Optimalizace klinických přístupů k pacientům s onemocněním COVID-19 v primární péči

Souhrn

Pro klinické postupy u pacientů s onemocněním COVID-19 v primární péči není dostatek podkladů a důkazů z lékařských studií. Pacienti nezřídka naléhají na léčebné využití a preventivní podání různých léků, často nedostatečně ověřených či zcela neověřených kontrolovanými studiemi. Cílem projektu zadaného výborem Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP bylo nahradit tento nedostatek mezioborovou shodou, a poskytnout tak praktickým lékařům základní oporu v přístupu k pacientům s onemocněním COVID-19.

Zástupci praktických lékařů identifikovali nejčastější sporné diagnostické či léčebné postupy a s přihlédnutím k vlastním zkušenostem a existujícím českým i zahraničním odborným doporučením formulovali 17 tezí. Pro hledání konsenzu byl zvolen postup RAND/UCLA Appropriateness Method modifikovaný pro potřeby pandemické situace. Účast ve 20členném panelu přijali zástupci 7 lékařských odborností. Panel hodnotil dvoukolově s tím, že před druhým kolem byly všem panelistům přístupné komentáře a názory ostatních. Výstupem hodnocení bylo dosažení shody u 10 tezí, řešících podání vitaminu D, inhalačních kortikosteroidů u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) a bronchiálním astmatem, kyseliny acetylsalicylové, indikaci vyšetření D-dimerů, preventivní podání nízkomolekulárních heparinů, význam pulzní oxymetrie, indikaci pro přivolání rychlé záchranné služby, indikace antibiotik a pravidla distančního kontaktu. Panel se neshodl na 6 tezích, doporučujících podání ivermektinu, isoprinosinu, kolchicinu a kortikoidů u pacientů s COVID-19 v primární péči. Jedna teze, zohledňující využití D-dimerů v primární péči, byla vyhodnocena jako nejistá.

Mezi teze, nad nimiž se diskutovalo nejvíce a kde také nebylo dosaženo shody, patřily ty, které se zaměřovaly na ambulantní podání kortikosteroidů a význam elevace hladin D-dimerů nebo jejich dynamického zvyšování u symptomatického pacienta s COVID-19 jako indikace k odeslání na interní vyšetření. Výstupy konsenzuálního jednání ukázaly témata, o kterých je třeba dále diskutovat a na něž je vhodné zaměřit další výzkum.

Klíčová slova:

praktický lékař – COVID-19 – klinické postupy – mezioborový konsenzus

ÚVOD

Pandemie způsobená virem SARS-CoV-2 (infekční onemocnění COVID-19) vystavuje zdravotní systém výzvě na různých úrovních. Primární péče sehrává v době pandemie zásadní roli, pokud se jedná o zajištění základní akutní péče, udržení péče o chronické pacienty, a zejména pak roli nárazníku pro pacienty s COVID-19, na jehož potenciálu a kvalitě závisí do vysoké míry kapacita, funkce a efektivita nemocničního systému. Praktičtí lékaři jsou odpovědní za primární kontakt s pacienty, ať už distanční nebo fyzický, jejich testování, poučení, triáž na základě klinického hodnocení, léčbu a sledování, případně včasné odeslání do specializované péče. Tato role je mezinárodně uznávána a respektována (1).

Pro klinické postupy v nemocniční a intenzivní péči už jsou v současné době k dispozici solidní literární podklady a doporučení. Pro postupy v primární péči taková data k dispozici nejsou. Přitom praktičtí lékaři byli v době největšího náporu na lůžkové kapacity často nuceni jít v péči o pacienty s COVID-19 až za hranice svých kompetencí.

Praktičtí lékaři potřebují oporu pro své klinické postupy a také pro komunikaci s pacienty, kteří nezřídka naléhají na léčebné využití a preventivní podání různých léků, často nedostatečně ověřených nebo zcela neověřených kontrolovanými studiemi. Společnost všeobecného lékařství (SVL) ČLS JEP se dostává také pod tlak svých členů, kteří naléhají na doporučení či ověření postupů zveřejněných na různých platformách. Příkladem je včasné nebo preventivní podávání kyseliny acetylsalicylové (ASA), nízkomolekulárních heparinů, ivermektinu, isoprinosinu, kolchicinu nebo kortikoidů.

