Katetrizační ablace fibrilace síní

Souhrn

Katetrizační ablace se během posledních let stala metodou volby pro pacienty s paroxyzmální či perzistující fibrilací síní, která vede k výrazným obtížím a je rezistentní na medikamentózní léčbu. Základním cílem výkonu je elektrická izolace plicních žil od svaloviny levé síně, protože fibrilace síní je u většiny nemocných spouštěna z arytmogenních ložisek umístěných právě ve svalovině plicních žil. U pacientů s perzistující či chronickou formou arytmie bývá izolace doplněna o modifikaci arytmogenního substrátu v síňové svalovině – většinou ve formě přídatných linárních lézí. Účinnost výkonu v odstranění fibrilací síní se pohybuje v rozmezí 70–90 % v závislosti na studované populaci, použité technice a metodě sledování po zákroku. I přes výrazný pokrok se jedná o komplexní výkon, který je spojen s rizikem závažných komplikací, a proto by mělo být jeho provádění vyhrazeno pro specializovaná pracoviště.

Klíčová slova:
fibrilace síní, katetrizační ablace.

Úvod

Fibrilace síní (FS) je nejčastější tachyarytmie, která postihuje 1–2 % celkové populace. V současnosti touto arytmií trpí více než 6 milionů obyvatel Evropy. Podle odhadů by měl výskyt FS v následujících 50 letech stoupnout na dvojnásobek, a to zejména v důsledku stárnutí populace (1). Pacienti s paroxyzmální nebo perzistující formou FS mají obvykle výrazně sníženou kvalitu života. Mezi hlavní příznaky patří palpitace, námahová dušnost, únava. Vedle symptomatologie jsou pacienti s FS ohroženi tromboembolickými komplikacemi a je u nich vyšší riziko vzniku srdečního selhání a úmrtí (2).

Základními pilíři terapie FS jsou léčba základního onemocnění, prevence tromboembolických příhod, kontrola srdeční frekvence a kontrola rytmu. U části pacientů s FS postačuje antitrombotická léčba a kontrola srdeční frekvence. Kontrola frekvence však není vždy uspokojivá, někteří nemocní zůstávají symptomatičtí i při FS s vyrovnanou odpovědí komor, nebo preferují udržení sinusového rytmu. Současná antiarytmika mají však omezenou úspěšnost a jejich podávání je spojeno s rizikem nežádoucích účinků. Nejlépe to dokumentují studie porovnávající kontrolu rytmu a kontrolu frekvence u FS. Ze zpětné analýzy studie AFFIRM se ukázalo, že přítomnost sinusového rytmu je spojena s nižší mortalitou (o 53 %), zatímco podávání antiarytmik mortalitu zvyšuje (o 49 %). Nežádoucí vliv antiarytmik tedy neutralizuje příznivý efekt udržení sinusového rytmu (3). Hledají se proto nové způsoby léčby, ať již medikamentózní nebo nemedikamentózní. Nejrozšířenější a nejúčinnější metodou nemedikamentózní léčby FS je v současnosti katetrizační ablace. Tento přehled shrnuje současný pohled na postavení katetrizační ablace v léčbě FS a je doplněn o vlastní výsledky.

Princip katetrizační ablace fibrilace síní

V minulosti bylo jedinou možností katetrizační léčby u pacientů s FS provedení neselektivní ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru. I když lze takto odstranit symptomy a regulovat srdeční frekvenci, řada nemocných byla následně dependentní na kardiostimulaci. Ta může vést u nemocných s porušenou systolickou funkcí levé komory k dalšímu zhoršování, a to v souvislosti s elektromechanickou dyssynchronií navozenou stimulací pravé komory. Přetrvávání arytmie v síních znamená přetrvávání rizika tromboembolismu a určité zhoršení hemodynamiky v důsledku chybění síňového příspěvku k diastolickému plnění komor.

