Americké zdravotnictví a nejistá budoucnost Obamovy reformy

Souhrn

Spojené státy americké se od ostatních vyspělých zemí liší v tom, že nemají zavedený zdravotnický systém, který by garantoval zdravotní péči pro celou populaci. Je kladen důraz na individuální zodpovědnost v zajištění zdravotních služeb, které mají v zásadě komerční charakter. Cílem tohoto článku je informovat o fungování amerického zdravotnictví a stručně seznámit čtenáře s podstatou nedávno zavedené zdravotnické reformy, jejíž budoucí vývoj nelze v současné době předvídat.

Klíčová slova:
Spojené státy americké, zdravotnictví, zdravotnická reforma, soukromé zdravotní pojištění, nepojištěná populace, státní zdravotní programy, zákon o dosažitelné zdravotní péči

ÚVOD

Ve Spojených státech amerických není dodnes zavedený univerzální zdravotnický systém, který by garantoval zdravotní péči pro celou populaci. Na rozdíl od evropských zemí nárok na zdravotní péči v USA není součástí základních lidských práv. Mnohem větší důraz je zde kladen na individuální zodpovědnost v zajištění zdravotnických služeb, které mají v zásadě komerční charakter (1).

K charakteristickým rysům amerického zdravotnictví patří jeho fragmentárnost, komplikovanost a nákladnost. Složitý, pro mnohé občany nepřehledný labyrint financování a nároků na zdravotní péči nezajišťuje potřebné zdravotní služby pro všechny, kteří je potřebují. Proto je většina americké společnosti dlouhodobě nespokojena se zdravotnictvím (1). Uvedené atributy do značné míry souvisejí s hlavním zdrojem financování, kterým je soukromé zdravotní pojištění. Systém spoléhá na konkurenci v oblasti zdravotního pojištění a poskytování služeb jako nástroje pro zvýšení efektivity. Tento předpoklad však dlouhodobě nefunguje. Stávající systém financování neumožňuje efektivní kontrolu obrovského toku finančních prostředků a vysoké náklady na zdravotnictví nepřinášejí odpovídající výsledky (2). Američané jako celek nedostávají tak kvalitní zdravotní péči, aby to odpovídalo tomu, kolik za ni platí (3). K pádným argumentům podporujícím toto tvrzení patří vedle nespokojenosti se zdravotnickým systémem také vývoj zdravotního stavu, který neodpovídá vynaloženým zdrojům (4). V roce 2013 dosáhla očekávaná délka života Američanů necelých 79 let a byla pod průměrem vyspělých zemí (5). Platí to i pro kojeneckou úmrtnost (tj. počet dětí zemřelých do jednoho roku věku na 1000 živě narozených), která měla v tomtéž roce hodnotu 5 a byla ve srovnání s ČR o 100 % vyšší (5).

Přestože ve zdravotní péči jsou uplatňována některá federální pravidla a regulace, jednotlivé státy unie mají svou vlastní zdravotní politiku. V praxi to znamená, že mezi nimi existují značné rozdíly v naplňování stávajících zdravotních programů a v dosažitelnosti zdravotní péče, zejména pro chudší obyvatele. V průběhu doby sice docházelo k různým administrativním úpravám, ty ovšem nebyly koncipovány s ohledem na funkčnost celého systému a nepřinesly vyřešení stávajících problémů. A tak je – podobně jako v málo vyspělých zemích světa – nezanedbatelná část nemocných Američanů i dnes odkázaná na pomoc charitativních organizací a na různé podpůrné programy.