Pro zahrnutí jmenovaných léků do léčebných postupů v primární péči nemá praktický lékař dostatečnou oporu v doporučeních odborných společností, stanoviscích regulatorních orgánů (SÚKL), ale ani v doporučeních partnerských společností v západní Evropě, např. ve Velké Británii, Nizozemsku či Německu. Na druhou stranu by neměl podlehnout terapeutickému nihilismu, a naopak by se měl snažit ve prospěch nemocných stále hledat nejlepší možné postupy.

Za situace, kdy není k dispozici dostatek poznatků dle zásad medicíny založené na důkazech (EBM) a problematika se jeví jako naléhavá, je namístě hledání mezioborového konsenzu odborníků s cílem pomoci optimalizovat klinické postupy u pacientů s COVID-19 v primární péči. Proto výbor SVL požádal o spolupráci přední odborníky z oborů infekčního lékařství, anesteziologie a resuscitace, urgentní medicíny, interního lékařství, pneumologie, hematologie a všeobecného praktického lékařství.

CÍLE A METODIKA

SVL vydala na podzim 2020 doporučený postup Pandemie infekce COVID-19 a primární péče (dále DP) (2), jehož součástí je i doporučení klinických postupů u pacientů s COVID-19. Dokument je průběžně aktualizován.

Na základě tohoto DP, doporučení dalších odborných společností (3–6), rešerše zahraničních zdrojů, ale také zkušeností a podnětů našich kolegů napříč republikou, se kterými jsme v kontaktu prostřednictvím webinářů, jsme definovali otázky, jež je třeba zodpovědět pro doporučení optimálního přístupu k pacientům s onemocněním COVID-19 v primární péči. Cílem naší práce bylo ověřit odpovědi na tyto otázky v mezioborovém konsenzu.

METODA KONSENZU RAND-UCLA

Jednou z osvědčených metod hledání konsenzu odborníků v různých oblastech lékařské vědy v případech, kdy není k dispozici dostatek podkladů z oblasti EBM, je RAND/UCLA Appropriateness Method (RAM) (7, 8). Tato metoda již byla pro potřeby konsenzu v primární péči na mezinárodní úrovni opakovaně použita (9–12).

Předmětem posuzování jsou předem vytvořené teze z oblastí a na témata, ve kterých je hledán konsenzus. Míra souhlasu s tezí se vyjadřuje hodnocením ve škále 1–9, kde 9 vyjadřuje nejvyšší míru souhlasu a 1 nejvyšší míru nesouhlasu. Teze je přijata, pokud medián hodnocení činí 7–9 a žádné hodnocení není v rozmezí 1–3. Pokud tato podmínka není splněna, teze není přijata. Za nejistou je teze považována, pokud medián činí 4–6 nebo je dosažen jakýkoliv medián s tím, že více než 3 hodnocení byla současně v rozmezí 1–3 a 7–9.

Metoda kombinuje nejlepší dostupné vědecké důkazy s kolektivním úsudkem v panelu odborníků s cílem vytvořit optimální doporučení pro reálně poskytovanou péči. Za normálních okolností poskytuje panelistům příležitost diskutovat a na základě této diskuse a argumentace ostatních přizpůsobovat svá hodnocení.

ÚČASTNÍCI PANELU

Součástí panelu bylo 6 praktických lékařů, 3 pneumologové, 2 intenzivisté, 1 odborník z oboru urgentní medicíny, 2 infekcionisté, 5 hematologů (odborníků pro trombózu a hemostázu) a 1 internista, vesměs členové výborů příslušných odborných společností.

