Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti u onemocnění pohybového systému

Souhrn

Článek seznamuje s novým přístupem k posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u onemocnění pohybového systému na základě výsledků projektu „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“ řešeného Českou lékařskou společností J. E. Purkyně.

Klíčová slova:
pohybový systém, posuzování zdravotního stavu, pracovní schopnost.

Úvod

V předchozím čísle jsme čtenáře seznámili s novým přístupem k posuzování zdravotního stavu, míry poklesu pracovní schopnosti a invalidity u onkologicky nemocných. Další kapitolu, která byla zpracována Českou lékařskou společností J. E. Purkyně (ČLS JEP) v letech 2007–2008 v rámci projektu Ministerstva práce a sociálních věcí „Promítnutí pokroků lékařské vědy do funkčního hodnocení zdravotního stavu a pracovní schopnosti ve vztahu k Mezinárodní klasifikaci nemocí (MKN) a s přihlédnutím k Mezinárodní klasifikaci funkčních schopností“, představují postižení pohybového systému. Podklady zpracované předními odborníky dle jednotlivých kapitol MKN 10 představují základní východisko pro vydání nové vyhlášky o posuzování invalidity, které se jeví jako nezbytné, neboť od 1. ledna 2010 nabývají účinnosti zásadní změny zákona o důchodovém pojištění v oblasti invalidních důchodů; jedná se zejména o invaliditu ve třech stupních (ruší se plná a částečná invalidita), nové vymezení invalidity (jen v závislosti na poklesu pracovní schopnosti) a stanovení nových posudkových kritérií. Návrh vyhlášky je zpracován na základě nových zmocnění obsažených v § 108 odst. 1 písm. b) zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění zákona č. 306/2008 Sb., a v § 127 odst. 2 zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění zákona č. 479/2008 Sb. Právě tato zmocnění nabývají účinnosti od 1. ledna 2010 a reagují na koncepční změny v oblasti invalidity a invalidních důchodů schválené v rámci tzv. parametrických změn důchodového pojištění.

Hodnocení funkčního postižení a disability u pohybového ústrojí dle návrhu nové vyhlášky

Z jednotlivých onemocnění z důvodu velkého rozsahu uvádíme pouze příklady, a to jen některých oddílů kapitoly XIII (Nemoci svalové a kosterní soustavy) a kapitoly XV (Funkční poruchy, postižení po úrazech, operacích) nové vyhlášky.

Kapitola XIII – Nemoci svalové a kosterní soustavy

Oddíl A – artropatie

Osteoartóza

Osteoartróza (OA) patří k nejčastějším kloubním onemocněním. Postihuje asi 12 % populace a její prevalence stoupá s věkem. Ve věkové skupině nad 70 let se udává výskyt OA až v 50 %. OA kolenního kloubu postihuje 5–15 % lidí ve věku 35–74 let. Častěji jsou postiženy ženy v poměru 2–5 : 1. OA je degenerativní kloubní onemocnění, u kterého dochází k poruše integrity kloubní chrupavky a v návaznosti na ní i ke změnám subchondrální kosti a přilehlých měkkých kloubních tkání a svalstva. OA nejvíce postihuje kyčelní a kolenní klouby, nacházíme ji však běžně i v jiných lokalizacích (páteř, drobné klouby rukou a nohou aj.). Rozlišujeme dvě základní formy onemocnění: primární OA, která se odvíjí od metabolické poruchy chondrocytární syntetické aktivity, a sekundární, nasedající na předcházející patologický kloubní proces.

Primární OA (idiopatická) může být lokalizovaná nebo generalizovaná (postihuje tři a více kloubů nebo kloubních skupin).

Sekundární OA má příčinu mimo chrupavku. Vzniká následkem traumatu, vrozené nebo vývojové vady (např. vrozené vymknutí kyčlí) nebo v důsledku jiného onemocnění (zánětlivá onemocnění kloubů, metabolická onemocnění, akromegalie, hyperparatyreóza, krystalické artropatie, aseptické nekrózy kloubní – např. kyčelní kloub u alkoholiků, při léčení glukokortikoidy, neuropatický kloub), z důvodu mechanického přetížení (osové deviace, nadváha, chronické přetěžování kloubu prací, sport).