Ze všech uvedených důvodů je reforma zdravotnictví velmi ožehavým politickým tématem, které dlouhodobě rozděluje americkou společnost. Diametrálně odlišné názory mezi přívrženci demokratů a republikánů, jak by se systémové problémy zdravotnictví měly řešit, činí reformu velmi obtížnou. V nedávné historii byl nejblíže k jejímu uskutečnění prezident Clinton, který počátkem 90. let minulého století slíbil zajistit dostupnou zdravotní péči pro všechny Američany (6). Ani on však nakonec nebyl úspěšný. Proti tehdejšímu reformnímu návrhu, na kterém se podílela jeho manželka Hillary Clintonová, se ostře postavili nejenom republikánští politici, ale zejména soukromé zdravotní pojišťovny, jež ve své mediální kampani prohlašovaly, že reforma je „socialistická“ a Američanům by přinesla jenom zhoršení situace (6). Tehdejší reformu nepodpořili ani američtí lékaři. American Medical Association se jako nejvýznamnější lékařská organizace v USA přidala na stranu odpůrců reformy (6). Zásadní posun v řešení problematiky zdravotnictví nastal až v nedávné době za působení prezidenta Obamy, kdy byl v roce 2010 schválen přelomový zákon Patient Protection and Affordable Care Act (ACA). Ten umožnil v roce 2014 nastartování zdravotnické reformy známé jako Obamacare.

CHARAKTERISTIKA AMERICKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ

Současné americké zdravotnictví představuje osobitou kombinaci soukromého zdravotního pojištění a financování zdravotní péče z veřejných zdrojů. Soukromé pojištění se jako hlavní zdroj financování zdravotní péče v USA rozvíjí od počátků 20. století a s různými úpravami přetrvává dodnes (7). Vedle toho však existují státní (veřejné) zdravotní programy, které plní důležitou roli v zajištění zdravotní péče pro významnou část populace. Veřejnými zdroji jsou jednak federální daně, jednak daně jednotlivých států unie, z nichž jsou financovány následující státní zdravotní programy: Medicare, Medicaid a Children’s Health Insurance Program, Veterans Health Administration and Military Service a Indian Health Service. V rámci těchto programů je financována téměř polovina veškeré zdravotní péče v USA (7).

Typickým rysem amerického zdravotnictví je jeho nákladnost. USA mají dlouhodobě nejvyšší výdaje na zdravotnictví ve světě. Podíl hrubého domácího produktu (HDP) alokovaný do zdravotnictví dosáhl v roce 2010 až 17,9 % (8). Obr. 1 ukazuje výdaje na zdravotnictví měřené procentem HDP v zemích Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) v roce 2013. Spojené státy americké výší nákladů jasně dominují. I když v USA jasně převažují soukromé zdroje financování, veřejné výdaje na zdravotnictví jsou nominálně vyšší než celkové výdaje na zdravotnictví v mnoha státech OECD (5). Nejnovější údaje poukazují na další růst nákladů, které v roce 2015 dosáhly 17,8 % HDP (8).

Vysoké náklady mají řadu příčin. Souvisejí s převažujícím podílem soukromých zdrojů ve financování zdravotnictví a uplatňováním tržních principů jakožto hlavních faktorů ovlivňujících cenu zdravotnických služeb, která je mnohem vyšší než v ostatních vyspělých zemích (9, 10). Kritici amerického zdravotnictví poukazují také na vysoké administrativní náklady, dosahující až 30 % celkových nákladů (10), a poskytování nadbytečné péče, odhadované až na třetinu z celkového množství poskytnuté péče (11).

SOUKROMÉ ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

Větší část ekonomicky aktivních obyvatel USA je pojištěna u soukromých zdravotních pojišťoven. V roce 2015 bylo takto pojištěných 56 % obyvatel USA (13). Soukromé zdravotní pojištění je i přes svůj tržní charakter částečně regulováno. Regulátorem jsou jednotlivé americké státy, které stanovují minimální (ale v různých státech odlišné) standardy, jež musejí zdravotně pojistné plány na jejich území splňovat (7). Pojištění je dobrovolné a nenárokové, rizikové pojištěnce mohou pojišťovny odmítnout. Pojistná smlouva a výše pojistného zohledňuje věk a zdravotní rizika daného pojištěnce. Orientovat se v možnostech, kombinacích a vesměs komplikovaných zdravotních plánech, které různé pojišťovny nabízejí, není pro běžného občana jednoduché. Existují sice společnosti a firmy specializované na poradenskou a konzultační činnost v oblasti výběru zdravotního pojištění, avšak jejich služby představují další náklady.