PROCES RAM

1. 17 tezí bylo vybráno koordinátorem jako nejčastěji diskutované problémy v klinických přístupech k pacientům s onemocněním COVID-19 v primární péči. Formulovány byly převážně jako syntéza doporučení jednotlivých odborných společností.

2. Teze byly zaslány panelistům, aby vyhodnotili vhodnost každé teze na škále 1–9, případně přidali své komentáře, a hodnocení zaslali zpět.

3. Koordinátor, který nehodnotil, provedl shrnutí, vypočetl medián pro každou tezi a přidal komentáře, případně podle nich tezi přizpůsobil, aniž by změnil její původní vyznění. Následně byly teze připraveny k druhému hodnocení.

4. Vzhledem k pandemické situaci se na rozdíl od tradiční metodik

y RAM 2. kolo neuskutečnilo při osobním setkání, ale bylo provedeno distančně. Připojené komentáře nahrazovaly diskusi na místě.

5. Výsledky druhého hodnocení byly vyhodnoceny koordinátorem. Všichni hodnotící byli požádáni o schválení výstupů konsenzu, případně o komentáře k nim. První hodnocení probíhalo distančně od 22. dubna 2021.

V prvním kole hodnotilo 19 odborníků z dvacetičlenného panelu. Druhé kolo hodnocení bylo dokončeno 14. května 2021. Bylo zaznamenáno 15 hodnocení. 

VÝSLEDKY

V 1. kole hodnocení bylo dosaženo konsenzu u 6 tezí (teze 9–12, 16 a 17). U 10 tezí konsenzu dosaženo nebylo a 1 teze byla označena jako nejistá. Na základě komentářů byly některé teze přeformulovány tak, aby byla zvýšena pravděpodobnost jejich přijetí.

Ve 2. kole bylo po zohlednění komentářů dosaženo shody u 10 tezí, 6 tezí dosáhlo vysoké míry shody, ale přijaty nebyly a 1 teze zůstala nejistá. K názorovému posunu na základě komentářů směrem ke konsenzu došlo u tezí 1 a 4–7. U teze 17 naopak nastala změna v neprospěch konsenzu. Zvýšení hodnoty mediánu bez výsledného dosažení konsenzu se týkalo tezí 2, 8, 14 a 15.

DISKUSE

VITAMIN D

Konsenzus podporuje podání vitaminu D praktickým lékařem u všech pacientů s nemocí COVID-19. Jedná se o substituční dávku 1000 IU (např. 2 kapky cholekalciferolu 0,5 mg/ml denně), která by neměla vést k předávkování. Nemá smysl podávat vitamin D v kombinaci s vitaminem A nebo vápníkem, není-li k jejich podání jiná indikace.

AMBULANTNÍ PODÁNÍ KORTIKOSTEROIDŮ

Paušální podání kortikosteroidů při léčbě pacientů s COVID-19 není doporučeno, nicméně tezi se nepodařilo formulovat tak, aby byla získána shoda (medián 8; 2 hlasy v rozmezí 1–3). Ve studii RECOVERY bylo zjištěno více úmrtí při léčbě dexamethasonem ve skupině pacientů, kteří nevyžadovali oxygenoterapii v době randomizace (17,8 vs. 14 %) (13). Benefit kortikoidů byl prokázán u hospitalizovaných pacientů vyžadujících oxygenoterapii a na umělé plicní ventilaci. Jinak převažovaly jejich nežádoucí účinky. Při rozhodování o použití kortikosteroidů v ambulantní léčbě COVID-19 je praktickému lékaři doporučena konzultace se specialistou.