Proto se soustředila velká pozornost na rozvoj techniky, která by účinně zasáhla do patofyziologických mechanismů FS a vedla k dlouhodobému udržení sinusového rytmu. Revolučním krokem v tomto smyslu byla operace MAZE („bludiště“) amerického kardiochirurga Jamese Coxe, která byla navržena počátkem devadesátých let 20. století. Jejím principem bylo vytvoření série incizí ve svalovině síní tak, aby bránily kroužení mnohočetných reentry okruhů a současně dovolily průchod elektrického vzruchu ze sinusového k síňokomorovému uzlu (tj. jediná správná cesta jako v bludišti). Úspěšnost výkonu v udržení sinusového rytmu byla velmi dobrá a dosahovala 90 %. Nicméně vzhledem ke složitosti a možným závažným komplikacím nedoznal tento zákrok v navržené podobě většího rozšíření. Nastartoval však snahy o nalezení nových metod nemedikamentózní léčby FS.

První katetrizační výkony prováděné selektivně pro FS v polovině devadesátých let 20. století se snažily napodobit schéma chirurgických lézí při proceduře MAZE. S použitím tehdejších katétrů to bylo velmi obtížné a první výkony byly provázeny četnými komplikacemi. Skupina z Bordeaux v čele s Michele Haissaguerre si však jako první při těchto výkonech povšimla, že FS bývá spouštěna z fokálního zdroje (tj. jediného ložiska, které vydává rychlé elektrické vzruchy a dokáže „rozfibrilovat“ obě srdeční síně) (4). Tito autoři později prokázali, že tato ektopická ložiska se nacházejí nejčastěji v myokardu, který obklopuje plicní žíly. Současně demonstrovali, že katetrizační ablace těchto ložisek může zcela odstranit paroxyzmy FS. Tato fokální ablace se začala zpočátku provádět jen u vybraných nemocných, kteří měli dokumentován počátek FS ve vazbě na supraventrikulární extrasystoly. Brzy se ukázalo, že tento přístup má celou řadu nevýhod – jednak se ektopické ložisko v průběhu výkonu nemusí projevovat, jednak aplikace radiofrekvenční energie uvnitř plicních žil je spojena s rizikem vzniku stenózy plicní žily. Proto byla navržena technika tzv. segmentární izolace plicních žil. Při ní se do plicní žíly zavádí cirkulární katétr s malými elektrodami (pro podobu s lasem používá firma Biosense Webster chráněnou značku Lasso), který snímá elektrické potenciály z jejího obvodu (obr. 1). Série bodových ablací v ústí plicní žíly má za cíl úplné přerušení vedení elektrických impulzů mezi žilou a levou srdeční síní. Takto zůstanou spouštěcí ektopická ložiska izolována a nemohou již dále uchvátit svalovinu síně. Paralelně se rozvíjela technika obkružující ablace ústí plicních žil, která byla navržena v Itálii Carlem Papponem (5). Jejím principem bylo použití elektroanatomického mapovacího systému k trojrozměrné rekonstrukci levé síně a ústí plicních žil s následným anatomickým obkroužením ostií všech plicních žil sérií ablačních lézí. Použití trojrozměrných map zjednodušilo výkon a dovolilo jeho rozšíření do řady dalších center. Také účinnost této metody (6) byla vyšší, protože výsledkem ablace je vedle eliminace spouštěcích ložisek v ústí plicních žil i modifikace substrátu pro udržení FS. Postupně byly vypracovány různé varianty této metody, z nichž nejčastější je kombinace s použitím cirkulárního katétru k průkazu skutečné elektrické izolace plicních žil. V současné době je tedy u pacientů s paroxyzmální FS nejčastěji používanou technikou obkružující ablace plicních žil s dosažením jejich elektrické izolace.

