Specifika perioperační péče o pediatrické pacienty podstupující transplantaci jater

Souhrn

S prodlužujícím se přežitím se transplantace jater zařadila mezi tradiční lékařskou péči. Díky zkušenostem získaným u dospělých pacientů došlo k rozvoji programu transplantace jater u dětí i v České republice. Anatomické a fyziologické rozdíly dětských pacientů se promítají do specifické chirurgické techniky a perioperační péče. V tomto sdělení je popsána organizace programu v Transplantcentru IKEM a jeho výsledky.

Klíčová slova:
transplantace jater u dětí, perioperační péče.

Úvod

Transplantace jater (OLT – orthotopic liver transplantation) je náročný, život zachraňující výkon pro pacienty v konečném stadiu jaterního onemocnění. Zvyšující se šance na přežití po OLT byla jedním z hlavních faktorů, které vedly k rychlému zavedení této metody do klinické praxe v průběhu osmdesátých a především devadesátých let 20. století. Zatímco jednoroční přežívání po OLT koncem šedesátých let nepřesáhlo 30 %, v současné době má nemocný s benigním onemocněním po OLT pravděpodobnost přežití až 85–90 % (1). Indikací k OLT je ireverzibilní, progresivní onemocnění jater, u kterého neexistuje jiná léčebná možnost, medikamentózní či chirurgická.

Hlavním problémem transplantační medicíny zůstává nedostatek vhodných orgánů k transplantaci. Transplantace jater u dětí, zejména v nejmenších váhových kategoriích, zůstává celosvětovým problémem pro absolutní nedostatek vhodných dárců. Ve snaze snížit úmrtnost nejmenších pacientů na čekací listině byla počátkem devadesátých let přijata koncepce, doporučující redukci celého dospělého štěpu pro potřeby dětského příjemce. Tato technika samozřejmě vyžaduje precizní znalost anatomie jater. Protože jaterní štěp přitom není dokonale využit, vyvinula se v dalším období technika „split transplantace“, která spočívá v rozdělení celého štěpu na dvě (nebo tři) plnohodnotné části, izolovaně transplantované různým příjemcům. Další možností je transplantace části jater od žijícího dárce.

První transplantace jater v České republice u dospělého pacienta byla provedena v roce 1983 v brněnském kardiocentru, první transplantace jater v IKEM byla provedena v roce 1995. V roce 1998 byla zrealizována první transplantace u dítěte redukovaným jaterním štěpem. V dalších letech byla v IKEM transplantována játra pouze dětem s vyšší tělesnou hmotností. Děti s hmotností nižší než 25 kg byly transplantovány v zahraničních transplantačních centrech (Brusel, Hamburg, Londýn).

Od roku 2007 došlo k rozvoji programu transplantace jater v nejnižší dětské věkové (0–3 roky) i váhové skupině v Transplantcentru (TC) IKEM.

Specifika transplantací jater u dětí

Transplantace jater je velmi náročný, komplexní a sofistikovaný výkon, který zahrnuje komunikační, organizační problémy a vyžaduje spolupráci řady týmů.

Anatomické a fyziologické rozdíly

Nejrizikovější skupinou z hlediska anatomických a fyziologických rozdílů jsou děti kojeneckého věku. K nejdůležitějším rozdílům patří: nepříznivý poměr velikosti povrchu těla a hmotnosti, přítomnost pravo-levých srdečních zkratů, snížená kontraktilita myokardu, udržování dostatečného srdečního výdeje pouze zvýšením tepové frekvence, úzké dýchací cesty s křehkou a kyprou sliznicí, snadná obturace dýchacích cest sekretem, velká epiglotis, brániční dýchání, nedokonale vyvinutá regulace dýchání, snížená koncentrační schopnost ledvin, nebezpečí rychlé dehydratace a ztrát iontů, nedostatečně vyvinutá detoxikační schopnost jater, deficit syntézy vitamin K dependentních koagulačních faktorů, relativně velké tepelné ztráty, neschopnost třesové regulace, zvýšená propustnost hematoencefalické bariéry, odlišná distribuce a eliminace farmak, nedostatečná zralost cílového orgánu (2).

Základní onemocnění vedoucí k transplantaci jater

U dospělých převažují chronická onemocnění jater s komplikacemi typu portální hypertenze, infekční onemocnění (virová hepatitida B, virová hepatitida C), autoimunitní onemocnění, metabolická a strukturální onemocnění, onemocnění žlučových cest (PSC – primární sklerotizující cholangoitida, PBC – primární biliární cirhóza), alkoholické poškození jater.