Ani doporučení podání kortikosteroidů u ambulantních pacientů se středně těžkým až těžkým průběhem COVID-19 nezískalo nespornou konsenzuální podporu (medián 8; 1 hlas v rozmezí 1–3). Intenzivista upozornil, že (bakteriální) superinfekci, kterou je třeba vyloučit, má při příjmu až 28 % pacientů s těžkým průběhem COVID-19 z komunitního prostředí (14, 15). Mezi specialisty v panelu převládal názor, že nasazení kortikosteroidů by měla předcházet konzultace se specialistou (infektologem, pneumologem, internistou). Pneumolog připouští, že u pacientů s oboustranným rentgenovým nálezem kovidové pneumonie je ambulantní terapie kortikoidy možná i v případě, že se jedná o nemocné, kteří jinak kortikosteroidy trvale neužívají. Také konstatuje, že v praxi se kortikosteroidy osvědčily při dlouhodobých febriliích, jež nebyly jinak zvládnutelné. Podání inhalačního kortikoidu (např. budesonid) by měl předcházet alespoň rtg průkaz pneumonie.

Praktičtí lékaři poukazovali na obtížnost akutních konzultací se specialisty z hlediska dostupnosti a časové náročnosti v pandemickém režimu a na situace rychlého zhoršování klinického stavu a potřebu rozhodování již po 4.–5. dni od vzniku klinických příznaků. Lékař z oblasti s horší dostupností nemocniční péče a v oblastech, kde byla spádová intenzivní lůžka na hraně kapacit, připomněl, že bez kortikoidů by pacienty nezvládl. V případě stanovení přísných podmínek pro podání kortikoidů pak pacienti s těžším průběhem v případě vyčerpaných nemocničních kapacit zůstávají pouze na základní symptomatické terapii (antipyretika, antitusika). Tato oblast vyžaduje další mezioborovou diskusi.

Shoda byla dosažena v případě léčby inhalačními kortikoidy u pacientů s CHOPN a bronchiálním astmatem. K novému nasazení by mělo dojít časně (do 5–7 dnů) po nástupu příznaků. Pro zvyšování dávky není opora v literatuře, je doporučena konzultace s pneumologem. Venkovský praktický lékař upozornil na obtížnou dostupnost telefonických konzultací na úrovni okresů a na potřebu zřídit systém telefonických/ medicínských konzultací v podobných situacích.

PODÁNÍ ASA V PREVENTIVNÍ A ANALGETICKO-ANTIPYRETICKÉ DÁVCE

Pro obě tvrzení byla získána všeobecná shoda. Je možné použít kyselinu acetylsalicylovou jako analgeticko-antipyretickou terapii s respektem k možným kontraindikacím nebo přidat ASA v preventivní dávce (100 mg) k symptomatické léčbě u rizikových pacientů, pokud nejsou přítomné kontraindikace.

D-DIMERY

V současné době má k dispozici vyšetření hladiny D-dimerů v režimu POCT jen zhruba 5 % praktických lékařů, ale jejich počet narůstá. Některé ordinace mají možnost laboratorního vyšetření v režimu statim (zařízení typu poliklinik).

Teze o využití stanovení hodnot D-dimerů u definovaných pacientů s onemocněním COVID-19 ke stratifikaci rizika VTE/PE a dalšímu sledování byla přijata s dostatečnou mírou shody.

Významně zvýšená hladina D-dimerů se jeví být, alespoň v případě pacientů hospitalizovaných a pacientů v kritické péči, negativním prognostickým faktorem ve vztahu k onemocnění COVID-19 (16, 17). Vzhledem ke zvýšenému riziku tromboembolických komplikací v průběhu COVID-19, ale i s odstupem po prodělaném onemocnění doporučuje lékař urgentní péče vyšetření D-dimerů v rámci diferenciální diagnostiky dušnosti při podezření na VTE/PE (plicní embolie a/ nebo žilní trombóza), byť se jedná o nespecifický ukazatel. Z hlediska praktického využití má ovšem smysl v ordinaci praktického lékaře pouze tehdy, je-li výsledek dostupný v režimu statim či POCT.