Postupně se ukázalo, že u nemocných s perzistující formou FS sama obkružující izolace plicních žil nestačí. Při dlouhodobém přetrvávání FS totiž dochází k elektrické a morfologické remodelaci, která dále přispívá k jejímu udržení („fibrilace síní plodí fibrilaci“). Je známo, že čím déle arytmie trvá, tím obtížněji ji lze přerušit pomocí kardioverze. Morfologické změny ve svalovině síní zvyšují anizotropii elektrického vedení a vytvářejí substrát pro udržení FS. Proto nestačí provést prostou izolaci plicních žil, ale je nezbytné doplnit výkon o modifikaci tohoto „arytmogenního substrátu“. To znamená vytvoření série dalších lineárních lézí (tedy jistá obdoba operace MAZE) nebo ložiskové ablace v místech s vysoce frakcionovanými elektrogramy v průběhu FS (narušení okruhů reentry). Cílem těchto ablací je nastolení sinusového rytmu či „organizace“ FS, kdy se velmi rychlá a chaotická aktivace v síních zpomalí a uspořádá do pravidelné síňové tachykardie. V takovém případě lze pomocí moderních trojrozměrných systémů přesně zmapovat okruh reentry, který zodpovídá za šíření arytmie, a ablací zasáhnout v kritickém místě. Čím déle FS trvá, tím obtížnější je její odstranění a často je k tomu zapotřebí několika opakovaných výkonů. Katetrizační ablace pro dlouhodobě perzistující FS proto patří v současné době mezi nejobtížnější výkony.

Použití nových technologií

Vzhledem k technické náročnosti výše uvedených výkonů se neustále rozvíjejí nové techniky, které mají za cíl zjednodušení a zvýšení bezpečnosti. Velkým přínosem je používání zobrazovacích metod, jako je intrakardiální echokardiografie nebo implementace anatomických obrazů levé síně a plicních žil, získaných pomocí CT angiografie nebo magnetické rezonance (obr. 2). Ty dovolují zobrazení individuální anatomie plicních žil a vedou ke zlepšení účinnosti a bezpečnosti výkonu. Nové ablační katétry s hrotem proplachovaným fyziologickým roztokem umožnily aplikaci většího množství radiofrekvenčního proudu, a tak provedení větších lézí bez rizika nasedající trombózy. K rychlejšímu vytvoření obkružujících ablačních lézí byly vyvinuty speciální balonkové katétry, které se zaklíní v ústí plicní žíly a dovolí aplikaci určité energie po celém obvodu žíly. Zkouší se použití mražení (kryobalonek), fokusovaného ultrazvuku nebo laseru. Některé současné systémy dovolují dokonce zavedení endoskopu do levé srdeční síně a provádění katetrizační ablace pod zrakovou kontrolou (obr. 3). Jinou možností je použití cirkulárního katétru, který dovoluje aplikaci radiofrekvenční energie z elektrod umístěných na svém obvodu. Dosavadní zkušenosti prozatím jednoznačně neukazují, že by tyto nové systémy byly jednoznačně účinnější nebo levnější. Kromě toho je lze použít pouze u pacientů s paroxyzmální formou FS, u kterých lze předpokládat dominantní roli spouštěcích ložisek v plicních žilách.

Další možností je zpřesnění a zjednodušení manipulace ablačního katétru pomocí robotické navigace. V současné době jsou k dispozici dva odlišné systémy. V prvním případě (systém Sensei, Hansen Medical) je konvenční katétr řízen pomocí dvou metalických ohebných zavaděčů, jejichž pohyb je ovládán s vysokou přesností pomocí „joysticku“ umístěného na pracovní stanici ve vedlejší místnosti katetrizačního sálu. Vlastní manipulaci katétru zajišťuje speciální manipulační jednotka umístěná na katetrizačním stole (obr. 4). U druhého systému (Niobe II, Stereotaxis) je používán velmi měkký katétr s malým magnetem na konci, jehož pohyb je řízen změnami magnetického pole, které je generováno okolo hrudníku pacienta ze dvou velkých magnetů. Pohyb magnetů (a tím pohyb katétru) je ovládán opět pomocí joysticku v ovládací místnosti.