Většina pojištěných v USA však není pojištěna individuálně, ale jako skupina zaměstnanců určitého podniku prostřednictvím svého zaměstnavatele. Individuální zdravotní pojištění, tj. pojištění sjednané přímo mezi zdravotní pojišťovnou a pojištěncem, má pouze okolo 7 % obyvatel (13). Jedná se z velké části o osoby samostatně výdělečně činné. Většina amerických zaměstnavatelských organizací platí jako součást svých sociálních programů zdravotní pojištění pro své zaměstnance a jejich rodinné příslušníky (7, 14). Činily a činí tak i přesto, že tuto povinnost jim žádný federální zákon až do roku 2014 neukládal. Pojištění se vztahuje na nezletilé děti i na manžela/manželku, pokud sám/sama nemá pojištění. Jestliže pracují oba manželé, mohou si vybrat pojištění u té firmy, která nabízí pro ně výhodnější program. Mezi zaměstnavateli jsou velké rozdíly v rozsahu zdravotního pojištění a v tom, jaké zdravotní benefity poskytují zaměstnancům. Proto Američané při výběru zaměstnání věnují velkou pozornost právě zdravotnímu pojištění a je pro ně často důležitější než mzda. Až donedávna to byla společnost General Motors, která byla známá tím, že poskytovala zaměstnancům velmi výhodné zdravotní pojištění. Od ekonomické krize v roce 2008 to však již neplatí, dnes má v tomto ohledu nejlepší pověst společnost Google (15).

Američtí zaměstnavatelé mohou pro své zaměstnance sjednat zdravotní pojištění u některé z mnoha soukromých zdravotních pojišťoven, jejichž celkový počet nelze z veřejných zdrojů zjistit. Mohou to být čistě komerční a ziskové organizace, ale také neziskové organizace, fungující na principu obecně prospěšných společností. Všechny ovšem řídí svou činnost tak, aby vytvářely zisk. Jejich provozní náklady průběžně činí 20 a více procent vybraného pojistného (16).

Americké zdravotní pojišťovny většinou fungují na principech tradičního komerčního pojišťovacího modelu náhrady za utrpěnou škodu. V jejich terminologii je nemoc „pojistná událost“ a úhrada péče je označována jako „náhrada škody“. Pojistná smlouva se uzavírá na určitou dobu, obvykle několik let, poté musí být kontrakt obnoven. Pokud ovšem pojištěnec v době pojištění závažně onemocní, léčení sice probíhá, ale je téměř nemožné dosáhnout jejího prodloužení. Takový klient je totiž pro soukromé pojišťovny příliš rizikový. Pojištění je vesměs koncipováno jako pojištění chránící před „katastrofickými“ výdaji na zdravotní péči, což v praxi znamená, že úhrady běžných („banálních“) zdravotních problémů se téměř netýká. Tento typ péče je obvykle hrazen pacienty přímo. Přímé výdaje (out of pocket payment) představují v USA 11 % všech nákladů na zdravotní péči (12). Podle dostupných údajů individuálně pojištění lidé doplácí větší finanční částky za péči nad rámec pojištění než ti, kteří mají skupinové zaměstnanecké zdravotní pojištění (17).

Celkově je v USA preferována léčba na úkor prevence, která v řadě programů zcela chybí. Až do Obamovy reformy v roce 2014 obsahovala většina pojistných plánů v USA ustanovení o tzv. preexisting conditions. To znamená, že pojištění se týká jenom nemocí, jejichž původ či počátek spadá do doby pojištění a nekryje nemoci vzniklé před uzavřením pojištění. Pojišťovna nemusí uhradit léčení závažné nemoci, pokud se prokáže, že byla přítomná – či dokonce že příčiny existovaly – již před uzavřením pojištění. V dobách před reformou bylo v USA téměř nemožné získat zdravotní pojištění, pokud již člověk trpěl nějakou chronickou nemocí a/nebo měl příliš mnoho zdravotních rizik. Nejistota úhrady zdravotní péče byla velmi problematickým aspektem amerického zdravotního pojištění.