Zvláštním typem generalizované OA je tzv. erozivní osteoartróza, u které je více vyjádřena zánětlivá komponenta a může být mírně odlišná léčebná strategie. Postihuje ruce a je charakterizovaná přítomností erozí.

Medicínsky i socioekonomicky jsou nejzávažnější lokalizací osteoartózy kolenní a kyčelní klouby. OA váhonosných kloubů je příčinou bolesti a zhoršení funkčních schopností mnoha nemocných a nejčastější příčinou disability ve společnosti. OA může ovlivňovat stabilitu kloubní, může se projevovat jako porucha kloubní osy. OA je v principu kauzálně neléčitelná, proto je nutné akceptovat určitou progresi onemocnění. Při rychlé progresi je nutné zintenzivnit léčebný přístup.

Pracovní neschopnost a stupeň invalidity záleží na tom, které klouby jsou postiženy, zda je postižena dominantní ruka, zda se jedná o rychle progredující nebo erozivní OA. Pravidelné cvičení doma dle instruktáže fyzioterapeuta pomáhá udržovat pracovní schopnost. Významný parametr pro posuzování je rozsah flexe v kolenních a kyčelních kloubech. Je nutné posuzovat konkrétní rozsahy pohybu v kloubu vzhledem ke konkrétnímu povolání. Optimální je provést ergodiagnostické vyšetření v ergodiagnostickém centru.

Pokud rozsah a stupeň OA nemá dopad na funkci kloubů a končetin nebo je dopad jen minimální, není pracovní schopnost snížena. Pro dopad na pracovní schopnost je rozhodující postižení mobility, chůze, stání, sezení, schopnost udržování a změn polohy těla, vstávání a usedání, ohýbání, klek, dřep a schopnosti vykonávání koordinovaných činností při přemísťování a manipulaci s předměty.

Pokud OA působí ve svých důsledcích funkčně významné omezení kloubů a končetin, které způsobuje, že řada denních aktivit je vykonávána s obtížemi, může jít o snížení pracovní schopnosti cca o třetinu. V případech, kdy jde již o neschopnost vykonávat některé běžné denní aktivity, je pracovní schopnost zpravidla snížena o polovinu. V případech, kdy OA již omezuje schopnost vykonávat většinu běžných denních aktivit, jde o neschopnost soustavné práce.

U postižení ručních kloubů dochází k omezení obratnosti, koordinace svalových skupin, k poruchám úchopové funkce ruky a ke snížení síly svalové. Pracovní neschopnost u iritované koxartrózy a gonartrózy je krátkodobá a stupeň invalidity u koxartrózy a gonartrózy je dán stupněm postižení a funkčního omezení dolních končetin. U těžších forem artrózy nosných kloubů jsou vhodná pracovní zařazení vstoje a vsedě s občasným přecházením s vyloučením nošení těžkých břemen.

Kazuistika 1 – artróza hlezenního kloubu

Žena, 49 let, absolventka dvouleté ekonomické školy bez maturity vykonávala vždy práce administrativního charakteru.

V roce 2003 utrpěla zlomeninu v oblasti levého hlezenního kloubu, která byla řešena osteosynteticky, osteosyntetický materiál byl po zhojení odstraněn v roce 2005. Sekundárně došlo ke vzniku těžké artrózy v oblasti horního hlezenního kloubu, která byla jednoznačně verifikována rentgenologickým vyšetřením. Funkčně byla přítomna praktická rigidita kloubu. Postavení kloubu bylo správné.

Příslušná OSSZ hodnotila zdravotní postižení jako ztuhnutí horního hlezenního kloubu v nepříznivém postavení.

Nejednalo se však o relevantní posouzení, neboť u posuzované bylo zcela jednoznačně prokázáno příznivé postavení kloubu. I při tomto nesprávném posouzení však posuzovaná nedosáhla žádného stupně invalidity.