Úspěšnost katetrizační ablace a indikační kritéria

V současné době jsou dostupné výsledky nejméně čtyř randomizovaných studií, které prokázaly, že u pacientů s paroxyzmální či krátkodobě perzistující FS, u kterých selhala léčba jedním antiarytmikem, je katetrizační ablace účinnější než léčba jiným lékem (7–10). Obecně lze konstatovat, že úspěšnost katetrizační ablace v dlouhodobém nastolení sinusového rytmu se pohybuje v rozmezí 70–90 % v závislosti na výběru pacientů, technice prováděného výkonu a délce a typu sledování pacientů po výkonu (11). Mnohem méně údajů existuje o úspěšnosti katetrizační ablace u dlouhodobě perzistující FS. Zcela chybí data o tom, zda je dlouhodobé udržení sinusového rytmu provázeno nižším výskytem komplikací, jako jsou mozkové příhody nebo srdeční selhávání. Podobně zatím neexistují údaje o příznivém vlivu katetrizační léčby na mortalitu.

Současné postavení katetrizačních ablací v léčbě FS odráží nedávno zveřejněná nová verze doporučení Evropské kardiologické společnosti (1) pro léčbu FS (obr. 5). U paroxyzmální FS existuje poměrně dobrá evidence účinnosti katetrizační ablace, a proto je doporučení ve třídě IIa s úrovní důkazů ve třídě A (tj. podpořeno randomizovanými studiemi). K ablaci jsou indikováni primárně pacienti se symptomy, u kterých není antiarytmická léčba účinná nebo žádoucí. Zatím není jednoznačně zodpovězena otázka, zda má být katetrizační ablace prováděna jako metoda první volby bez předchozí antiarytmické léčby. V tomto smyslu byla doposud publikována pouze jediná randomizovaná studie, i když její výsledky vyzněly pro ablaci příznivě (12). Dále prozatím nejsou důkazy o účinnosti katetrizační ablace u asymptomatických pacientů. Provedení ablace lze zvážit v případě, kdy se jedná o mladého pacienta a je podezření na tachykardickou kardiomyopatii. V případě srdečního selhání, dysfunkce levé komory srdeční a nekontrolovatelné odpovědí komor totiž dochází po katetrizační ablaci a úpravě srdečního rytmu ke zlepšení ejekční frakce levé komory (13). V klinické praxi je katetrizační ablace někdy vyhledávána pacienty, kteří jsou asymptomatičtí a nechtějí dlouhodobě užívat antikoagulační léčbu. Dosud však chybí data o účinnosti katetrizační ablace v prevenci tromboembolických příhod. Proto by pacientovo přání vysadit antikoagulační léčbu nemělo být bráno v potaz jako indikační kritérium.

Mezi parametry, které významně ovlivňují úspěšnost výkonu, patří především rozměr levé síně. Výrazná dilatace levé síně (obvykle nad 50–55 mm) je obvykle spojena s elektrickou a mechanickou remodelací, která snižuje šanci na dlouhodobé udržení sinusového rytmu (14). Také anamnéza dlouhodobě se udržující perzistující FS zvyšuje riziko neúspěchu ablace (obvykle při trvání FS více než 2 roky). Naopak u pacientů s paroxyzmální FS, u kterých se střídá arytmie se sinusovým rytmem, doba trvání obtíží úspěšnost výkonu neovlivňuje. Ve skupině starších pacientů (nad 70 let) uvádí různí autoři obdobnou účinnost katetrizační ablace a ani riziko periprocedurálních komplikací není uváděno významně vyšší (15).

Při zvažování indikace k ablaci bychom proto měli vzít v úvahu: 1. symptomy, 2. stadium onemocnění síní (typ FS, četnost a trvání FS, velikost síní), 3. přítomnost a závažnost základního srdečního onemocnění, 4. dosavadní způsob léčby a 5. volbu pacienta. Přínos ablace musí převážit nad možnými riziky komplikací. Protože úspěšnost a riziko komplikací úzce souvisí se zkušeností operatéra a počtem prováděných výkonů, nová doporučení zdůrazňují, že ablace by měly být prováděny téměř výhradně ve specializovaných centrech.