STÁTNÍ/VEŘEJNÉ ZDRAVOTNÍ PROGRAMY

Medicare

Jedná se o nejvýznamnější a nejdéle fungující státní zdravotní program, který se týká zhruba 14 % Američanů (7, 13). Je spojen se jmény amerických prezidentů J. F. Kennedyho a L. B. Johnsona, kteří se v 60. letech 20. století přičinili o jeho zavedení – první z nich ideově, druhý jej realizoval. V průběhu let byl Medicare neustále upravován a rozšiřován až do dnešní podoby, kdy představuje program jednotného přístupu ke zdravotní péči pro všechny občany USA, kteří dosáhli důchodového věku 65 let. Zahrnuty jsou také vymezené skupiny chronicky nemocných a tělesně postižených. Z chronicky nemocných lidí mají garantované nejlepší podmínky pacienti trpící poruchou ledvinných funkcí, jejichž počet dosahuje přibližně 3 milionů. Podmínkou nároku na péči z tohoto programu je účast v systému sociálního zabezpečení. Medicare je řízen na federální úrovni a je rovněž financován převážně z federálních daní, což znamená, že ve všech státech unie jsou podmínky zařaditelnosti i rozsah krytí zdravotní péče stejné.

Medicare má několik částí, z nichž nejvýznamnější jsou části „A“ a „B“. Část „A“ hradí nemocniční péči, v omezené míře také služby rehabilitačních sanatorií a část domácí zdravotní péče. Z části „B“ jsou hrazeny ambulantní zdravotní služby, lékařské vybavení a zdravotní pomůcky sloužící pacientům k dlouhodobému užívání, např. invalidní vozíky. Medicare je orientován převážně na akutní péči, není z něj kryta dlouhodobá péče a řada služeb neakutního charakteru, např. u nás běžné celkové preventivní prohlídky. Přestože seniorům negarantuje veškerou zdravotní péči, je tento program americkými občany velmi ceněn a vnímán jako jeden z pilířů jejich sociálních jistot. Medicare financuje asi pětinu veškeré zdravotní péče v USA a představuje významnou položku federálního rozpočtu (7, 13). V posledním desetiletí jeho výdaje rostou mnohem rychleji než jeho příjmy (13).

Medicaid a Children’s Health Insurance Program

Medicaid je program, který financuje základní péči (basic health care) pro chudé občany. Do Medicaid spadají chudí lidé s příjmem pod hranicí životního minima, těhotné ženy a ženy vyživující nezletilé a/nebo nesoběstačné děti s nízkým příjmem, dále slepci a lidé, kteří z různých důvodů nemohou pracovat. Péče zahrnuje neodkladnou péči, běžnou akutní i dlouhodobou péči a některé preventivní výkony, zejména očkování. Je z poloviny financován z federálních daní, druhou polovinu hradí jednotlivé státy ze svých daňových příjmů. Nárok vstoupit do tohoto programu se odvíjí od výše příjmu. Na území celých Spojených států amerických je určujícím kritériem pro zařaditelnost životní minimum, označované jako poverty line (hranice chudoby). Pro představu uvádíme, že hranicí bídy je pro čtyřčlennou rodinu roční příjem 24 600 amerických dolarů (18). Jednotlivé státy USA však v závislosti na výši svých daňových příjmů již mnoho let zvyšují příjem pro zařaditelnost do programu Medicaid, někdy až na dvojnásobek, aby snížily počet lidí, kteří nemají zajištěnou zdravotní péči (7). To ovšem neplatí pro státy, kde mají dlouhodobě politickou převahu republikáni. Medicaid zajišťuje péči pro 15–17 % amerických obyvatel (7, 12). Prostředky, kterými disponuje, však nestačí na krytí skutečných nákladů na zdravotní péči pro tuto část populace.

Children’s Health Insurance Program byl zaveden v roce 1997 z iniciativy senátora Edwarda Kennedyho a za významné podpory Hillary Clintonové, v té době první dámy USA. Je to federální program, ze kterého je hrazena zdravotní péče pro těhotné ženy a děti z rodin, jejichž příjem přesahuje zařaditelnost do programu Medicaid, zároveň však tyto rodiny nemají zdravotní pojištění. Jejich příjem nesmí přesahovat 200 % federální hranice bídy. Mezi státy existují významné rozdíly v jeho „štědrosti“. V roce 2008 program pokrýval péči pro 7,3 milionu dětí. Barack Obama se v době svého působení ve funkci prezidenta USA zasadil o jeho rozšíření i pro děti ilegálních imigrantů (19).

Veterans Health Administration a Military Health System

Veterans Health Administration je státem řízený zdravotnický program, jenž zajišťuje zdravotní péči včetně prevence válečným veteránům a jejich rodinám a vysokým státním úředníkům, včetně amerického prezidenta. Je to nejrozsáhlejší americký integrovaný zdravotnický program, čítá více než 1700 nemocnic, poliklinik a ústavů dlouhodobé péče (20).

Military Health System reprezentuje vojenské zdravotnictví – zajišťuje zdravotní péči vojákům v aktivní službě, profesionálním vojákům v důchodu a jejich rodinným příslušníkům. Významnou část tvoří léčebná péče o vojáky, kteří utrpěli zranění ve válce.

Indian Health Service (IHS)

Poskytuje zdravotní péči americkým indiánům a aljašským domorodcům, kteří patří k oficiálně uznaným kmenům a žijí v rezervacích. IHS je organizačně začleněna pod federální ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb (US Department of Health and Human Services), které tento program financuje. Síť zdravotnických zařízení představuje několik desítek nemocnic, zdravotních středisek a dalších zdravotnických zařízení. Některé kmeny provozují vlastní zdravotnická zařízení fungující nezávisle na tomto systému. Program se týká přibližně 2,5 milionu z celkového počtu 3,3 milionu amerických domorodých obyvatel. Představitelé indiánů si v posledních letech stěžují na podfinancování systému a na nízkou kvalitu poskytovaných služeb (21).

AMERIČANÉ, KTEŘÍ NEMAJÍ ZAJIŠTĚNOU ZDRAVOTNÍ PÉČI

Největším problémem amerického zdravotnického systému je skutečnost, že významná část občanů není zahrnuta do některého z uvedených státních zdravotních programů a zároveň nemá sjednané žádné zdravotní pojištění. Jejich počet výrazně vzrostl v souvislosti s ekonomickou krizí v letech 2008–2012. V této době se zvýšil počet nepojištěných zaměstnanců s průměrnými příjmy, protože mnozí zaměstnavatelé v reakci na ekonomické potíže zrušili zdravotní pojištění.

V roce 2012 činil počet nepojištěných Američanů 50 milionů, což reprezentovalo více než 16 % všech obyvatel USA, kteří ještě nedosáhli důchodového věku (22). Koncem roku 2015 činil počet nepojištěných 28,5 milionů (22), tj. o téměř 22 milionů méně. Mezi nepojištěné patří především chudí a zchudlí lidé, jejichž příjmy jsou nižší než 4násobek federální hranice chudoby. Tito lidé jsou příliš „bohatí“ na to, aby dosáhli na některý ze státních zdravotních programů, případně na finanční podporu, avšak ne dost bohatí, aby si mohli z vlastních prostředků opatřit zdravotní pojištění. Nejčastěji mezi ně patří zaměstnaní lidé, avšak nepojištění zaměstnavateli. Z hlediska etnicity jsou to častěji lidé hispánského původu a Afroameričané (22).