U dětí je nejčastějším důvodem k OLT atrézie žlučových cest (více než 50 % dětských pacientů), která je výsledkem destruktivního idiopatického zánětlivého procesu, který postihuje část nebo celé extrahepatální, mnohdy i intrahepatální žlučové cesty. Proces vede k jejich obliteraci, cholestáze, fibrotizaci a rozvoji jaterní cirhózy (3, 4). Dalšími indikacemi jsou Wilsonova choroba a další vrozené vývojové vady často v kombinacích, metabolické vady, deficit alfa-1-antitrypsinu, tyrosinémie, hemochromatóza, glykogenóza.

Rozdílná chirurgická technika

Děti s atrézií žlučových cest se podrobují tzv. Kasaiově operaci (portoenteroanastomóze), která je pouze u 20–30 % úspěšná. U zbývajících dvou třetin pacientů se postupně rozvíjí cholestáza, cirhóza, portální hypertenze a chronická jaterní insuficience. Definitivním řešením u těchto dětí je transplantace, která může být komplikována přítomností srůstů v dutině břišní, které znesnadňují preparaci. Navíc při malých rozměrech dítěte jsou cévní a žlučové struktury velmi jemné.

K vlastní transplantaci se užívá těchto postupů:

1. redukce jaterního štěpu – zmenšení jaterního štěpu na optimální velikost (obvykle II. a III. jaterní segment), nejčastější varianta při příbuzenské transplantaci;
2. split transplantace-rozdělení jaterního štěpu na dva nebo i více plnohodnotných částí, které jsou použity většinou pro dětského i dospělého jedince;
3. transplantace celého štěpu – z hlediska vývoje a dalšího růstu dítěte nejvhodnější varianta, bohužel nejméně používaná metoda pro nedostatek dětských dárců.

U dospělých je biliární drenáž řešena většinou pomocí choledochocholedochoanastomózy s eventuálním zajištěním pomocí letmého stentu, u nejmenších dětí vzhledem k velikosti a průměru žlučovodů je častěji prováděna hepatikojejuno­anastomóza (5) (graf 1).

Anesteziologický přístup

Vedení bezpečné anestezie klade vysoké nároky na:

1. znalost anatomických a fyziologických rozdílů,
2. nároky na manuální zručnost, zkušenost anesteziologa,
3. speciální a nákladné technické vybavení.

Průběh OLT lze rozdělit do tří fází:

1. Fáze explantace jater – tato fáze je obvykle spojena s velkými přesuny tekutin, ztrátou ascitické tekutiny, preparaci může provázet větší krevní ztráta obzvláště při rozvinuté portální hypertenzi s následnou oběhovou nestabilitou.
2. Anhepatická fáze – končí reperfuzí štěpu jater, provázenou oběhovými změnami ve smyslu významné hypotenze, někdy život ohrožujících arytmií, výjimečně se zástavou srdeční s nutností kardiopulmonální resuscitace. V této fázi je podávána úvodní dávka imunosuprese.
3. Postreperfuzní fáze – je charakterizována kontrolou krvácení, je prováděna korekce vnitřního prostředí, objemová substituce, stabilizace vitálních funkcí.

Po výkonu je dětský pacient hospitalizován na resuscitačním oddělení. Je kompletně zajištěn a jsou monitorovány základní životní funkce. Je pečlivě sledována a vyhodnocována funkce jaterního štěpu a jeho prokrvení, a to dle laboratorních i ultrazvukových vyšetření. Dítěti jsou podávány imunosupresivní léky, antibiotická profylaxe podle standardizovaného protokolu, samozřejmostí jsou pravidelné odběry biologického materiálu na mikrobiologické vyšetření. Je nutné udržovat tělesnou teplotu, stabilizovat vitální funkce, kontrolovat hemostázu, diurézu, zabezpečit dostatečnou a vhodnou analgezii, výživu, kontrolovat v pravidelných intervalech laboratorní výsledky, úroveň imunosuprese (u dětí je větší sklon k rejekci). Je třeba průběžně kontrolovat odpady do drénů a aktivně pátrat po známkách biliárního leaku. Pro prevenci trombózy arteria hepatica jsou děti heparinizovány, podmínkou je průběžná kontrola APTT.

Pooperační komplikace časné a pozdní

K časným komplikacím patří pooperační krvácení, iniciální dysfunkce štěpu jater, cévní komplikace, biliární komplikace a infekce. Velmi závažné jsou imunologicky podmíněné komplikace, a sice hyperakutní, akutní nebo chronická rejekce. V případě pozdních komplikací se jedná o komplikace, vyplývající z dlouhodobé imunosupresivní terapie, mezi něž patří hypertenze, diabetes mellitus, obezita, kardiovaskulární, renální komplikace a výskyt nádorových onemocnění. Rekurence základního onemocnění ve štěpu jater je u dětí vzácná.

