Onemocnění vulvy a pochvy u dětí a dospívajících

Souhrn

Onemocnění vulvy a pochvy přestavují nejčastější problém, se kterým se lékař specializující se na problematiku gynekologie dětí a dospívajících, setkává. Tak jako dítě není zmenšený dospělý, není ani děvče zmenšená dospělá žena. Hladiny ženských pohlavních hormonů se v průběhu dětství výrazně mění a tím ovlivňují i stav hormonálně dependentních tkání genitálního traktu. Na základě toho se výskyt, etiologie a diagnostika mnohých onemocnění liší od těch, se kterými se setkáváme u dospělých žen. Nejčastěji dětský gynekolog ve své ambulanci řeší synechie vulvy, záněty vulvy a pochvy a onemocnění kůže zevního genitálu. Znalost této problematiky je důležitá ke správné diagnostice a léčbě nejmenších gynekologických pacientek.

Klíčová slova:

vulvovaginitis, lichen sclerosus, synechia vulvae, klidové období, období pohlavního dospívání, mykotická kolpitida

ÚVOD

Synechie, záněty vulvy a pochvy a kožní onemocnění vulvy jsou onemocnění, jejichž výskyt, etiologie a klinický obraz se mění v závislosti na stavu hormonálně dependentních tkání, jež jsou afekcí postižené. Zatímco pediatři dělí dětský věk na mnoho dílčích období, dětští gynekologové – na základě změn hladin pohlavních hormonů – odlišují v dětském věku období tři: novorozenecké, klidové a období pohlavního dospívání (1).

NOVOROZENECKÉ OBDOBÍ

V novorozeneckém období je děvčátko na krátkou dobu ovlivněno vysokou hladinou mateřských estrogenů a dočasným reaktivním vzestupem gonadotropinů. Po přerušení pupečníku tyto hladiny pozvolna klesají a dítě se během 6–8 týdnů po porodu dostává do období klidového (2).

Díky vysokým hladinám hormonů se pochva novorozence velice rychle osidluje fyziologickým bakteriemi, zejména laktobacily a vytváří se typická poševní mikrobiota. Laktobacily metabolizují glykogen obsažený v poševních epiteliích za vzniku kyselých produktů, zejména kyseliny mléčné, pH pochvy klesá, z rodidel novorozené holčičky začíná vytékat fyziologický fluor. Prsy jsou zduřelé hormonální reakcí, zevní genitál je prosáklý, překrvený v reakci na vysoké hormonální hladiny. Fyziologický výtok je velmi důležitý diagnostický znak, po kterém je po porodu nutno pátrat; jeho nepřítomnost může napomoci včasné diagnostice poruchy průchodnosti vývodných pohlavních cest. Fyziologická mikrobiota pochvu novorozence chrání a brání tím rozvoji infekce.

U novorozenců se tedy se zánětem zevního genitálu a pochvy takřka nesetkáváme, výjimku představují děti imunokompromitované, např. nedonošenci na jednotkách intenzivní péče, kdy se nejčastěji setkáváme s aerobní bakteriální kolpitidou. Diagnostika a léčba onemocnění v tomto věku je stejná jako v období klidovém a bude probrána níže.

KLIDOVÉ OBDOBÍ

Po 6–8 týdnech od porodu postupně hladiny ženských pohlavních hormonů klesají, a dítě se dostává do tzv. klidového období, které trvá přibližně do 8–9 let věku. V tomto období jsou všechny estrogendependentní tkáně ve stavu funkčního klidu. Kůže genitálu je velmi jemná, velké stydké pysky zcela kryjí malé stydké pysky, sliznice pochvy je tenká, tvořená jen několika vrstvami parabazálních buněk, pH pochvy je neutrální, z rodidel nevytéká žádný fluor. Díky nízkým hladinám ženských pohlavních hormonů neobsahují poševní epitelie dostatek glykogenu, proto v pochvě rychle mizí laktobacily a fyziologická mikrobiota pochvy se vytrácí. Pochva však není zcela bez bakterií, v malém množství se můžeme setkat s bakteriemi původem ze střevního traktu, které však dítěti nečiní žádné obtíže. Právě v tomto období se z gynekologických patologií nejčastěji setkáváme se zánětem vulvy a pochvy, se synechiemi a nemocemi kůže zevního genitálu (3)

Synechia vulvae

Jako synechia vulvae je označován srůst malých stydkých pysků. Fakticky se jedná o srůst protilehlých sliznic poševního vchodu, vzácněji o vlastní srůst malých stydkých pysků. Toto onemocnění se vyskytuje u dětí jen v klidovém období. Jemná, tenká kůže bez hormonální stimulace pokrývající oblast poševního vestibula či jemné malé stydké pysky se k sobě nejprve přiloží a slepí, například větší produkcí či nedostatečným odstraňováním smegmatu (směs odloupaných epitelií a sekretu mazových žlázek poševního vestibula); vytváří se nejprve konglutinace, slepení, postupně je oblast překryta tenkou vrstvou kůže, srůst se stává poměrně pevným a následně do novotvořené tkáně prorůstají tenké kapiláry, srůst získává na tloušťce a pevnosti.

Nejčastěji začíná srůst uzavírat oblast poševního vestibula směrem od zadní komisury, mluvíme o synechia posterior. Méně často se setkáváme se středovým srůstem – synechia medialis, jež jako můstek spojuje levou a pravou stranu poševní předsíně, nebo vlastním srůstem malých stydkých pysků, kdy srůst začíná od klitoris a pokračuje ke hrázi – pak hovoříme o synechia ventralis.

Příčinou obtíží je především špatná péče o zevní genitál, ke vzniku srůstu přispívá zřejmě i používání jednorázových plen a vlhká zapářka v oblasti zevního genitálu. Vestibulum vaginae se postupně uzavírá, za srůstem se vytváří jakási kapsa, ve které stagnuje moč. Dítě mívá stále větší obtíže s močením, srůst mění tok moči, takže „přečůrává“ nočník, při mikci zatéká moč do pochvy a po vertikalizaci z pochvy postupně odtéká ven; někdy z tohoto důvodu může být nesprávně vyšetřováno pro pomočování. Stagnující moč se snadno infikuje a vede k infekci pochvy, případně močových cest. Dítě si někdy stěžuje na bolest genitálu, zejména při dosednutí, protože novotvořený srůst se může kvůli prudkým pohybům trhat, což způsobuje bolest.

Nejčastěji synechii diagnostikuje pediatr při preventivní prohlídce, méně často si potíží všimne matka; nezřídka přichází s děvčátkem ve chvíli, kdy spatří genitál jiného dítěte a uvědomí si, že u její dcery je „divný a jiný“. Výjimečné nejsou ani děti odesláné s podezřením na synechii, které mají malé stydké pysky v oblasti interlabiálního sulku srostlé s velkými stydkými pysky. Tento stav je v klidovém období, zejména kolem 4. roku života dívky, zcela fyziologický a nikdy jej, na rozdíl od skutečné synechie, nerozrušujeme. Se vzestupem hladin ženských pohlavních hormonů v období pohlavního dospívání se tento srůst samovolně rozruší.

Léčba spočívá v rozrušení synechie. Ve stadiu slepení (konglutinace) nebo tenkého srůstu lze patologii lehce tupě rozrušit pomocí sondy, pinzety nebo jen šetrně prstem, ideálně s použitím lokálního anestetika nejlépe ve formě gelu či masti, aby rozrušení synechie dítě nebolelo. V případě pevného srůstu je potřeba synechii rozrušit v celkové anestezii pomocí termokauteru. Problematika synechie, byť se zdá velmi jednoduchá, může být zrádná. Pokud rozrušení provádí nezkušený lékař, který neodhadne tloušťku srůstu nebo nepoužije anestetikum, může rozrušení dítě silně bolet, což vede k tomu, že se následně bude kvůli obavě z bolesti odmítat vymočit. Setkala jsem se ve své praxi s mnoha dětmi, které bylo z tohoto důvodu nutno hospitalizovat a cévkovat, protože se bály močit.

V zahraničí se k rozrušení někdy využívají lokální masti s estrogeny, jelikož se vzestupem hladin ženských hormonů se srůsty samovolně rozrušují a v období pohlavního dospívání se s touto problematikou nesetkáváme. Čeští dětští gynekologové tuto léčbu odmítají, protože léčba je dlouhodobá, mast musí být aplikována 3–4 týdny, během této doby může vstřebaný estrogen aktivovat estrogen dependentní tkáně a dítěti mohou zduřet prsní žlázy. V dnešní době, kdy se stále více setkáváme s problematikou estrogenních disruptorů v životním prostředí, je vhodné vliv hormonů na klidový dětský organismus co nejvíc eliminovat.

Po rozrušení synechie je důležité zabránit recidivě onemocnění. Prevencí recidivy, ale i vzniku onemocnění je správná péče o zevní genitál. V tomto ohledu by byla potřeba lepší informovanost matek. Doporučujeme každý večer po koupeli rozevřít malé stydké pysky, šetrně odstranit nahromaděné smegma a mechanicky, krouživým pohybem prstu s použitím masti (jakákoliv mast vhodná k ošetření zevního genitálu) separovat kůži poševního vestibula a zabránit tak jejímu slepení.

Vulvovaginitidy

Zánět vulvy a pochvy je v klidovém období velmi častý. Na rozdíl od dospělých žen, kde je při tomto onemocnění dominujícím příznakem dyskomfort v oblasti pochvy, je u malých dětí v klidovém období při zánětu nejvíce iritována tenká kůže zevního genitálu a dítě udává dyskomofort v oblasti vulvy. V případě rozvoje zánětu si dítě stěžuje na svědění a pálení genitálu, zevní genitál je zarudlý, na spodním prádle lze pozorovat různě zbarvený výtok (obr. 1). Při výrazném zánětu si pacientka stěžuje na bolesti v podbřišku.

U dětí malých – kojenců, batolat a předškolních dětí – se coby s patogeny způsobujícími vulvovaginitidu nejčastěji setkáváme se střevními bakteriemi. Příčinou může být průjem, dlouhé intervaly ve výměně plen, zejména jednorázových, špatná hygiena řiti po stolici nebo oxyuriáza (v předškolních zařízeních se infekce roupy vyskytuje velmi často). Samička parazita v noci vylézá naklást vajíčka do análních řas, což dítě svědí, škrábe se a prsty pak může zanést infekci do pochvy, nebo se samička místo do konečníku vrátí do pochvy, na svém povrchu zanese do pochvy velké množství střevních bakterií a vyvine se zánět.

V klidovém období je vstup do pochvy obkroužen jen tenkou panenskou blánou s poměrně velikým otvorem, jež vlastní vstup do pochvy nekryje, což umožňuje moči při mikci zatéct do pochvy. Proto se při infekci močových cest takřka vždy setkáváme současně s infekcí vulvy a pochvy. Na to je potřeba myslet u dětí s recidivujícími infekcemi močových cest a ideálně vyšetřit oba systémy a oba léčit, abychom zabránili časné recidivě onemocnění.

Od zánětu pochvy a vulvy však musíme diagnosticky odlišit iritaci zevního genitálu močí. Zejména v době, kdy dítě začíná navštěvovat předškolní zařízení a nezvládá ještě zcela dokonale toaletu po močení a stolici, může moč dráždit tenkou kůži zevního genitálu; matky popisují opakované zarudnutí genitálu po příchodu ze školky, dítě si stěžuje na pálení a svědění. V tomto případě je kultivace z pochvy negativní, stačí jen zlepšit hygienu, zevní genitál větráme, oplachujeme ideálně koncentrovaným roztokem černého čaje (5 pytlíků na šálek vody), kdy využíváme adstringentního účinku tohoto roztoku, vyfénujeme a zevní genitál ošetřujeme mastí proti opruzeninám (4).

U dívek školního věku v klidovém období jsou častěji původci infekce vulvy a pochvy bakterie původem z horních cest dýchacích, které jsou do pochvy nejčastěji zaneseny opět prsty dítěte.

Streptococcus pyogenes se zpravidla vyskytuje v pochvě, aniž by dítě mělo jakékoliv projevy onemocnění horních cest dýchacích. Výtok doprovázející vulvovaginitidu způsobenou touto bakterií může obsahovat i krev, kvůli výraznému překrvení sliznice při tomto typu zánětu. U této vulvovaginitidy se můžeme setkat i s výsevem hnisavých papul na kůži, podobně jako v případě infekce způsobené Staphylococcus aureus. Ten se vyskytuje často při infekci doprovázející zavedené cizí těleso, proto při nálezu této bakterie musíme vždy vyloučit i tuto patologii. Haemophilus influenzae způsobuje zánět vulvy a pochvy s výrazným svěděním a typickým zelenavým fluorem. Postižené dívky mají často současně otitidu nebo rýmu.

Pokud zjistíme v kultivaci z pochvy bakterie původem z horních cest dýchacích, vždy prosíme pediatra o doplnění kultivace krku a nosu a v případě pozitivního nálezu o léčbu dítěte celkově podanými antibiotiky. Snažíme se tak odstranit zdroj infekce, protože v případě, že bychom to neudělali, je vysoké riziko brzké recidivy onemocnění.

Občas se můžeme setkat s dívkou, která má bělavý, nesvědivý výtok, bez zarudnutí vulvy a v kultivaci z pochvy zjistíme bakterii Streptococcus agalactiae. Ta je přítomná asi u 60 % zdravých dospělých žen, stejně tak i u určité části dětí. Pokud dítě nemá velké obtíže, tuto infekci neléčíme; terapie je třeba pouze v případě kultivačního nálezu v moči, který splňuje kritéria močové infekce. Důležité je v tomto případě poučit matku, že tuto bakterii nepovažujeme za patogen, stejně jako v případě nálezu střevních bakterií v klidové pochvě u dítěte zcela asymptomatického.

Vzhledem ke stavu neestrogenizovaného epitelu v pochvě se s mykotickou kolpitidou v klidovém období vůbec nesetkáváme. Přesto se antimykotika nesprávně používají jako první lék volby v případě svědivého výtoku u dětí, což je zcela špatný postup. Vzácně se s touto infekcí můžeme setkat u pacientů s diabetem mellitem, dětí léčených dlouhodobě širokospektrými antibiotiky nebo jedinců s předčasnou pubertou.

V diagnostice vulvovaginitid v klidovém období využíváme kultivaci z pochvy. Abychom mohli dobře interpretovat nález, je nutné odebrat stěr přísně z pochvy. Pokud je totiž při stěru z pochvy setřena oblast poševní předsíně, může být výsledkem směs bakterií, jež jsou v této oblasti zcela běžné a nemusejí mít s patogenem, který způsobil onemocnění, nic společného. S výhodou při diagnostice využíváme vaginoskopii, kdy vaginoskopem nejprve prohlédneme pochvu, vyloučíme přítomnost cizího tělesa a provedeme stěr z pochvy. Pokud to stav dítěte dovolí, vyčkáme s léčbou do výsledků kultivace z pochvy. Do té doby je vhodné ošetřovat kůži genitálu roztokem černého čaje a mazat vulvu mastmi proti opruzeninám.

V léčbě vulvovaginitidy používáme lokální, vaginálně zaváděná antibiotika a chemoterapeutika na základě zjištěné citlivosti patogenu. Použití samotných celkových antibiotik k léčbě tohoto onemocnění není vhodné, protože systémově podaná antibiotika nedosahují v pochvě dostatečných koncentrací nutných k eliminaci patogenu a při tomto postupu dochází k recidivě onemocnění. Používáme buď speciální, magistraliter vyráběné vaginální čípky, nebo originální vaginální masti s chemoterapeutiky; v současné době má však jen jeden přípravek aplikátor vhodný pro zavádění léčiva do pochvy malého dítěte. Pokud zjistíme patogen i v jiné oblasti, např. v krku, nosu nebo močových cestách, je vhodné doplnit lokální vaginální antibiotickou léčbu i terapií celkovou.

V diferenciální diagnostice vulvovaginitidy musíme vždy myslet na kožní onemocnění lichen sclerosus, se kterým se ve svých ordinacích poměrně často setkáváme.

Lichen sclerosus

Jedná se o nezánětlivé postižení kůže neznámé etiologie. Kůže zevního genitálu postiženého dítěte je tenká, atrofická, postižená kůže se perleťově leskne, může být bělavá. Afekce dítě velmi svědí – škrábe se, což vede v atrofické kůži ke vzniku bolestivých ragád. Druhotně se mohou infikovat a onemocnění pak může imitovat akutní hnisavou vulvovaginitidu. Jedinou diagnostikou onemocnění je histologické vyšetření biopsie kůže, to však u malých dětí neprovádíme, vzhled postižené kůže je naštěstí poměrně typický (obr. 2).

Na prvním místě je potřeba matku dítěte informovat o povaze onemocnění a poučit ji o nutnosti pravidelně pečovat o zevní genitál dívky. Ideální je mít dobrého spolupracujícího dětského dermatologa, který pacientku zajistí lokální kortikoidní mastí. Průběh onemocnění má vlnovitý charakter, střídají se období klidu a zhoršení. V době zhoršení je potřeba aplikovat kortikoidní masti, v období klidu je vhodné zevní genitál promašťovat aplikací mastných krémů. Onemocnění často s nástupem menstruace zcela vymizí, aby se opět s velkou pravděpodobností vrátilo po menopauze.

Plenková dermatitida

U malých dětí majících pleny se můžeme setkat s plenkovou dermatitidou. V klinickém obrazu dominuje mokvající erytém kůže zevního genitálu, perianální oblasti a vnitřních stran stehen, později se mohou objevit drobné ragády, záhy nasedá na mokvající plochy bakteriální infekce, vytváří se krusty a odlupující se šupiny. Na vzniku onemocnění se podílí neprodyšnost jednorázových plen, vlhkost, macerace, tření, působení moči a stolice.

V léčbě se nejčastěji používají antimykotické pasty, přestože nasedající infekce bývá většinou bakteriálního původu. Terapie spočívá ve zvýšené hygieně zevního genitálu, ponechaní dítěte ideálně bez pleny a použití antibakteriální masti v péči o genitál (nejčastěji se jedná o různé magistaliter vyráběné masti a pasty s endiaronem).

OBDOBÍ POHLAVNÍHO DOSPÍVÁNÍ

Ve věku 8–9 let se díky aktivaci hypothalamo-hypofyzárně-ovariální osy začíná zvyšovat hladina ženských pohlavních hormonů, dívka vstupuje do období pohlavního dospívání. Vrcholem tohoto období je první menstruace. Přibližně 2 roky před první menstruací je estrogenizace sliznice natolik vysoká, že se pochva opět začíná kolonizovat bakteriemi, především laktobacily, znovu se vytváří fyziologická poševní mikroflóra, pH pochvy klesá a z rodidel začíná vytékat fyziologický fluor.

S rozvojem typického poševního mikroprostředí se při zánětu pochvy a vulvy setkáváme se stejnými patogeny jako u dospělých žen. Dominuje výskyt mykotické kolpitidy, bakteriální vaginózy či aerobní kolpitidy. Diagnostika onemocnění se ve srovnání s klidovým obdobím mění, ideálně je diagnóza stanovena již při vyšetření dívky v ambulanci. V diagnostice využíváme stanovení poševního pH, čichový test (diagnostika uvolňování biogenních aminů přidáním roztoku hydroxidu draselného při podezření na bakteriální vaginózu) a hlavní metodou je mikroskopické vyšetření stěru z pochvy (MOP, mikroskopický obraz poševní).

Léčba je stejná jako v klidovém období, používáme lokální, vaginálně zaváděná antimykotika či chemoterapeutika, využíváme komerčně vyráběné vaginální přípravky. Pokud je dívka menší, je potřeba zvolit preparát, který má speciální zavaděč určený pro aplikaci léčiva malému dítěti.

Jakmile dívka absolvuje první pohlavní styk, je již problematika onemocnění pochvy a vulvy stejná jako u žen dospělých (5).

ZÁVĚR

Problematika zánětu vulvy a pochvy, synechia vulvae a některých kožních onemocnění zevního genitálu je ve srovnání se stejnými patologiemi v dospělosti odlišná, zejména v důsledku toho, že po velkou část dětství je zevní genitál zcela bez vlivu ženských pohlavních hormonů. Typickým příkladem je synechia vulvae, což je onemocnění typické pro klidové období, zatímco u novorozenců či dívek v období pohlavního dospívání se s ním takřka nesetkáváme. Podobné problémy se opět objevují s ústupem ženských hormonů v seniu po menopauze.

Znalost výskytu, etiologie, diagnostiky a správné léčby nám pomůže lépe se orientovat a správně terapeuticky zasáhnout. Stále se totiž setkáváme s aplikací nesprávné léčby, jako je například používání obsoletních sedacích koupelí při zarudnutí genitálu (při kterých se současně omývá jak zevní genitál, tak anální oblast) nebo antimykotik k léčbě svědivého výtoku a zarudnutí zevního genitálu u dívky v klidovém období, ve kterém se s mykotickou kolpitidou nesetkáváme, případně používání antimykotik u plenkové dermatitidy s bakteriální infekcí postižené kůže.

V prevenci vzniku řady těchto nemocí je velmi důležitá správná informovanost laické veřejnosti, týkající se především správné peče o zevní genitál, správné hygieny konečníku po stolici atd. Pak bychom se snad v budoucnu setkávali např. se synechia vulvae stále méně, přestože dosud je trend spíše opačný.

Diagnostika a léčba těchto častých gynekologických patologií dětského věku je multioborový problém, který by měl řešit pediatr, gynekolog a dermatolog. Jen tak můžeme docílit správné péče o naše nejmenší pacientky.

Čestné prohlášení

V souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsem ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou. V souvislosti se vznikem a tématem článku jsem v uplynulých 24 měsících nebyla smluvně vázána s jakoukoliv farmaceutickou společností, neobdržela jsem žádnou finanční podporu od farmaceutické firmy za provedení práce ani jsem nebyla podpořena na účasti na odborné akci. Nejsem členem poradního sboru žádné farmaceutické společnosti.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Hana Kosová, Ph.D.

Gynekologie Studentský dům, s. r. o.

Bechyňova 2571/3, 160 00  Praha 6

Tel.: 728 082 789

e-mail: hana.mlcochova@seznam.cz