ZAJIŠTĚNÍ NEODKLADNÉ PÉČE

Podle zákona z roku 1986 (Emergency Medical Treatment and Active Labor Act) musí být každému, kdo se na území Spojených států amerických ocitne v bezprostředním ohrožení zdraví a života, poskytnuta nezbytná zdravotní péče. Povinnost poskytnout neodkladnou péči se vztahuje na všechna zdravotnická zařízení i na všechny zdravotníky, kteří přijdou s takto ohroženou osobou do styku. Žádné zdravotnické zařízení, tj. ani luxusní soukromá nemocnice, nemůže pacienta ohroženého na životě odmítnout. V tomto případě zákon vyžaduje, aby zdravotní stav ohrožené osoby byl „stabilizován“, a až poté jej lze převézt do veřejné nemocnice, která péči převezme, případně propustit do domácí péče. Stabilizace znamená, že pacient je schopen odejít „po svých“.

Neodkladná péče není bezplatná. Lidé, kteří jsou nepojištění a nejsou schopni péči uhradit, zůstávají dlužníky zdravotnických zařízení, pro které se tyto dluhy stanou „nedobytnými pohledávkami“. Část neodkladné péče pak v praxi funguje jako substituce standardní primární péče pro nepojištěné občany (23). Lékaři z center neodkladné péče (emergency rooms) někdy pomáhají těmto pacientům i tak, že vykazují běžnou péči jako neodkladnou, aby jim ulehčili situaci. Centra neodkladné péče patří k nejvýkonnějším zdravotnickým pracovištím v USA. Pracuje v nich pouze 5 % lékařů, avšak odvedou až 28 % veškeré léčebné péče v zemi (24).

ŘÍZENÁ PÉČE (MANAGED CARE)

V průběhu posledních třiceti let probíhá v USA pozvolný proces sdružování a určité integrace zdravotnických služeb, který ovšem neřídí státní orgány. Poskytovatelé (zdravotnická zařízení) a plátci těchto služeb (zdravotní pojišťovny) se sdružují do tzv. Health Maintenance Organizations (HMOs) – organizací řízené péče, které představují svéráznou americkou podobu integrace zdravotnických služeb při zachování jejich soukromého charakteru. V roce 2016 jich na území Spojených států amerických fungovalo celkem 470 (25). Rozhodující řídicí roli v HMOs mají zdravotní pojišťovny.

HMOs poskytují léčebnou péči těm, kteří se u nich zaregistrují, a tito občané se zavazují čerpat péči pouze u těchto poskytovatelů. V některých typech HMOs musejí mít pacienti doporučení od praktického lékaře, aby mohli čerpat specializovanou péči. Výhodou HMOs je obvykle výhodnější sazba pojistného, případně širší rozsah služeb, včetně prevence. HMOs se zaměřují na úsporu nákladů, podporují více prevenci a snaží se šetřit prostředky účelnější administrativou.

Aby úsporná opatření nebyla na úkor kvality péče, musejí tyto organizace ze zákona sledovat a prokazovat kvalitu poskytovaných služeb. Proto byly organizace řízené péče již od svého vzniku v 70. letech velmi aktivní v zavádění programů zajišťování a zvyšování kvality péče. Svým způsobem tak přispěly k rozšíření managementu kvality nejen ve zdravotnictví USA, ale i mezinárodně. Význam HMOs je v současné době menší, než tomu bylo v 90. letech minulého století, přesto nadále zůstávají důležitou součástí amerického zdravotnictví.

SOUDNÍ SPORY A DEFENZIVNÍ MEDICÍNA

Dalším typickým rysem amerického zdravotnictví je velké množství soudních sporů, které se odehrávají mezi pacienty, případně jejich příbuznými, a lékaři, případně nemocnicemi či jinými zdravotnickými zařízeními. Soudí se pacienti, kteří se domnívají, že jim nebyla poskytnuta náležitá zdravotní péče, a tudíž byli poškozeni. V případě, že to soud potvrdí, přizná pacientovi vysoké odškodné – částky se mohou pohybovat v řádu milionů dolarů. Tomu také odpovídá vysoká cena malpractice insurance, která se promítá do celkové ceny zdravotní péče a žene ji nahoru.

