávnosti, osob s omezenou svéprávností a osob, které s ohledem na svůj momentální zdravotní stav nejsou schopny zvážit veškeré důsledky provedení odběru obnovitelné tkáně pro vlastní zdraví (přestože proběhlo podání informací a poučení). K ochraně uvedených skupin osob jsou stanoveny specifické požadavky, např. lze provést pouze odběr obnovitelné tkáně, pokud není k dispozici žádný vhodný dárce, který je schopen dát výslovný a konkrétní souhlas, dále pokud je příjemcem sourozenec dárce, představuje-li darování možnost záchrany života příjemce, pokud zákonný zástupce dárce, kterým je osoba, jež není plně svéprávná, vyslovil s odběrem souhlas a zároveň uvažovaný dárce neprojevuje s darováním nesouhlas. V těchto případech musí udělit souhlas příslušná etická komise a udělení souhlasu (nebo vyjádření nesouhlasu) musí být součástí zdravotnické dokumentace osoby, která není plně svéprávná, nebo osoby neschopné vyslovit souhlas. [2] Do sedmi dnů od udělení souhlasu nebo vyjádření nesouhlasu musí být stejnopis listiny zaslán také KST. V případě udělení souhlasu vykonává etická komise rovněž následný dohled nad průběhem odběru a zachováváním práv osoby, která není plně svéprávná, nebo osoby neschopné vyslovit souhlas (3). V těchto případech se jedná o uplatňování a důsledné vyvažování všech etických principů (beneficence, nonmaleficence, respektu k autonomii i spravedlnosti).

PROVÁDĚNÍ ODBĚRŮ TKÁNÍ A ORGÁNŮ OD ZEMŘELÉHO DÁRCE Z POHLEDU PRÁVA A ETIKY

Zásadním požadavkem k provedení odběru od zemřelého dárce je potvrzení smrti, přičemž lékaři, kteří stav smrti dárce potvrzují, nesmějí být zároveň lékaři provádějícími odběr tkáně nebo orgánu od zemřelého dárce ani samotnou transplantaci a nesmějí být taktéž ošetřujícími lékaři uvažovaného příjemce. [3] Jde o uplatnění etického principu nonmaleficence. Zjištění smrti možného dárce musí být vždy prováděno nejméně dvěma lékaři s příslušnou specializovanou způsobilostí, kteří dárce vyšetřili nezávisle na sobě.

Z etického pohledu je důležitá ochrana zemřelých osob, které za svého života vyslovily prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem tkání a orgánů, případně pokud takový nesouhlas vyslovil zákonný zástupce zemřelého, jedná-li se o osobu, která nebyla plně svéprávná. V takových případech je odběr tkáně nebo orgánu nepřípustný (etický princip respektu k autonomii). Nelze-li na základě posouzení zdravotní způsobilosti vyloučit, že zemřelý trpěl nemocí či stavem, které by mohly ohrozit zdraví nebo život příjemce, a také v případech, v nichž nelze zemřelého identifikovat, jsou odběry tkání a orgánů k transplantaci rovněž nepřípustné (etický princip nonmaleficence vůči příjemci, ve druhém případě také etický principu respektu k autonomii). Pro provádění odběrů od zemřelého dárce, který je cizincem, jsou navíc specifikovány požadavky, které musí poskytovatel zdravotních služeb splnit pro ochranu dárce a k naplnění etického principu respektu k jeho autonomii, a to ve spolupráci s KST (3).

K zajištění kvality odebraných tkání a orgánů, a tedy k uplatnění etického principu nonmaleficence, byly odbornými společnostmi vypracovány doporučené postupy před odběrem orgánů od zemřelých dárců po nevratné zástavě oběhu a doporučení pro dosažení a/nebo udržení systémové homeostázy u dárců orgánů s diagnózou smrti mozku (5, 12). Cílem obou dokumentů je prevence a omezení strukturálního a funkčního poškození potenciálně transplantovatelných tkání nebo orgánů důsledkem patofyziologických změn, k nimž po smrti dochází. Doporučené postupy před odběrem orgánů od zemřelých dárců po nevratné zástavě oběhu upozorňují také na dodržování etických principů s důrazem na uchování lidské důstojnosti a respekt k dříve vysloveným přáním zemřelého nebo jeho rodiny či blízkých (12).