Tvrzení, že zjištěná elevace koncentrace D-dimerů nebo její dynamické zvyšování u pacienta se symptomatickým onemocněním COVID-19 je indikací k odeslání na interní vyšetření, nebyla přijata (medián 6). Intenzivista poukazuje na potřebu zvážit významnost elevace a dát ji do souvislosti s klinickým stavem pacienta. Elevace D-dimerů koreluje s pozitivním nálezem na CT angiografii jen ve 20–30 % případů (17). Přínosnější je negativní prediktivní hodnota vyšetření. Praktičtí lékaři připomínají, že vyšetření CT angiografií je mimo velká města obtížně dostupné a připadá v úvahu spíše odeslání na interní ambulanci. Hematolog upozorňuje, že CT angiografie plicnice sice vyloučí plicní embolii, ale nevyloučí jinde probíhající trombózu ani riziko, že k plicní embolii dojde později.

Intenzivisté upozorňují, že elevaci hladiny D-dimerů nad cut-off závislý na věku lze předpokládat u velké části pacientů s těžším průběhem COVID-19. Pneumolog připomíná, že pozitivita D-dimerů je známkou infekce, nejen známkou plicní embolie nebo žilní trombózy (18). Odesílat všechny pacienty na interní vyšetření by vedlo k zahlcení těchto ambulancí a nebylo přínosem oproti dále navrženému postupu. V panelu zároveň převažoval názor, že zjištěná elevace koncentrace D-dimerů nad věkově závislý cut-off je indikací k podávání profylaktické dávky nízkomolekulárního heparinu (LMWH). Pokud při kontrole dojde k dalšímu zvýšení hodnoty D-dimerů, a zejména při klinickém podezření na tromboembolickou komplikaci, je vždy indikované vyšetřit pacienta co nejdříve a v akutním režimu. V takovém případě je podle hematologa a specialisty na urgentní medicínu ke zvážení zajištění pacienta do tohoto vyšetření terapeutickou dávkou LMWH, není-li kontraindikace.

Do jaké míry je vyšetření koncentrace D-dimerů v ordinaci významné pro klinické rozhodování a jak tento ukazatel optimálně využít, bude předmětem další diskuse.

PREVENTIVNÍ PODÁVÁNÍ NÍZKOMOLEKULÁRNÍCH HEPARINŮ

Mezioborový konsenzus se touto tezí přihlásil k doporučení České společnosti pro trombózu a hemostázu ČLS JEP (5). Pneumolog komentuje, že LMWH by měl být podáván v domácím léčení u nemocných s COVID-19, kteří mají anamnézu VTE, závažný laboratorní trombofilní stav (homozygot FV Leiden, kombinace heterozygot FV + mutace genu pro protrombin FII G20210A, antifosfolipidový syndrom). Plná shoda nastala v tvrzení, že v indikovaných případech by měla být umožněna preskripce LMWH i praktickým lékařům ze zdravotního pojištění.

Prolongovaná profylaxe po propuštění z nemocnice je obvykle doporučena u všech nemocných, kteří byli hospitalizování na JIP, ARO, KARIM a mají vyšší riziko VTE na základě osobní anamnézy VTE, obezity, omezení hybnosti, a u osob starších 75 let, pokud není přítomná kontraindikace, a to na dobu 10–30 dní.

DOMÁCÍ PULZNÍ OXYMETRIE

Ve shodě panelisté považují domácí pulzní oxymetrii za vhodné opatření. Lékař urgentní medicíny doplňuje potřebu poučit laiky také o jednoduchých zátěžových testech v selfmonitoringu (6minutový test chůzí /6MWT/; test sed – stoj /sit-to-stand/).

INDIKACE PŘIVOLÁNÍ ZZS

Panel vyjádřil shodu s navrženým přehledem indikací k přivolání ZZS, jež odpovídají kritériím v doporučeném postupu Společnosti infekčního lékařství ČLS JEP (6).

INDIKACE ATB U PACIENTŮ S COVID-19

Teze byla přijata ve shodě.