Soudní spory se tak staly „noční můrou“ amerických lékařů i zdravotnických zařízení. Vysoké riziko soudních sporů zvyšuje náklady na zdravotní péči ještě navíc tím, že lékaři mnohdy indikují další a další diagnostické procedury, případně žádají jejich opakování – nikoliv protože by to bylo potřeba pro určení správné diagnózy, ale především proto, aby v případě soudního sporu – který nemohou nikdy vyloučit – měli dostatek argumentů pro svou obhajobu (26). Tato praxe patří podle řady expertů k největším problémům americké medicíny (sdělení na základě osobní komunikace).

SILNÉ STRÁNKY AMERICKÉHO ZDRAVOTNICTVÍ

Přes oprávněnou kritiku týkající se základních atributů zdravotnictví, jakými jsou dosažitelnost zdravotní péče a její ekonomická efektivita, má však americké zdravotnictví také své silné stránky. Jde například o velmi dobrou dostupnost moderních medicínských technologií a krátké čekací doby na plánované operace (27), pokud ovšem pacienti mají zdravotní pojištění. Je známo, že v některých medicínských oborech i v oblasti klinického výzkumu dosahuje americké zdravotnictví špičkové úrovně. Také řada mezinárodních iniciativ v oblasti kvality zdravotní péče, např. mezinárodní akreditace nemocnic, má svůj původ v USA. Jako další přednost amerického zdravotnictví se uvádí, že američtí lékaři jsou nejlépe odměňovanými lékaři na světě (28).

Reforma prezidenta Baracka Obamy

V roce 2010 se prezidentu Obamovi podařilo dosáhnout přijetí reformního zákona ACA, který s účinností od roku 2014 umožnil postupné uskutečňování reformy, všeobecně označované jako Obamacare. Tento Obamův úspěch lze přičíst výjimečné politické aktivitě, kterou zdravotnické reformě věnoval. Podařilo se mu otevřít veřejnou diskusi na toto ožehavé téma, do níž se zapojilo mnoho Američanů. Debaty o podobě nového zákona se účastnilo mnoho silných zájmových skupin a vlivných jednotlivců. Ke konečnému úspěchu přispělo, že jejich zastoupení bylo rovnoměrně rozložené mezi oba hlavní politické tábory v USA.

Zákon ACA znamená zásadní změnu ve fungování amerického zdravotnictví (29). Klíčovým reformním krokem je zavedení povinnosti mít zdravotní péči pojištěnu, a to s možností sankce, pokud někdo tuto povinnost neplní (29). Aby všichni Američané měli možnost zdravotní pojištění získat, stát se zavázal, že do roku 2014 vybuduje systém, který bude fungovat jako alternativa ke komerčnímu zdravotnímu pojištění. To se také stalo. Nepodařilo se ovšem prosadit založení jedné státní zdravotní pojišťovny, která by byla touto alternativou. Namísto toho bylo umožněno, aby stávající soukromé pojišťovny dobrovolně vstupovaly na tzv. burzu zdravotních pojišťoven (marketplace) pod podmínkou, že v tomto prostoru budou nabízet zdravotní pojištění podle zákonem regulovaných pravidel pro ty Američany, pro které je čistě komerční pojištění finančně nedostupné. Stát se zavázal, že bude poskytovat finanční pomoc těm, kteří na zdravotní pojištění z vlastních zdrojů nedosáhnou. Nárok závisí na příjmu domácnosti a odvíjí se od federálně stanoveného životního minima. Pojišťovny v tomto systému musejí pojistit všechny zájemce, včetně rizikových, a to za stejných finančních podmínek. Ustanovení o preexisting conditions nelze uplatňovat.

Dalším důležitým prvkem reformy je rozšíření programu Medicaid tak, aby pokrýval více osob. Tato agenda je v gesci jednotlivých amerických států, které rozhodují o konkrétním provedení. Proto jsou v tomto ohledu na území USA rozdíly související s mírou proreformní politické podpory v každém státě. Součástí reformy je dále posílení role větších zaměstnavatelů, pro které již není hrazení zdravotního pojištění zaměstnancům dobrovolné – pokud mají více než 50 zaměstnanců, je jejich povinností zdravotní pojištění zaměstnancům hradit. Konečně cílem reformy je také posílení prevence. Týká se to například prenatální péče, která až doposud nebyla běžnou součástí amerického komerčního zdravotního pojištění.

První výsledky Obamacare jsou velmi slibné. Za dobu fungování v letech 2014–2016 přinesla reforma pro mnoho Američanů nepochybné zlepšení dostupnosti zdravotní péče. Počet nepojištěných rychle poklesl (13, 22). Reforma „ustála“ i žalobu, kterou podali její republikánští odpůrci u Nejvyššího soudu USA v roce 2012, v níž napadli ústavnost klíčového reformního zákona ACA. Argument, že povinnost zdravotního pojištění je v principiálním rozporu s americkým pojetím svobody, nebyl Nejvyšším soudem uznán (30).

NEJNOVĚJŠÍ VÝVOJ ZDRAVOTNICKÉ REFORMY V USA

Perspektiva a udržitelnost americké zdravotnické reformy se však podstatně změnila poté, co v posledních prezidentských volbách vyhrál Donald Trump. Ten již ve své volební kampani prohlašoval, že Obamův reformní zákon ACA zruší a předloží vlastní verzi zdravotnické reformy. Velmi brzy po nástupu do funkce uskutečnil první důležitý krok. V květnu 2017 Sněmovna reprezentantů amerického Kongresu schválil Trumpův návrh na zrušení ACA a jeho výměnu za nový zákon z jeho dílny, tzv. American Health Care Act (tj. „Americký zákon o zdravotní péči“) (31). Ten by měl do roku 2020 postupně zrušit velkou část Obamovy reformy, včetně daní, které byly zavedeny, aby bylo možné reformu financovat. Jestliže nový zákon schválí také americký Senát, měl by být plně účinný od roku 2020. Jeho kritici odhadují, že pokud se tak stane, bude v roce 2020 v USA opět více než 50 milionů nepojištěných obyvatel (32).

Jaký bude další osud Obamovy reformy a do jaké míry se Donaldu Trumpovi a jeho přívržencům podaří realizovat jejich alternativní představu amerického zdravotnictví, nelze zatím předvídat. Lze soudit, že to závisí na politickém osudu současného amerického prezidenta.

ZÁVĚR

Spojené státy americké mají zdravotnický systém, jehož fungování je založeno na soukromoprávních vztazích, a to jak z hlediska financování, tak také poskytování zdravotních služeb. I přesto je z veřejných zdrojů financovaná téměř polovina zdravotní péče, která je určena především seniorům, chudým lidem, hendikepovaným a některým dalším skupinám. Zdravotnický systém spoléhá na konkurenci v oblasti pojištění a poskytování služeb jakožto hlavního prostředku dosažení efektivity, to však dlouhodobě nefunguje.

Přes vysoké náklady americké zdravotnictví nezajišťuje dostupnost zdravotní péče pro celou populaci a nerovnosti v distribuci zdravotnických služeb podle příjmu jsou velmi výrazné. Díky reformě zdravotnictví poklesl v posledních letech počet nepojištěných, přesto nezanedbatelná část Američanů stále nemá zajištěnou zdravotní péči.

K silným stránkám amerického zdravotnictví patří rychlé využívání moderních technologií, minimální čekací doby na plánované výkony a velmi dobré finanční ohodnocení lékařů.

Budoucnost Obamacare a vývoj amerického zdravotnictví je v této chvíli nejasný. Lze se domnívat, že to bude v nejbližší budoucnosti jedno z nejožehavějších politických témat v USA.

Adresa pro korespondenci:

PhDr. Helena Hnilicová, Ph.D.

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK a VFN

Karlovo náměstí 40

128 00  Praha 2

e-mail: helena.hnilicova@lf1.cuni.cz