ETICKÉ KONOTACE V TRANSPLANTAČNÍ MEDICÍNĚ

Nejvýznamnějším aspektem, který v klinické praxi podstatně ovlivňuje rozvoj orgánových transplantací, je dostupnost orgánů vhodných k transplantačním zákrokům. Vhodných dárců je výrazně méně než čekajících příjemců; nedostatek tkání a orgánů způsobilých k transplantacím z nich činí vzácné zdroje – a spravedlivá alokace vzácných zdrojů přináší etická dilemata ve všech oborech medicíny. Další etické konotace vyvolává řada činností spojených s transplantačními procedurami a postupy.

K nejdůležitějším etickým aspektům patří ochrana důstojnosti a práv dárců a příjemců, stanovení správného okamžiku odběru orgánu v návaznosti na určení smrti mozku dárce, otázky udělování předpokládaného souhlasu či nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů, proces získávání informovaných souhlasů, respektování vzájemné anonymity mezi dárci a příjemci, finanční kompenzace dárcům orgánů, v celosvětovém měřítku také problematika komercializace lidských orgánů, transplantační turistika či nelegální obchodování s lidskými orgány. Etické otázky přinášejí také nové oblasti, jako jsou xenotransplantace a využití technologií umělé inteligence. Některým etickým aspektům se věnují následující kapitoly.

ODBĚR TKÁNÍ A ORGÁNŮ A KONCEPCE SMRTI MOZKU

Jedním z důležitých etických aspektů je určení náležitého okamžiku odběru orgánů za účelem transplantace. Bezpečně stanovit správný okamžik odběru umožňuje koncepce smrti mozku. Stav, na jehož základě lze uvažovat o diagnóze smrti mozku, nastává, když u pacienta není pochybnost o diagnóze strukturálního poškození mozku ani o jeho nevratnosti, pacient je v hlubokém bezvědomí, napojen na umělou plicní ventilaci a je vyloučeno, že se na bezvědomí v okamžiku vyšetření podílí intoxikace, tlumivé a relaxační účinky léčiv, metabolický nebo endokrinní rozvrat nebo primární podchlazení.

Vyšetření za účelem prokázání klinických známek smrti mozku, jejichž prokázáním lze stanovit diagnózu smrti mozku, musí podle platných právních předpisů provádět dva na sobě nezávislí lékaři. Mezi přístrojová vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku patří angiografie mozkových tepen, mozková perfuzní scintigrafie, výpočetní tomografická angiografie, transkraniální dopplerovská ultrasonografie nebo vyšetření sluchových kmenových evokovaných potenciálů (3). Stanovením správného okamžiku odběru tkání a orgánů je naplněn zejména etický princip nonmaleficence.

VYJÁDŘENÍ SOUHLASU ČI NESOUHLASU S POSMRTNÝM ODBĚREM TKÁNÍ NEBO ORGÁNŮ

Dalším neméně důležitým etickým aspektem je důsledné dodržování etického principu respektu k autonomii člověka. Žádný zásah do lidského těla nelze učinit proti vůli zemřelého, jednotlivé země si proto stanovily procedury, na jejichž základě posuzují, jak v otázce odběrů orgánů od zemřelých dárců postupovat.

Postupy udělení souhlasu či nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů se v jednotlivých krajinách liší. Některé státy uplatňují zásadu předpokládaného nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů, tzv. strategii opting-in, která vyžaduje vyjádření souhlasu s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů k transplantačním účelům již během života. Jiné země upřednostňují zásadu předpokládaného souhlasu s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů, tzv. strategii opting-out, při níž výslovný souhlasný projev vůle, a tedy apriorní vyjádření souhlasu s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů během života člověka není potřeba (13). Pokud se neprokáže, že zemřelý vyslovil za svého života prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem, platí, že s odběrem tkání nebo orgánů za účelem transplantace souhlasil.

U nás je v transplantačním zákoně ukotven princip předpokládaného souhlasu neboli postup opting-out, a tedy posmrtný odběr z těla zemřelé osoby lze uskutečnit, pokud zemřelý za svého života nebo zákonný zástupce osoby, která není plně svéprávná, nevyslovil prokazatelně nesouhlas s posmrtným odběrem. Nesouhlas se považuje za prokazatelně vyslovený, pokud je zemřelý evidován v Národním registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (14) nebo pokud taková osoba ještě za svého života přímo ve zdravotnickém zařízení před ošetřujícím lékařem a svědkem prohlásí, že nesouhlasí s odběrem v případě své smrti, nebo pokud za stejných podmínek zákonný zástupce osoby, která není plně svéprávná, prohlásí, že nesouhlasí s odběrem, a to buď během života nebo i po úmrtí osoby, která není plně svéprávná. O nesouhlasu s odběrem musí být proveden zápis, který podepíší pacient (v relevantních případech jeho zákonný zástupce), dále ošetřující lékař a svědek. Pokud se pacient s ohledem na svůj zdravotní stav nemůže podepsat, potvrdí projev jeho vůle ještě další svědek. Zápis musí obsahovat taktéž datum a čas, kdy bylo prohlášení učiněno, a je založen ve zdravotnické dokumentace. Kopii zápisu o prohlášení je poskytovatel zdravotních služeb povinen do tří dnů zaslat Národnímu registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů (3). Přání a rozhodnutí pacienta musí být vždy respektována. Jedná se o respekt k lidské důstojnosti a právům pacienta, tedy o etický princip respektu k jeho autonomii.

ALOKACE ORGÁNŮ A VÝBĚR NEJVHODNĚJŠÍCH PŘÍJEMCŮ ORGÁNŮ

Výběr nejvhodnějších příjemců orgánů je založen na etickém principu spravedlnosti, který zohledňuje principy medicínské naléhavosti a rovnosti čekatelů. Při rovnosti medicínské naléhavosti se také přihlíží k celkové době registrace v Národním registru osob čekajících na transplantaci orgánů. Výběr nejvhodnějších příjemců pro odebrané orgány a pro tkáně určené k přímému přenosu do těla příjemce provádí KST. Výběr se provádí výlučně z Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů na základě písemného předem definovaného alokačního algoritmu. Součástí zdravotnické dokumentace příjemce jsou také údaje o zdravotním stavu dárce, které souvisejí s odběrem, vždy však musí být zachována anonymita dárce (3).

Strategie alokace orgánů se významně liší v závislosti na jednotlivých orgánech určených k transplantaci. Lischke uvádí několik kritérií alokace. Prvním je kritérium geografické, při němž platí, že orgány, které jsou v dané oblasti k dispozici, jsou alokovány ve stejné oblasti. Nenalezne-li se v dané lokalitě vhodný příjemce, orgán je nabídnut jiné oblasti. Druhým je kompatibilita v krevní skupině a dalších parametrech imunologické shody. Třetí kritérium tvoří další parametry, například čekací doba, věk příjemce či posuzování vážnosti stavu pacienta, pro které vznikly různé skórovací systémy (15).

V problematice alokace vznikají rozličná etická dilemata nejen v souvislosti s etickým principem spravedlnosti při alokaci vzácných zdrojů. Týkají se určování kritérií pro výběr příjemce, která by měla být nejen spravedlivá, ale také odborně oprávněná a transparentní. Společně s distributivní spravedlností a rovným přístupem je nutné zvažovat také maximální užitek. Etické aspekty se týkají rovněž odpovědnosti osob, které provádějí nejen samotný výběr, ale i těch, které určují kritéria pro výběr.

Etická dilemata představují taktéž vícečetné alokace několika orgánů od jednoho dárce jednomu pacientovi oproti provedení transplantace pouze jednoho orgánu více různým pacientům, případně zkoumání příčin nutnosti transplantace orgánů pacientům v případech poškození jejich orgánů užíváním alkoholu a dalšími návykovými látkami.

K dalším etickým otázkám patří, kolikrát a za jakých podmínek lze opakovaně zařadit stejného pacienta do Národního registru osob čekajících na transplantaci orgánů, např. po rekurenci základního onemocnění nebo po selhání funkce štěpu z jiných důvodů, zda lze upřednostnit příjemce, který už sám byl dárcem, zda lze transplantovat orgán od infikovaného dárce příjemci se stejnou infekcí apod. (15). Připomeňme, že řešení všech etických dilemat vyžaduje vedení kvalifikované etické rozvahy pomocí etických principů a zároveň v souladu s etickými teoriemi, právními předpisy a správnou praxí.

POSKYTOVÁNÍ POUČENÍ A PROCES ZÍSKÁNÍ INFORMOVANÉHO SOUHLASU

Závažné etické důsledky může mít nedostatečné poučení dárce či příjemce před získáním informovaného souhlasu. Lékař posuzující zdravotní způsobilost žijícího dárce je povinen poskytnout dárci úplné poučení o účelu, povaze a důsledcích darování tkáně nebo orgánu a o možných rizicích s tím spojených, včetně dlouhodobých. Součástí poučení je podání informace o právech a ochraně dárce. Je-li dárcem osoba, která není plně svéprávná, lékař poskytne poučení jejímu zákonnému zástupci. Poučení musí být srozumitelné a přizpůsobené schopnostem porozumění dárce. Dárce nebo zákonný zástupce osoby, která není plně svéprávná, má právo klást otázky a lékař je povinen je zodpovědět.

Lékař vyhotoví záznam o provedení poučení a tento záznam s uvedením data poučení podepíší všechny zúčastněné osoby. Záznam o poučení dárce nebo zákonného zástupce osoby, která není plně svéprávná, je nedílnou součástí zdravotnické dokumentace dárce. Lékař provádějící odběr tkáně nebo orgánu je povinen bezprostředně před provedením odběru úplné poučení opět zopakovat. Souhlas dárce nebo zákonného zástupce osoby, která není plně svéprávná, vyslovený na základě poučení musí být svobodný, informovaný a konkrétní. Vždy musí být proveden písemnou formou, stvrzen podpisem a datem a založen ve zdravotnické dokumentaci dárce. Svůj souhlas může dárce nebo zákonný zástupce osoby, která není plně svéprávná, kdykoliv odvolat. Lékař provádějící odběr je povinen odvolání respektovat, pokud nebyly provedeny při odběru nevratné úkony, jejichž přerušení by znamenalo ohrožení zdraví nebo života dárce (3).

V kontextu poskytování poučení je důležité upozornit na skutečnost, že osobě, která není plně svéprávná, ale je schopna v dostatečné míře porozumět důsledkům provedení nebo neprovedení odběru pro ni nebo pro příjemce, je také nutné poskytnout úplné poučení v rozsahu schopností porozumění dané osoby. Pokud taková osoba vysloví nesouhlas s odběrem, je nutné jej respektovat nezávisle na rozhodnutí zákonného zástupce. Jde o etický princip respektu k autonomii pacienta.

Příjemce nebo jeho zákonný zástupce musí rovněž udělit k provedení transplantace informovaný písemný souhlas vyslovený na základě úplného poučení poskytnutého lékařem posuzujícím zdravotní způsobilost příjemce, popřípadě lékařem provádějícím příjemci transplantaci. Pokud vzhledem ke zdravotnímu stavu příjemce není možné vyžádat jeho písemný souhlas nebo souhlas jeho zákonného zástupce a pokud je transplantace neodkladným výkonem nutným k záchraně života nebo zdraví příjemce, udělení souhlasu se předpokládá. Důvody, které znemožňovaly získat souhlas příjemce k provedení transplantace, musejí být zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci (3).

RESPEKTOVÁNÍ ANONYMITY MEZI DÁRCI A PŘÍJEMCI

Poskytovatelé zdravotních služeb provádějící odběry a transplantace tkání, transplantační centra a KST vždy zaznamenávají a vedou rodná čísla dárců pro nutnou potřebu jejich identifikace. Poskytovatelé zdravotních služeb jsou však povinni zachovat anonymitu jak zemřelého dárce tkání nebo orgánů vůči příjemci, tak žijícího dárce tkáně nebo orgánu, pokud si to žijící dárce přeje (3). Nedodržení požadavku zachování anonymity může mít významné etické dopady pro všechny zúčastněné strany.

S problematikou zachování anonymity je spojena také novinářská etika a rozsah poskytování informací zdravotnickými zařízeními, zvláště v případech, které jsou vědecky či společensky pozoruhodné, a to včetně obrazového materiálu, z nichž by bylo možné anonymitu narušit. V tomto kontextu je nutné připomenout, že s jakýmkoliv zveřejňováním informací o transplantaci musí souhlasit pacient, který musí obdržet řádné poučení o rozsahu zveřejněných informací, možných důsledcích zveřejnění informací i potenciálním porušení anonymity, a to dokonce v dlouhodobém horizontu, jelikož především informace zveřejněné v online prostoru mohou být dohledatelné po nelimitovanou dobu. Souhlas pacienta s mediálním publikováním musí být řádně zdokumentován. Jedná se zejména o uplatňování etického principu respektu k autonomii pacienta, ale také principu nonmaleficence.

SPOLUPRÁCE SE ZAHRANIČÍM, TRANSPLANTAČNÍ TURISTIKA

Výměna tkání a orgánů k transplantacím v mezinárodním rozsahu je přípustná pouze za předpokladu, že jejím cílem je nalezení nejvhodnějšího příjemce nebo záchrana čekatele na transplantaci, jehož život je bezprostředně ohrožen, a za předpokladu, že tkáně a orgány splňují požadavky na jakost a bezpečnost a že je zajištěna jejich sledovatelnost. Nabídka orgánu z Česka do zahraničí v rámci mezinárodní výměny orgánů je možná pouze tehdy, pokud není v Národním registru osob čekajících na transplantaci evidován vhodný čekatel. Vývoz tkáně nebo orgánu lze uskutečnit pouze se souhlasem KST, které je za konečné posouzení odpovědné. KST také uděluje souhlas k dovozu orgánu, pokud je příslušný orgán určen pro konkrétního příjemce. Ze zahraničí lze v rámci výměny tkání a orgánů přijmout tkáně nebo orgány k transplantacím pouze v případě, že byl odběr proveden k této činnosti způsobilým poskytovatelem zdravotních služeb a způsobem, který je v souladu s platnou právní úpravou země původu. Musí být prokazatelné, že před odběrem byla posouzena zdravotní způsobilost dárce. Zdravotnická dokumentace dárce související s odběrem musí být za tímto účelem dohledatelná. Dohled nad vývozem a dovozem tkání a orgánů uplatňuje dodržování etických principů beneficence, nonmaleficence i spravedlnosti.

Z etického pohledu je zcela nepřijatelná tzv. transplantační turistika, která se rozvinula v souvislosti s nedostatkem vhodných orgánů určených k transplantaci. Majetní nemocní tímto nelegálním způsobem získávají potřebný orgán od chudých dárců v jiné zemi. Orgány k transplantacím jsou v některých zemích získávány také od vězňů, u nichž byl vykonán trest smrti, přestože lokální zákony tyto praktiky nedovolují (13, 15).

FINANČNÍ PROSPĚCH A JINÉ VÝHODY

Závažná etická dilemata přináší také obchodování s orgány určenými k transplantaci. Nedostatek orgánů napomáhá nelegálnímu obchodování převážně v zemích Blízkého, Středního a Dálného východu, kde chudoba představuje velmi silnou motivaci lidí k prodeji vlastních orgánů. Význačnou roli pro organizátory obchodování s orgány hrají nepochybně finanční aspekty, kvůli nimž vytvářejí z lidských orgánů komoditu přinášející zisk. Prodej orgánů podporuje zneužívání chudých, a ohrožuje tím jejich autonomii. Někteří chudí dárci tímto způsobem získávají potřebné finanční prostředky také pro léčbu jiných nemocí svých příbuzných a nabízí se řada pochybností, zda při takovém rozhodování a jednání dochází k vyvažování principů beneficence a nonmaleficence, případně také dalších etických principů.

Obchodování s orgány je často doprovázeno nekvalitní péčí o dárce i příjemce a nedostatečným screeningem přenosných nemocí, které také přinášejí obavy o dodržování zejména etického principu nonmaleficence. V neposlední řadě vyvstává při obchodování s orgány značný prostor pro korupční jednání a neoprávněný a nespravedlivý přístup k orgánům. Z uvedených problémů ilegálního obchodování s orgány plyne celá škála etických dilemat, jež je z důvodu ochrany lidské důstojnosti a práv dárců i příjemců nutné rozvažovat koncepčně. V odborných kruzích se objevují také návrhy k regulaci prodeje orgánů, a tím získání možnosti kontroly procesů spojených s nelegálními transplantacemi (15), což samo o sobě přináší etická dilemata, jejichž řešení je nesporně velmi komplikované.

Podle Úmluvy a také transplantačního zákona platí, že lidské tělo a jeho části nesmějí představovat zdroj finančního prospěchu nebo jiných výhod. Dárce ani jiné osoby nesmějí uplatňovat vůči příjemci žádné nároky. Zakázaná je také inzerce a reklama za účelem poptávky nebo nabídky orgánů a obchodování s tkáněmi a orgány odebranými za účelem transplantace (3, 8). Etické otázky vyvolává také odměňování dárců orgánů.

XENOTRANSPLANTACE

Podle americké Public Health Service zahrnuje pojem xenotransplantace jakoukoliv proceduru, která se týká transplantace, implantace nebo infuze lidskému příjemci buď živých buněk, tkání nebo orgánů z jiného než lidského živočišného zdroje, nebo lidských tělesných tekutin, buněk, tkání nebo orgánů, které byly ex vivo v kontaktu s živými nelidskými živočišnými buňkami, tkáněmi nebo orgány. Pojmem xenotransplantační produkty jsou označovány živé buňky, tkáně nebo orgány používané při xenotransplantacích (16).

Úspěšný rozvoj xenotransplantací by mohl do budoucna poskytnout řešení omezené dostupnosti transplantabilních orgánů a tkání. Etické obavy, které přináší problematika xenotransplantací, se týkají zejména genetických modifikací zvířecích dárců za účelem zabránění reakce imunitního systému a následné rejekce transplantovaného orgánů. Další etické aspekty se týkají rizika přenosu infekčních nemocí ze zvířecích dárců na člověka. V této souvislosti probíhají preklinické studie při použití orgánů transgenních prasat upravených technologií CRISPR-Cas9 (clustered regularly interspaced short palindromic repeats-associated protein 9) a multigenovými technikami knock-out a knock-in. S rozvojem editace genomu technologií CRISPR-Cas9 byly v xenotransplantacích v posledních letech zaznamenány významné pokroky. Genovou úpravou byly vytvořeny prasečí orgány, u nichž je méně pravděpodobné, že budou lidským imunitním systémem následně odmítnuty.

První xenotransplantace ledviny z geneticky modifikovaného prasete proběhla v roce 2021. Příjemcem byl zemřelý po potvrzené smrti mozku, u něhož byla vyloučená možnost stát se dárcem tkání a orgánů. Pro zvýšení šancí na přijetí ledviny byl příjemci zároveň transplantován thymus. Transplantovaná ledvina byla pozorována po dobu 54 hodin, během pár minut po transplantaci začala produkovat moč a nebyly zaznamenány žádné známky rejekce (17).

První xenotransplantace srdce z geneticky modifikovaného prasete proběhla v roce 2022. Jednalo se o srdce s celkem 10 genetickými modifikacemi: 3 prasečí geny, které spouštějí lidský imunitní systém, byly vyřazeny, 6 lidských genů, které přijetí orgánu napomáhají, bylo naopak přidáno a byla rovněž provedena genetická úprava k zabránění odpovědi transplantované tkáně na růstový hormon, aby transplantované srdce zůstalo v požadované velikosti. Příjemcem byl 57letý pacient, který nemohl ze zdravotních indikací obdržet srdeční pumpu, nebyl však ani vhodným adeptem na alotransplantaci srdce. Transplantované srdce plnilo svou funkci bez známek rejekce, avšak po dvou měsících došlo k jeho selhání (18).

V současnosti probíhají intenzivní výzkumy s genetickými úpravami prasat za účelem xenotransplantace, důležitá je zejména genová modifikace k zabránění předávání prasečích endogenních retrovirů (PERV) lidskému příjemci. V souvislosti s problematikou endogenních retrovirů zahrnují etické aspekty xenotransplantací také nutný výzkum potenciální interakce mezi prasečími a lidskými endogenními retroviry (HERV) a možné implikace interakce endogenních retrovirů pocházejících od hostitelů různých živočišných druhů. Probíhají také genové modifikace prasat dorůstajících menších rozměrů, jejichž orgány by zůstaly ve velikosti lidských bez nutnosti genové modifikace růstového hormonu, a byly by tak fyziologicky nejvhodnějším dárcem orgánů lidskému příjemci (18).

Zásadní etické aspekty spojené s xenotransplantacemi se týkají především etických principů beneficence a nonmaleficence, v návaznosti na nedostatek vhodných orgánů také etického principu spravedlnosti. Nelze však opomenout ani etické konotace související s problematikou genetických modifikací zvířat, u nichž vyvstávají filozofické otázky týkající se obtížného určení kritérií morálního statusu.

V tomto kontextu uveďme několik diskutovaných přístupů: Podle Alberta Schweitzera náleží morální status všem živým organismům, jelikož všechny živé organismy mají vůli k životu, která představuje jednotící princip všech živých organismů, tj. lidí, zvířat a rostlin. Každé poškození nebo zničení jiného života je považováno za zlo. „Etika úcty k životu nezná relativní etiku. Za dobré v ní platí jen udržování a podpora života. Veškeré ničení a poškozování života, za jakýchkoliv okolností, odsuzuje jako zlo.“ (19). Úskalí Schweitzerovy nauky úcty k životu však tkví v nepoužitelnosti teorie v praxi, nelze zajistit stejný morální status všem formám biologického života.

Podle jiných autorů je k přiznání morálního statusu nutná racionalita, a tedy morální status si zaslouží pouze lidské bytosti, protože morální pravidla jsou konstruována racionálními aktéry pro racionální aktéry. V tomto přístupu je problematické pojetí racionality u některých skupin lidí, např. u pacientů v pokročilém stadiu neurodegenerativních onemocnění. Nelze upřít žádným skupinám lidí morální status jenom proto, že se neprojevují jako racionální aktéři (20). Z tohoto důvodu se dalším kritériem přiznání morálního statusu může jevit pouhá příslušnost k určitému biologickému druhu (speciesismus) s následným přisuzováním větší důležitosti zájmům členů vlastního biologického druhu, což nepochybně implikuje neoprávněnou formu diskriminace na základě druhové příslušnosti.

Uvedené nekonzistentní přístupy přiznání morálního statusu živým organismům neposkytují dostatečné metodologické východisko ani pro legitimní etické provádění výzkumů na zvířatech spojených s xenotransplantacemi, avšak ani proti němu. Vždy je nutné hledat morálně relevantní kritéria, což nesplňuje ani podmínka racionality, ani předpoklad druhové příslušnosti, a pojímat etiku jako hledání nejlepšího možného řešení dané situace.

VYUŽITÍ TECHNOLOGIÍ UMĚLÉ INTELIGENCE V TRANSPLANTAČNÍ MEDICÍNĚ

Umělá inteligence má v oblasti transplantací velký potenciál. Modely využívající strojové učení mohou být rychlejší a úspěšnější při vyhledávání shody požadovaných parametrů během procesu párování dárce a příjemce, optimalizaci alokace vzácných zdrojů, prediktivním modelování úmrtnosti na čekací listině, predikci potransplantačních komplikací, opožděného rozvoje funkce štěpu (DGF) nebo rejekce a identifikaci příjemců, kteří jsou odmítnutím transplantovaného orgánů nejvíce ohroženi. Všechny uvedené aspekty jsou eticky významné.

Hlavní předností těchto modelů je jejich schopnost efektivně pracovat s velkými soubory dat a nacházet složité skryté vztahy mezi charakteristikami dárce a příjemce, což vede k účinnějšímu výkonu ve srovnání s konvenčními postupy. Zvětšující se množství klinických, genetických, metabolických a radiologických dat zvyšuje zájem o aplikaci nástrojů strojového učení.

K jejich hlavním omezením patří závislost na kvalitě vstupních dat, heterogenita a rozdíly ve shromážděných datech mezi různými transplantačními centry, chybějící validace a infrastruktura umožňující klinickou integraci a zvýšené nároky na výpočetní výkon systémů.

Mezi odborníky probíhají diskuse o využití strojového učení pro etické rozhodování. Někteří autoři tvrdí, že strojové učení může určit, které morálně relevantní vlastnosti ovlivňují morální úsudek o vhodnosti příjemce orgánu, jak tyto vlastnosti při vytváření konečného úsudku vzájemně interagují a který model nejlépe predikuje morální úsudek. Tímto způsobem identifikuje důvody k určitým morálním rozhodnutím, a může se tak naučit předvídat morální úsudky o alokaci orgánů. Umělá inteligence nemusí rozumět morálním úsudkům, může však predikovat, který morální úsudek by v určitém etickém dilematu lidé podpořili, a eliminovat tak chyby, které vznikají důsledkem lidské zaujatosti, nedůslednosti, chaotičnosti či nedostatečným informováním (21).

Kritici ovšem poukazují na jistou míru zaujatosti, která se může vyskytnout rovněž u systémů umělé inteligence. Nelze automaticky předpokládat, že výsledek systému umělé inteligence bude méně zaujatý než výsledek stanovený lékařským expertem. Dále upozorňují na skutečnost, že vstupní data mohou poskytnout pouze informace o úsudku, nikoliv o jeho morální správnosti. Samotný úsudek však nemůže sloužit jako zástupný znak pro etické rozhodování a přijímání určité praxe bez další etické analýzy (22).

Návrhy rozličných modelů algoritmů strojového učení v oblasti transplantace srdce, ledvin a jater se vyvíjejí a funkčnost některých z nich byla již vyzkoušena (23). Autonomní rozhodování systémů umělé inteligence musí podléhat etické kontrole již při návrhu systému, jeho vývoji i implementaci. Etické požadavky k provádění kontroly jsou specifikovány v mnoha mezinárodních standardech (24, 25).

ZÁVĚR

Pro zamezení neetických postupů je nezbytné regulovat rychle se vyvíjející transplantační medicínu jak právními normami, tak etickými principy. Při vedení kvalifikované etické rozvahy a následném rozhodování o vhodnosti navrhované terapie je vždy nutné k nemocnému přistupovat v souladu s respektem k lidské důstojnosti. Náležité informování pacienta a úplné poučení o účelu, povaze a důsledcích transplantačního zákroku by mělo být součástí konstruktivní komunikace mezi lékařem a pacientem, případně jeho zákonným zástupcem. V transplantační medicíně se tak do popředí dostávají především etický princip respektu k autonomii pacienta a etický princip spravedlnosti. Dodržování etických principů beneficence a nonmaleficence by mělo být pro lékaře běžnou rutinou, jako ostatně ve všech medicínských oborech.

Čestné prohlášení

Autorka práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam použitých zkratek

CRISPR-Cas9 clustered regularly interspaced short palindromic repeats – CRISPR-associated protein 9

DGF                 opožděný rozvoj funkce štěpu

HERV               lidské endogenní retroviry

HSCT               transplantace kmenových buněk krvetvorby

KST                  Koordinační středisko transplantací

PERV               prasečí endogenní retroviry

[1] § 5 odst. 5 písm. a) transplantačního zákona

[2] § 5 odst. 5 písm. a) transplantačního zákona

[3] Smrt se zjišťuje prokázáním nevratné zástavy krevního oběhu nebo nevratné ztráty funkce celého mozku, včetně mozkového kmene v případech, kdy jsou funkce dýchání nebo krevního oběhu udržovány uměle – více v příloze transplantačního zákona.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Anetta Jedličková, Ph.D.

Pracoviště doktorských studií FHS UK

Pátkova 2137/5, 182 00  Praha 8

e-mail: anetta.jedlickova@fhs.cuni.cz