Intenzivista připomíná, že při rozhodování lze využít také změny v krevním obrazu a diferenciálním rozpočtu leukocytů (19, 20). Na JIP koreluje s klinikou „dynamika vzestupu CRP“ v řádu vyšších desítek procent/24 hod. Pouhá pozitivita nebo vzestupy o maximálně cca 50 mg/l nejsou v intenzivní péči signifikantní. Na oddělení intenzivní péče se používají jiné markery, např. prokalcitonin. Hematolog uvádí, že vzestup CRP bez jiných známek bakteriální superinfekce může být projevem zhoršující se systémové zánětlivé odpovědi, a tedy důvodem k podání (či zvýšení dávky) kortikoidů nebo odeslání pacienta ke zvážení hospitalizace. Vhodné je zvážit profylaktické podání ATB u vysoce rizikových imunokompromitovaných pacientů (onkologie, hematoonkologie apod.), a to po domluvě s dispenzarizujícím specialistou.

Infektolog naopak připomíná nízkou specificitu CRP a riziko extrémního nadužívání ATB (nejen) u pacientů s COVID-19. Odborník na urgentní medicínu potvrzuje, že ATB jsou často zbytečně indikována v době začátku onemocnění.

PODÁNÍ IVERMEKTINU U SYMPTOMATICKÝCH PACIENTŮ

Teze nedoporučující podání ivermektinu v této indikaci nebyla přijata, a to z důvodu dvou hlasů v rozmezí 1–3, přestože medián byl 9 a jasně převažoval názor tezi podporující. Zastánci ivermektinu ovšem poukazovali na existenci studií, které vyzněly ve prospěch ivermektinu (21), a na sdělené zkušenosti brněnských a slovenských kolegů.

Intenzivista upozorňuje na princip primum non nocere. Ivermektin je neurotoxin účinkující na receptorech GABA a spoléhající na intaktní hematoencefalickou bariéru. Minimálně 12 % závažných forem COVID-19 ji má ovšem postiženou zánětem, pacienti trpí encefalopatií, a to zvláště u těžkých forem v intenzivní péči (až u 50 % pacientů) (22–24). Ivermektin je podáván v rámci polypragmatických protokolů, kde není možné spolehlivě odečíst jeho klinický efekt. Jak ve svém stanovisku k podávání ivermektinu udává Česká společnost intenzivní medicíny ČLS JEP, neexistuje žádná evidence účinnosti a bezpečnosti ivermektinu v léčbě nemocných s COVID-19 v intenzivní péči. Ani pro podání u lehčích forem nejsou k dispozici podklady, zcela chybějí data z primární péče. Jediná randomizovaná klinická studie se 400 pacienty neprokázala benefit léčby u lehčích stavů (25). Současně nejsou důkazy o bezpečnosti podání v off-label indikaci u onemocnění COVID-19 a použití v této indikaci nedoporučuje ani sám výrobce léku.

Většina panelistů se přiklání k názoru, že pro podání ivermektinu není dostatek evidence. Možnost vidí v organizaci klinické studie podle všech zásad EBM. 

PODÁNÍ ISOPRINOSINU U SYMPTOMATICKÝCH PACIENTŮ

Přes vysokou míru shody (medián 9) nebylo podle metodiky RAM dosaženo konsenzu. Hlasující v neprospěch nedoporučující teze (3 hodnotící v rozmezí 1–3) odkazovali na starší studie prof. Jiřího Berana a dalších a zdůrazňovali vysoký bezpečnostní profil isoprinosinu (26, 27). Intenzivista dodává, že lék podle SPC zvyšuje počet lymfocytů a NK buněk, což je u pacientů s COVID-19 asociováno s lepšími výsledky péče (28, 29). Při vyloučení dny může pozitivní dopad léku převážit nad riziky. Data o použití u hospitalizovaných pacientů budou teprve publikována.

Praktičtí lékaři se shodují, že lék případně předepíší off-label na úhradu samoplátcem, pokud ho pacient chce, s ohledem na minimální riziko podání. Pro podání však neexistuje opora ve studiích z primární péče. Specialisté navrhují neutrální postoj s doporučením individuálního zvážení lékařem u daného pacienta. Lékař z oboru urgentní medicíny doporučuje jako podmínku podání minimálně vyšetření krevního obrazu a konzultaci se specialistou.