Potenciální komplikace výkonu

Ablace pro FS patří k jednomu z nejkomplexnějších výkonů v intervenční elektrofyziologii, a proto je četnost komplikací vyšší než u konvenčních výkonů. Riziko významnějších komplikací katetrizační ablace FS lze odhadovat na 6 % (16). Naštěstí jen malá část z nich zanechává trvalé následky (embolizační mozková příhoda, stenóza plicních žil, diafragmatická paréza). Ačkoliv jsou závažné komplikace v dnešní době méně časté, stále se jejich frekvence ve velkých registrech pohybuje okolo 4 % (17). Riziko úmrtí v příčinné souvislosti s výkonem (zpravidla při nerozpoznaném masivním krvácení, při pozdní tamponádě nebo po vzniku atrio­ezofageální fistule) je pravděpodobně kolem 0,1 %. Komplikace katetrizační ablace FS a možnosti jejich prevence byly recentně shrnuty v přehledu (18). Je nutné zdůraznit, že naprostá většina komplikací je rozpoznána a léčena bezprostředně při vlastním výkonu nebo během observace při navazující hospitalizaci. Pozdních komplikací se závažným průběhem po propuštění je minimum, ale tím více je třeba pomýšlet na příčinnou souvislost mezi jakýmikoliv akutními změnami zdravotního stavu a provedenou katetrizační ablací a včas konzultovat příslušné kardiocentrum. Platí to i pro nespecifické příznaky, jako jsou subfebrilie nebo horečky, schvácenost, kašel, atypické bolesti na hrudi nebo dysfagické potíže.

Specifickou komplikací ablace FS je vznik pravidelných síňových tachykardií po výkonu. Tyto arytmie se objevují u 3–50 % pacientů a jejich výskyt je častější, jestliže je součástí ablační strategie tvorba lineárních lézí (např. linie na stropě levé síně, od levostranných plicních žil k mitrálnímu anulu) (19–21). Mechanismem těchto tachykardií je reentry (nejčastěji perimitrální reentry, reentry okolo ipsilaterálních plicních žil) se zónou pomalého vedení v oblasti nekompletní linie. Pravidelné síňové tachykardie vedou obvykle k rychlejší komorové odpovědi než FS a bývají proto hůře tolerovány a jsou rezistentní k medikamentózní léčbě. Nejvíce se objevují časně po výkonu a až v 50 % ustoupí do několika týdnů po zhojení lézí. Pokud přetrvávají déle, měla by být indikována reablace.

Sledování pacientů po výkonu

Selhání výkonu je v současné době definováno jako recidiva jakéhokoliv paroxyzmu FS delšího než 30 sekund dokumentovaná v odstupu více než 2 měsíce po katetrizační ablaci. Časně po výkonu (< 2 měsíce) dochází totiž k recidivě FS až u 45 % pacientů. Ačkoli je časná recidiva nezávislým prediktorem dlouhodobého neúspěchu, není indikací k časné reablaci, protože až u 60 % těchto pacientů k dalším recidivám během dlouhodobého sledování nedochází.

Protože část epizod FS po předchozí ablaci nemusí být spojena se symptomy, bývá klinický efekt ablace podstatně lepší než data získaná opakovaným monitorováním EKG. Proto je doporučováno (11), aby pacienti po ablaci FS byli sledováni v tříměsíčních intervalech po dobu prvního roku a v šestiměsíčních intervalech po dobu druhého roku. Při všech ambulantních návštěvách má být získáno standardní EKG a pacienti by během prvního roku měli navíc absolvovat několikadenní kontinuální monitorování EKG (formou několika samostatných 24hodinových nebo 1–2 vícedenních „holterů“) nebo několikatýdenní monitorování pomocí epizodního záznamníku EKG.