Organizace transplantace jater u dětí v Transplantcentru IKEM

Dítě s jaterním onemocněním je kompletně vyšetřeno na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN Motol nebo na Dětské klinice 1. LF UK a VFN. Jestliže je shledána dostatečná pokročilost jaterního onemocnění a jestliže jsou vyčerpány veškeré možnosti konzervativní léčby, je odesláno do IKEM na indikační seminář, kde je znovu zhodnocen zdravotní stav dítěte. V případě splnění indikačních kritérií k transplantaci jater je dítě zařazeno na čekací listinu k OLT, podle pokročilosti onemocnění je stanovena urgence transplantace.

Bezprostředně před transplantací je dítě vyšetřeno pediatrem intenzivistou FTN, jsou provedeny základní laboratorní náběry, a jestliže nejsou shledány kontraindikace, je provedena transplantace. Po výkonu je dítě hospitalizováno na KARIP TC IKEM. Po stabilizaci vitálních funkcí, nastavení optimální dávky imunosuprese, s dobrou funkcí transplantovaného orgánu, a nehrozí-li bezprostředně chirurgické komplikace, pro které by byla nutná operační revize, je přeloženo k další péči na JIP dětské chirurgie FTN. Dále dle aktuálního stavu je dítě propuštěno do ambulantní péče nebo přeloženo na pediatrickou kliniku do FN Motol. Samozřejmostí další péče je dlouhodobé pravidelné sledování stavu pacientů pediatrem včetně kontroly funkce jater, imunosupresivní terapie a cíleného screeningu možných komplikací s ní souvisejících.

Výsledky

Od roku 1995 do září roku 2010 bylo v České republice indikováno k OLT celkem 62 dětí ve věku 0–18 let. U těchto dětí bylo celkově provedeno 68 transplantací, z toho 18 transplantací bylo provedeno v zahraničí v různých centrech, v TC IKEM 50 transplantací u 47 příjemců. Technicky nejobtížnější skupinu pacientů tvořili pacienti s hmotností pod 15 kg. Od roku 2007 do roku září 2010 bylo v TC IKEM celkem transplantováno 11 dětí v této hmotnostní kategorii (5,7–15 kg), (věk 7 měsíců až 3 roky), z toho 10 dětí přežívá ve velmi dobrém stavu, jedno dítě s akutním selháním jater zemřelo na nevratné poškození mozku vzniklé pravděpodobně už v době indikace k transplantaci jater. Diagnózy onemocnění, která vedla k OLT v IKEM, jsou uvedeny v grafu 2; u dětí v nižší věkové kategorii ve shodě se světovými údaji dominovala jako hlavní diagnóza atrézie žlučových cest. Průměrná délka operace byla 6,5 hodiny (380–600 minut), průměrná krevní ztráta 1500 ml (200–4500 ml), průměrná délka pobytu na KARIP TC IKEM 8 dní (2–14 dní).

Diskuze

Transplantace jater obvykle vede k významnému zlepšení kvality života dítěte, ale i celé rodiny. Během několika měsíců se dítě zařazuje do reálného života, musí však dodržovat pravidelnou medikaci včetně imunosupresivní terapie, hygienická opatření, musí docházet na pravidelné kontroly k ošetřujícímu lékaři. Naše dosavadní výsledky transplantace jater jsou zcela srovnatelné se zahraničními transplantačními centry a tyto dobré zkušenosti jsou pro nás impulzem k další práci (6). Současná spolupráce dětských klinik FN Motol, IKEM a FTN by měla vést k tomu, že děti v případě splnění indikačních kritérií k OLT, a to v případě akutního i chronického onemocnění jater, budou včas zařazenyy na čekací listinu a odtransplantovány.

Závěr

OLT u dětí je vysoce účinnou metodou léčby jaterního onemocnění. Management OLT dětských pacientů všech věkových skupin je v IKEM dobře zvládnut a dosavadní výsledky jsou zcela srovnatelné se zahraničními pracovišti.

Zkratky

• APTT – aktivovaný parciální tromboplastinový čas
• OLT – transplantace jater (orthotopic liver transplantation)
• PSC – primární sklerotizující cholangoitida
• PBC – primární biliární cirhóza

Adresa pro korespondenci:
MUDr. Olga Hyánková
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní péče Transplantcentrum IKEM
Vídeňská 1958/9, 142 00 Praha 4
e-mail: olhy@medicon.cz