PK MPSV ČR zdravotní postižení zařadila dle přílohy č. 2, vyhlášky 284/1995 Sb. v plném znění do kapitoly XV, oddílu H, položky 61, písmeno a), ve kterém se praví: „Ztuhnutí horního hlezenního kloubu v příznivém postavení“. Procentní míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti odpovídala příslušným 10 %. Nejednalo se o plnou ani o částečnou invaliditu.

Vertebrogenní algický syndrom na podkladě degenerativních změn a retrolistézy při negativním klinickém neurologickém nálezu neomezoval posuzovanou nad rámec základního onemocnění. Z těchto důvodů a z důvodu vhodného pracovního zařazení nebylo shledáno opodstatnění dalšího zvýšení poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti dle §6, odst. 4 výše uvedené vyhlášky.

Kapitola XV – Funkční poruchy, postižení po úrazech, operacích

Oddíl F – postižení končetin

Endoprotézy horních a dolních končetin

Aloplastiky kyčelních kloubů patří dnes k nejčastějším ortopedickým operacím, kdy jsou destruovaná kloubní jamka i hlavice nahrazeny endoprotézou. Endoprotéza kyčelního kloubu se skládá z jamky a dříku. Velmi časté jsou i totální výměny kolenních kloubů. Vzácnější jsou endoprotézy ramenních a loketních kloubů. Mezi vzácné patří totální endoprotézy radiokarpálního kloubu a metakarpofalangeálních kloubů.

Endoprotézy kyčelních kloubů dělíme dle ukotvení na:

• cementované (obě komponenty – femorální i acetabulární) jsou fixovány kostním cementem,
• necementované, kde jsou komponenty fixovány do kosti bez cementové mezivrstvy,

hybridní, kde je každá z komponent fixována rozdílnou technikou. Nejčastější indikací k totální endoprotéze kyčelního kloubu je koxartróza.

Dlouhodobé výsledky po implantacích endoprotézu jsou všeobecně velmi dobré, ač jsou pacienti operováni v relativně mladém věku a kvalita kosti je pravidelně snížena dlouhodobou hypoaktivitou a terapií kortikoidy. Oboustranná implantace v jedné době se neosvědčila, mobilizace pacientů je obtížná a operační zátěž značná. Preference je v postupné implantaci v krátkých, minimálně tříměsíčních časových odstupech.

Mezi komplikace TEP patří bolestivost, luxace TEP, peripatetické zlomeniny, heterotopické osifikace, nervová obrna.

Předoperační fyzioterapie (nácvik chůze s opěrnými pomůckami, posilování gluteálního svalstva, abduktorů a vnitřních rotátorů, uvolňování hypertonických adduktorů a flexorů) výrazně zkracuje hospitalizaci a pooperační fyzioterapii. Po 3 měsících RTG kontrola, operatér doporučí postupné odkládání berlí, eventuálně doporučí vycházkovou hůl při přetrvávajícím pocitu nejistoty.

Kazuistika 2 – stav po totální endoprotéze (TEP) kyčelních kloubů

Muž, 39 let, absolvent střední školy s maturitou, který byl v minulosti léčen kortikoidy pro glomerulonefritidu, byl sledován pro lehkou formu osteoporózy a pro aseptickou nekrózu hlavic kyčelních a ramenních kloubů. V důsledku této nekrózy mu byly mikroinvazivním přístupem implantovány totální kloubní náhrady obou kyčelních kloubů, pravého kyčelního kloubu v 10/2007, levého kyčelního kloubu v 01/2008.

Příslušná OSSZ posoudila posuzovaného v roce 2007 a 2008 plně invalidním. V roce 2009 nebyl při kontrolní KLP na OSSZ hodnocen plně ani částečně invalidní.