PODÁNÍ KOLCHICINU U PACIENTŮ SE SYMPTOMATICKÝM COVID-19

I přes vysokou míru shody (medián 9) teze nebyla přijata.

Kolchicin je levný lék s protizánětlivým účinkem, jehož příznivý efekt byl prvně mimo uratickou artritidu prokázán u perikarditidy. Hlasující v neprospěch teze (2 hlasy v oblasti 1–3) poukázali na jeho efekt u koronavirové infekce, a to v kompozitním cílovém ukazateli obsahujícím prevenci úmrtí a hospitalizace u pacientů s předpokládaným těžším průběhem. Odvolávají se na studii, která zahrnula 4488 pacientů a prokázala snížení počtu úmrtí a počtu hospitalizací u těch, kterým byl podán v přednemocniční péči kolchicin (30). Intenzivista ovšem upozorňuje, že v této nejznámější studii byl ve větvi s kolchicinem 5–6× vyšší výskyt plicních embolizací. Ke studii bylo následně vzneseno mnoho námitek.

Velmi recentně publikovaná studie sledující nemocniční podávání kolchicinu v rámci RECOVERY Trial neprokázala po 28 dnech podávání léku jeho efekt na dobu trvání hospitalizace, riziko progrese stavu s potřebou umělé plicní ventilace ani riziko úmrtí (31).

DISTANČNÍ KONTAKT S PACIENTEM

Teze byla přijata s vysokou mírou shody.

Praktický lékař by měl brát v potaz varovné klinické příznaky, komorbidity a míru jejich kompenzace a na základě konzultace rozhodnout o nutnosti fyzického vyšetření v ordinaci nebo návštěvy u pacienta, případně přivolání ZZS a dále v případě potřeby konzultovat s dispenzarizujícím specialistou, který má pacienta v péči.

K dispozici je selfmonitoring saturace O₂ a/nebo Rothovo skóre. Pokles saturace/Rothova skóre předchází rozvoji dušnosti o 24–48 hodin, což je často zásadní bod pro včasné zahájení léčby nebo odeslání k další léčbě v rámci hospitalizace.

PODÁNÍ MONOKLONÁLNÍCH PROTILÁTEK

Teze byla v 1. kole přijata ve shodě. Následně, před hodnocením ve 2. kole, došlo ke změně indikačních kritérií pro podání monoklonálních protilátek (mAb) v ambulantní péči. I ve 2. kole byla teze široce podpořena (medián 9), nicméně jedním panelistou odmítnuta. Zdůvodněním byl fakt, že kritéria byla natolik rozšířena, že by již neměla být překračována, a že bez jejich splnění nemá infuzní místo absolutní jistotu úhrady pojišťovnou.

Zdůrazňována byla potřeba spolupráce praktického lékaře se specialistou a jejich konzultace případů jednotlivých pacientů zvažovaných pro podání mAb. Většina panelistů se domnívá, že kapacity pro zvažování aplikace mAb přesahují rámec současných kritérií.

LIMITY PRÁCE

Konsenzuální panel byl složen z významných odborníků klíčových odborných společností, nicméně nebyl optimální z hlediska rovnováhy odborností. Pandemická situace neumožnila fyzické setkání členů hodnoticího panelu pro diskusi a hodnocení ve 2. kole, což narušilo metodiku a mohlo ovlivnit výsledky.

ZÁVĚR

Článek prezentuje výstupy konsenzu odborníků reprezentujících vybrané odborné společnosti ke klinickým přístupům k pacientům s onemocněním COVID-19 v primární péči. Předkládaný konsenzus poskytuje oporu pro rozhodování praktických lékařů jen do určité míry, některé otázky zůstávají nezodpovězené. I zde platí, že nejméně informací a důkazů v medicíně je z oblasti primárního rozhodování.

Poděkování

Projekt byl podpořen výborem Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK Albertov 7, 128 00 Praha 2

Tel.: 224 917 479

e-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz