Cévní přístup pro hemodialýzu: Jak akceptují odborné doporučení Evropské společnosti cévní chirurgie čeští a slovenští cévní chirurgové a nefrologové – výsledky dotazníkové studie

Souhrn

Předpokladem úspěšné hemodialyzační léčby je funkční arteriovenózní zkrat (AVF). Správná volba AVF, provedení výkonu a pooperační sledování je náplní doporučení Evropské společnosti cévní chirurgie (ESVS). Cílem práce bylo zhodnotit, jak čeští a slovenští cévní chirurgové a nefrologové akceptují odborná doporučení ESVS. Byla provedena prospektivní analýza 31 dotazníkových odpovědí v období ledna až února 2020. Z celkového počtu 646 oslovených respondentů odpovědělo 211 (33 %). 7 vybraných dotazů, které jsou součástí doporučení ESVS, bylo rozděleno do 2 skupin. První skupinou byly všeobecné dotazy pro obě skupiny respondentů, na které shodně odpovědělo: 190 (90 %) dotázaných – stranová dominance při založení arteriovenózní fistule je důležitá; 186 (89 %) dotázaných – klinické známky žilní hypertenze jsou indikací k flebografii; 111 (53 %) dotázaných – při zavedeném centrálním žilním katétru je k arteriovenózní fistuli používaná kontralaterální strana. Druhá skupina byla tvořena otázkami pro cévní chirurgy, na které shodně odpovědělo: 50 (57 %) dotázaných – klinické vyšetření se má provádět s turniketem; 45 (51 %) dotázaných – sonografický mapping je před založením arteriovenózní fistule nutný; 66 (75 %) dotázaných – průměr cév k založení arteriovenózní fistule na předloktí musí být > 2 mm; 9 (10 %) dotázaných – lokoregionální anestezie je lepší než lokální anestezie.

V Česku ani na Slovensku nejsou postupy při vyšetření pacienta indikovaného k arteriovenózní fistuli jednotné a akceptace vybraných odborných doporučení ESVS je na úrovni 57 %.

Klíčová slova:

arteriovenózní fistule – cévní přístup – dialýza – dotazník

ÚVOD

Arteriovenózní zkrat (AVF) jako volba nativního cévního přístupu pro hemodialýzu je používána od 2. poloviny 20. století, kdy byla poprvé popsaná Bresciou a Ciminem (1). Pro správnou volbu a indikaci cévního přístupu je nutná spolupráce nefrologa a cévního chirurga. Komplikace spojené s vytvářením a pooperační péčí o AVF patří mezi hlavní důvody hospitalizace hemodialyzovaných pacientů a často vedou k dysfunkční dialýze (2). I proto odborné společnosti vydávají guidelines, jež na základě výsledků randomizovaných studií, metaanalýz/systematických přehledů, původních vědeckých prací a názorů expertů doporučují, jak nejlépe pečovat o pacienta před založením cévního přístupu i po jeho založení.

Mezi významné chirurgické odborné společnosti patří Evropská společnost cévní chirurgie (ESVS – European Society of Vascular Surgery), která se ve svých doporučeních kromě indikace a péče o cévní přístup věnuje i předoperačnímu vyšetření u pacienta s potřebou cévního přístupu. ESVS publikovala poslední doporučení v roce 2018 (3). I přesto, že doporučení ESVS by měla být při indikaci a péči o cévní přístup vnímána jako podpůrný dokument pro poskytnutí správné léčby pacientům s potřebou AVF, není výjimkou, že odborníci tato doporučení ve své praxi – buď pro jejich neznalost, nebo nesouhlas s nimi – nepoužívají.

Cílem předkládané práce je zhodnotit na základě dotazníkové studie, jak cévní chirurgové a nefrologové v Česku a na Slovensku akceptují odborná doporučení ESVS a jak se jejich přístup k vybraným doporučením navzájem liší.

MATERIÁL A METODIKA

Jedná se o prospektivní analýzu souboru dotazníkových odpovědí českých a slovenských cévních chirurgů a nefrologů získaných v období 21. 1. až 29. 2. 2020. Námi sestavený on-line dotazník měl 31 uzavřených otázek se 2–3 variantami odpovědí. Obsahoval 3 demografické dotazy, 21 dotazů bez souvislosti s odbornými doporučeními, 6 dotazů v souvislosti s doporučením ESVS a 1 dotaz byl převzat z doporučení The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) (4). Přesné znění otázek je zahrnuté v tab. 1. Síla vybraných doporučení byla označena pomocí doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) (15).

STATISTICKÁ ANALÝZA

 Na souhrnné hodnocení informací od dotázaných respondentů byla použita deskriptivní statistika (absolutní a relativní počet, aritmetický průměr, standardní odchylka) a pro porovnávaní skupin respondentů bylo použito dvouvýběrového (nepárového) t-testu na hladině významnosti 0,05. Na analýzu byl použit software SPSS verze 26.0 (IBM Corporation, Somers, NY, USA.)

VÝSLEDKY

Z celkového počtu 646 oslovených respondentů odpovědělo 211 (33 %). Z Česka odpovědělo 112 (53 %) a ze Slovenska 99 (47 %) respondentů (p = 0,72). Z toho 123 (58 %) respondentů bylo internistů-nefrologů, 88 (42 %) cévních chirurgů (p = 0,29). Průměrný věk nefrologů a chirurgů činil 44 ± 11,5 a 51 ± 9,5 roku (p < 0,01).

Dotazy, které jsou součástí doporučení ESVS (6) a KDOQI (1), byly rozděleny do 2 skupin. Všeobecné dotazy byly určeny pro obě skupiny dotázaných, respondenti na ně shodně odpověděli následovně: 190 (90 %) souhlasilo s doporučením, že stranová dominance při založení AVF je důležitá (dotaz 1), 186 (89 %) souhlasilo, že klinické známky žilní hypertenze jsou indikací k flebografii (dotaz 2), 111 (53 %) souhlasilo, že při zavedeném centrálním žilním katétru má byt použitá k AVF kontralaterální končetina (dotaz 3).

Druhá skupina byla tvořena otázkami jenom pro cévní chirurgy, na které odpovědělo shodně: 50 (57 %) dotázaných souhlasilo, že klinické vyšetření se má provádět s turniketem (dotaz 4), 45 (51 %) se shodovalo s doporučením, že sonografický mapping je před založením AVF nepostradatelnou vyšetřovací metodou (dotaz 5), 66 (75 %) souhlasilo, že průměr cév k založení AVF na předloktí by měl dosahovat > 2 mm (dotaz 6), a jenom 9 (10 %) respondentů souhlasilo s doporučením ESVS, že lokoregionální anestezie je pro založení AVF vhodnější než anestezie lokální (dotaz 7).

Při srovnání odpovědí na dotazy 1, 2 a 3 nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi odpověďmi chirurgů a nefrologů. Z dalších otázek, které neměly souvislost s doporučeními ESVS nebo KDOQI, vyplývá, že pouze 76 (43 %) lékařů, z toho 54 (71 %) chirurgů a 22 (19 %) nefrologů, umí provést sonografický mapping pacienta před založením AVF a až 60 (78 %) cévních chirurgů je schopno indikovat pacienta pro vytvoření AVF díky detailním informacím o něm od jiného lékaře.

DISKUSE

I přesto, že je nativní AVF všeobecně akceptovanou metodou první volby cévního přístupu a její základní typy patří mezi jednodušší cévní operace, je její dlouhodobá funkčnost limitovaná a závislá na mnohých faktorech. Na druhé straně i relativně jednoduchý operační zákrok, jakým AVF je, je pro dlouhodobě dialyzovaného pacienta kruciální, a na funkčnosti cévního přístupu tak závisí osud dialyzační léčby. Cílem práce bylo zhodnocení akceptace základních pravidel pro vytváření cévních přístupů českými a slovenskými cévními chirurgy a nefrology tak, jak jsou doporučeny Evropskou společností cévní chirurgie.

Hlavním zjištěním bylo, že naši respondenti souhlasili (shoda 89 a 90 %) pouze se 2 ze 7 vybraných doporučení – že AVF je preferovaná na nedominantní končetině a že klinické známky žilní hypertenze jsou indikací k flebografii. Tento fakt potvrzuje důležitý indikační algoritmus, který je pro správné fungování AVF zásadní.

V dalším hodnocení však bylo zjištěno, že jen 53 % námi dotázaných respondentů souhlasí s tím, že při zavedeném centrálním žilním katétru má byt použita k AVF kontralaterální strana. Podobně nízká shoda s ESVS (57 %) byla taktéž u odpovědí cévních chirurgů v problematice doporučení klinického vyšetření s použitím turniketu před založením AVF nebo bez něj. V praxi se často setkáváme s vyšetřením právě bez použití turniketu, protože toto vyšetření prezentuje reálnou situaci na operačním sále, kdy turniket použitý není, a proto tuto neshodu pokládáme za nevýznamnou.

Bohužel bylo zjištěno, že sonografický mapping u pacientů před vytvořením AVF není v Česku ani na Slovensku preferovaný, což pokládáme za významný nedostatek. Bylo jednoznačně prokázáno, že sonografický mapping před založením AVF výrazně snižuje problém s maturací AVF a snižuje riziko komplikací (5). Pravděpodobným vysvětlením je, že cévní chirurgové v našich končinách mají ve srovnání se zahraničím minimální znalosti s prováděním ultrazvukového vyšetření. Tento trend je v obou zemích dlouhodobě neměnný (6).

S problematikou sonografického mappingu cévního systému souvisejí i požadované průměry cév na předloktí. Za pozitivní můžeme považovat skutečnost, že 75 % cévních chirurgů pro založení AVF na předloktí požaduje minimální průměr cév 2 mm, což přispívá ke kvalitní maturaci a delšímu přežití AVF (7).

Úplná neshoda panuje v preferenci lokoregionální anestezie oproti anestezii lokální. Dotazovaní cévní chirurgové akceptovali toto doporučení pouze v 10 %, což plyne ze zvyklosti naší „chirurgické školy“, kdy je lokální anestezie všeobecně první volbou při založení AVF, protože umožňuje ambulantní provedení výkonu. Přitom právě lokoregionální anestezie přináší benefit v podobě arteriální a žilní dilatace, jež následně zvyšuje průchodnost a zlepšuje maturaci zkratu (8).

Jako limitaci naší dotazníkové studie vnímáme fakt, že vybrané dotazy akceptovaly doporučení ESVS. Chybí zhodnocení doporučení dalších významných odborných společností jako The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative, Society for Vascular Surgery Clinical Practice Guidelines a European Renal Association/European Dialysis and Transplantation Association’s European Best Practice Guidelines (3, 4, 9, 10).

Na samotný cévní přístup však nelze hledět jen jako na operační výkon. Rozhodnutí o nutnosti dialyzační léčby je v rukách nefrologa, proto je žádoucí, aby byl pacient indikován a předán do péče cévního chirurga k založení cévního přístupu s dostatečným předstihem. Obecně se jako ideální moment odeslání pacienta pro založení cévního přístupu bere hodnota eGFR 5–15 ml//min/1,73 m2. Tato hranice umožňuje dostatečný časový prostor pro vyzrávání AVF anebo možnost intervence při selhání maturace AVF (8). Například před 10 lety v Česku nebyl až u 20,5 % pacientů dlouhodobě sledovaných nefrologem v době zahájení pravidelného dialyzačního léčení učiněn žádný pokus o založení AVF, ačkoliv u nich nebyla kontraindikovaná (6).

Ke zkrácení doby úspěšné maturace a možnosti dřívější kanylace AVF by mohly přispět i moderní metody zajišťující cévní vstup pro hemodialýzu, zejména perkutánní endovaskulární vytvoření AVF (WavelinQ, Ellipsys). Tato zařízení také předcházejí vzniku komplikací spojených s chirurgickým vytvořením AVF (špatné hojení rány, disekce cév atd.). Mají však svá omezení v potřebě vhodné anatomické predispozice a velkosti cév (11).

Je třeba si uvědomit, že problematika AVF není dostatečně prozkoumaná. Značným problémem je nejednotnost vědeckých dat a jejich nedostatečný sběr. Počet pacientů s potřebou cévního přístupu pro hemodialýzu neustále stoupá, proto je nutné zavést jednotný indikační systém, podle kterého by byla pacientům nabídnuta metoda cévního přístupu na míru. Pro vytvoření takového indikačního systému je ovšem nezbytná kolekce dat a vytvoření randomizovaných studií (12). Jako příklad můžeme uvést klasifikaci AVAS, která přímo stanovuje typ cévního přístupu na horní končetině vhodný pro konkrétního pacienta podle jeho anatomických predispozicí, a tím i ulehčuje sdílení informací (13).

Při rozhodování o léčbě a výběru cévního přístupu nesmíme zapomínat na pacienta. Ten stojí v centru léčby, proto by měl mít možnost vyjádřit se k jejímu průběhu. To zahrnuje i výběr typu cévního přístupu. I když je AVF dle mezinárodních doporučeních preferovaným typem cévního přístupu, je potřeba vycházet z regionálních a individuálních rozdílů. Až 50 % pacientů by mohlo po správné edukaci zvládnout domácí peritoneální dialýzu, a profitovali by tak z větší kvality života. I když se domácí dialýza nemusí jevit jako adekvátní, mnoho pacientů je ochotných vyměnit několik měsíců svého života za cenu nižšího omezování v běžném životě (14).

ZÁVĚR

V Česku ani na Slovensku nejsou postupy při vyšetření pacienta indikovaného k AVF uniformní, ovšem celková akceptace vybraných odborných doporučení je lehce nadprůměrná. Jako hlavní nedostatek vnímáme, že problematika cévních přístupů není jako jinde ve světě předmětem samostatné specializace (tzv. vascular access surgeon), ale je součástí chirurgických oborů, které problematice cévních přístupů věnují jen okrajovou pozornost.

Dovolíme si tvrdit, že edukace cévních chirurgů v ultrasonografii a soustředění problematiky cévních dialyzačních přístupů do specializovaných center by přinesla lepší výsledky jak v provedení samotného výkonu, tak i v řešení případných komplikací.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Seznam zkratek

AVA         arteriovenózní přístup

AVAS       arteriovenous access stage classification

AVF         arteriovenózní zkrat

EBPG      European Dialysis and Transplantation Association’s European Best Practice Guidelines

eGFR      odhadovaná glomerulární filtrace

ESVS      European Society of Vascular Surgery

KDOQI    National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

SVS        Society for Vascular Surgery

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Peter Baláž, Ph.D., FEBS, MHA, MPH

Klinika chirurgie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: peter.balaz@lf3.cuni.cz

Tel.: 776 882 216