Jizvy po operaci obou kyčelních kloubů byly zhojeny a stav byl stabilizován. Funkce kloubů byla odpovídající pooperačnímu stavu, kde flexe se pohybovala mezi 90–100 stupni. Dle rentgenologického vyšetření byly kloubní náhrady správně umístěné, známky uvolnění nebyly zjištěny. Posuzovaný byl schopen chůze bez opory a bez ortopedických pomůcek.

Na obou ramenních kloubech byla také popsána aseptická nekróza hlavic ramenních kloubů. U obou ramenních kloubů došlo během několika měsíců ke zhoršení jejich funkce, od prakticky normální rozsahu pohybu až po abdukci do 75 stupňů a omezenou rotaci o 1/3.

Osteoporóza byla lehkého stupně, kdy se T-skóre pohybovalo v rozmezí -1,7/-2,1. Z důvodu osteoporotického postižení nebylo zjištěno podstatné snížení výkonnosti a pohyblivosti, nebyla zjištěna ani zvýšená lomivost, těžké deformace apod.

Základní onemocnění – chronická ledvinová nedostatečnost na podkladě chronické glomerulonefritidy byla relativně stabilizovaná. Na základě komplexních vyšetření urologického pracoviště se jednalo pouze o mírnou formu chronické ledvinové nedostatečnosti, léčba kortikoidy již byla z důvodu osteoporózy a aseptických nekrózy v minulosti ukončena.

PK MPSV ČR se neztotožnila s posudkem OSSZ a zdravotní postižení hodnotila jako nadále odpovídající částečné invaliditě. Zdravotní postižení bylo hodnoceno dle kapitoly XV, oddílu H, pol. 50.2, přílohy č. 2 vyhlášky 284/1995 Sb. v plném znění, ve které se praví: „Endoprotézy kyčelních, kolenních kloubů – oboustranná (totální endoprotéza)“. Posudkově bylo s ohledem na relativně dobrou hybnost obou kloubních náhrad hodnoceno na dolní hranici procentního rozmezí (40–70 %), tj. 40 %. Pro snížení této hranice ve smyslu § 6 odst. 5 výše citované vyhlášky nenalezla komise, s ohledem na zhoršující se, tj. nestabilní stav na ramenních kloubech, důvod.

Taktéž nebyl nalezen důvod pro hodnocení na horní hranici procentního rozmezí, tj. plně invalidním, neboť u posuzovaného nebyla pohyblivost operovaných kloubů těžce omezena, nebyla zjištěna porucha motorické inervace, výrazné svalové atrofie či zkrácení končetiny více než o 4 cm.

Ztráty horních a dolních končetin a jejich částí

Ztráty horní a dolní končetiny jsou výsledkem chorob, které vedou k indikaci amputace končetiny. Jsou to: choroby končetinových cév, traumata, tumory, infekce, kongenitální anomálie, poranění a onemocnění nervová. U ztrát končetin je nutná kvalitní ucelená rehabilitace včetně spolupráce s psychologem.

Amputace je odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, která vede k funkční anebo kosmetické změně s možností dalšího protetického ošetření. Exartikulace se od amputace liší pouze v tom, že periferie je odstraněna v linii kloubu. Resekce je odstranění interkalárního segmentu pouze s částí měkkých tkání, přičemž tento defekt může být lokálně nahrazen. Účelem těchto rekonstrukčních výkonů je eliminace onemocnění anebo funkčního postižení se snahou o dosažení návratu lokomoce nebo částečné funkce.

V pooperačním období je nutný dlouhodobý rehabilitační plán na bázi ucelené rehabilitace. Správné bandážování, časné „otužování“ pahýlu a polohování pahýlu, prováděné v rámci rehabilitačního ošetřovatelství nebo fyzioterapie je předpokladem pro možnost kvalitního oprotézování. Ve světě v posledních desetiletích nastal odklon od měkkého bandážování pahýlu směrem k rigidní sádrové fixaci, která je po týdnu měněna. Tento postup by měl bránit otoku, chránit pahýl, podporovat hojení a formování pahýlu, bránit rozvoji kontraktur. Na ortopedických pracovištích se používá stále také měkké elastické bandážování pahýlu se stejně dobrými výsledky.

Existuje také možnost přímo na operačním sále provést odlitek protézy a naložit prvotní jednoduchou protézu přímo na čerstvý amputační pahýl.

Každá amputace ať horní, nebo dolní končetiny je zásah do psychiky nemocného, proto je důležitá psychologická, eventuálně psychiatrická péče.

Po amputaci dominantní horní končetiny je nutné přecvičování na nedominantní horní končetinu. Nepostradatelné jsou pro pacienta pomůcky pro „funkčně jednoruké“. U ztrát končetin je velmi důležitý nácvik sebeobsluhy – osobní hygiena, sebesycení, příprava stravy, oblékání. Nácvik lokomoce školou chůze pro amputované se provádí intenzivně v rehabilitačních ústavech a centrech technické pomoci. Možné je také absolvovat kondiční jízdy speciální autoškoly pro občany s úpravou spojky, brzdy a plynu na ruční ovládání při postižení dolních končetin nebo absolvování celé autoškoly pro zdravotně postižené, nevlastní-li občan řidičský průkaz.

Komplexní rehabilitační péči o amputované zabezpečují rehabilitační ústavy a specializovaná centra technické pomoci.

Při postižení funkce horních končetin ztrátovým poraněním, vrozenými nebo získanými vadami, následky po úrazech, zánětlivými i degenerativními onemocněními je pro stanovení míry poklesu soustavné výdělečné činnosti nutné vycházet z toho, zda se jedná o postižení dominantní či nedominantní končetiny.

Mladí pacienti po amputacích dolní končetiny mají pouze nevelké životní omezení a dobré protetické vybavení umožňuje i kvalitní profesi. Starší spoluobčané zejména polymorbidní se hůře učí nácviku chůze na vysoké protéze, eventuálně na dvou protézách, funkční omezení bývá větší, dosahuje upoutání na vozík pro invalidy. U pacientů po amputaci horní končetiny transhumerální volí operatér délku pahýlu tak, aby následné protetické vybavení umožňovalo určitou stabilizaci lokte v libovolné poloze flexe/extenze i rotace.

Amputace ruky vždy znamenají velkou funkční ztrátu, zachování proximální řady karpu umožňuje pronosupinační pohyby pahýlu protézy. Protetické vybavení je převážně kosmetické. Možnost myoelektrické protézy výrazně zlepší kvalitu života nemocného.

Traumatické defekty ruky by po základním ošetření měly být řešeny definitivně na specializovaných plastických pracovištích zabývajících se chirurgií ruky nebo mikrochirurgií.

Ztráta ruky je hendikepující pro pacienta, velikost funkčního postižení je závislá na tom, zda se jedná o dominantní končetinu či nedominantní.

Pokles pracovní schopnosti po amputačních ztrátách končetin vyplývá z reziduálního omezení fyzické výkonnosti a mobility (schopnost chůze, stání, sezení), schopnosti koordinace pohybů a manipulace a přenášení předmětů.

Úplné ztráty končetin, zejména dominantních, působí zpravidla neschopnost soustavně pracovat, pokud nejsou vytvořeny zcela mimořádné pracovní podmínky.

Částečné ztráty končetiny/končetin podmiňují pokles pracovní schopnosti o třetinu; rozsáhlejší ztráty nebo kombinované částečné ztráty podmiňují pokles pracovní schopnosti zpravidla polovinu, podle rozsahu funkčních důsledků, kvalifikace a adaptace.

Kazuistika 3 – traumatická amputace prstů dominantní ruky

Muž, 59 let, vyučený zámečník vykonával vždy dělnické profese.

Posuzovaný v minulosti prodělal amputační ztrátu posledních dvou článků II. prstu a celého III. až V. prstu dominantní ruky. Zároveň byl sledován pro artrózu s omezenou hybností levého ramenního kloubu, která byla řešena akromioklavikulární resekcí.