Výše uvedené monitorování rekurencí arytmie je významné zejména tehdy, pokud sledujeme pacienta s hraničním tromboembolickým rizikem (CHADS2 (22) nebo CHA2DS2-VASc skóre (23)) a uvažujeme o vysazení antikoagulační léčby. Vzhledem k chybějícím datům by rozhodování o dlouhodobé antikoagulační léčbě mělo být zatím založeno spíše na tromboembolickém profilu než na výsledku ablace FS. Jinými slovy, pacienti s vyšším rizikem tromboembolismu by měli být léčeni antikogulancii navzdory dokumentovanému přetrvávání sinusového rytmu. Není totiž možné vyloučit velmi pozdní recidivy FS i při příznivém vývoji během standardního 1–2letého intenzivního sledování po ablaci (24). Ukončení antikoagulační léčby musí být individuálně zváženo s přihlédnutím k absolutní absenci arytmie, k reverzní remodelaci levé síně a eventuálně i k ověřené dostatečné vyprazdňovací funkci ouška levé síně.

Zkušenosti kliniky kardiologie IKEM

První ablace fokálního zdroje spouštějícího FS byla na našem pracovišti provedena již v roce 1999. V roce 2001 jsme provedli jako první pracoviště v České republice katetrizační izolaci plicních žil. V průběhu let došlo k nárůstu počtu výkonů (obr. 6) a do konce roku 2010 to bylo celkem 1381 zákroků. V posledních 5 letech se stala katetrizační ablace FS jednoznačně nejčastějším ablačním výkonem pro srdeční arytmie. V roce 2003 jsme jako první pracoviště v České republice použili k vedení výkonu intrakardiální echokardiografii, která dle našich zkušeností umožňuje minimalizovat riziko závažných komplikací. To dokumentuje souhrn komplikací z našeho pracoviště za poslední 4 roky (tab. 1). Naše pracoviště také jako první začalo rutinně provádět katetrizační ablaci FS pomocí robotického systému (Sensei, Hansen Medical). Účinnost tohoto systému lze demonstrovat na souboru 100 pacientů s paroxyzmální FS, kteří podstoupili výkon v posledních 2 letech. Průměrná délka zákroku byla 225 ± 57 min a skiaskopický čas 12,9 ± 6,8 min. Při sledování 10 ± 5měsíců měsíců bylo 86 % pacientů bez recidivy jakékoliv epizody FS delší než 30 sekund. Přibližně u pětiny pacientů však bylo nutné výkon zopakovat.

Závěr

Katetrizační ablace se během posledních let stala metodou volby pro pacienty s paroxyzmální nebo perzistující FS, která vede k výrazným obtížím a je rezistentní na medikamentózní léčbu. Základním cílem výkonu je úplná elektrické izolace plicních žil od svaloviny levé síně, které je dosaženo vytvořením série lézí v proximálním segmentu plicních žil. U pacientů s perzistující nebo chronickou formou arytmie bývá izolace doplněna o další léze s cílem rozsáhlejší modifikace arytmogenního substrátu. Účinnost výkonu v odstranění FS se pohybuje v rozmezí 70–90 % v závislosti na studované populaci, typu FS, použité technice a metodě sledování po zákroku. I přes výrazný pokrok se stále jedná o komplexní výkon, který je spojen s rizikem závažných komplikací. Proto by mělo být jeho provádění vyhrazeno pro vysoce specializovaná pracoviště, která používají moderní technologie a provádějí velký objem těchto výkonů.

Zkratky

• ATB – antibiotoka
• AVB – AV blokáda
• FS – fibrilace síní
• PM – kardiostimulátor

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Petr Peichl, Ph.D.
Klinika kardiologie IKEM
Vídeňská 1958/9, 140 21 Praha 4
e-mail: pepi@medicon.cz