Příslušnou OSSZ byl posuzovaný opakovaně posouzen částečně invalidním pro dekompenzovanou artrózu levého ramenního kloubu.

PK MPSV ČR byl posouzen shodně částečně invalidním, ale nikoliv pro artrotické postižení ramenního kloubu, nýbrž na ztrátové poranění prstů na dominantní ruce. Funkce levé ruky nebyla včetně jemné motoriky dobře zachována, úchop byl možný pouze mezi palcem a proximálním článkem II. prstu, ruku nebylo možné dát v pěst. Posuzovaný se přeučil na praváka. Levou ruku používal pouze jako ruku pomocnou. Nelze vyloučit, že z důvodu jejího přetěžování došlo ke vzniku artrotického postižení levého ramenního kloubu, které bylo následně řešeno operativně – akromioklavikulární resekcí. Hybnost operovaného ramenního kloubu byla omezena, abdukce se rovnala 70 stupňům, zevní i vnitřní rotace byla omezena o 1/3 původního rozsahu.

Zdravotní postižení komise zařadila do kapitoly XV, oddílu H, položky 30 přílohy č. 2, vyhlášky 284/1995 Sv. v plném znění, tj. „Ztráta tří prstů ruky s výjimkou palce dominantní končetiny“. Ze zde uvedeného rozmezí poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti 25–30% bodů zvolila s ohledem na souběžné postižení levého ramenního kloubu horní hranici a dle § 6 odst. 4 výše uvedené vyhlášky ji s ohledem na profesi zvýšila o 10 %. Celkový 40% pokles schopnosti soustavné výdělečné činnosti odpovídal částečné invaliditě.

Závěr

V kapitole XIII –Nemoci svalové a kosterní soustavy – vychází obecné posudkové zásady při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti z funkčního postižení pohybového systému. Přitom je třeba zhodnotit, zda jde o zánětlivé, systémové nebo degenerativní postižení, jeho lokalizaci, rozsah a tíži, aktivitu, stupeň strukturálního postižení, zda je postižen jeden nebo více kloubů, postižení funkce kloubů, přítomnost mimokloubních příznaků, stupeň alterace celkového stavu. Je nutno vzít v úvahu i dosavadní vývoj postižení, tzn. rychlost progrese, odpověď na léčbu a eventuálně komplikace léčby. Pro stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodující dopad zjištěných skutečností na celkovou výkonnost, pohybové schopnosti, schopnost zvládat denní aktivity a na kvalitu života. Pro hodnocení funkčního postižení se využívají dotazníky na hodnocení funkce, kvality života, algofunkční indexy atd. a posouzení funkčních důsledků postižení pohybového a nosného ústrojí a funkčních schopností podle Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Samotné degenerativní změny bez funkční poruchy nebo provedená operace na pohybovém systému, která má dobrý funkční výsledek, nepodmiňují pokles pracovní schopnosti.

V kapitole XV – Funkční poruchy, postižení po úrazech, operacích – se při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti vychází z funkčního postižení, na kterém se podílí jak postižení nosného a pohybového systému, tak i postižení funkce dalších orgánů a systémů. Přitom se hodnotí zejména postižení výkonnosti, pohyblivosti (chůze, stání), schopnost koordinace pohybů, přenášení a manipulace s předměty, schopnost vykonávat denní aktivity. Dopad na pracovní schopnost mají rozsah a tíže postižení funkce orgánů nebo tělesných systémů, anatomické nebo funkční ztráty končetin nebo jejich částí, muskuloskeletální změny, narušení pohyblivosti kloubů a končetin, lymfedém, neuropatie, poruchy mluvení, přijímání potravy, zažívání, močení, defekace, chronická bolest, psychické změny, poruchy smyslů, výsledek operačního výkonu, popř. estetické postižení. Samotné prodělání úrazu, operace, implantace kloubní náhrady s dobrým funkčním výsledkem nepůsobí pokles pracovní schopnosti.

Zkratky

MPSV ČR – Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky

OSSZ – okresní správě sociálního zabezpečení

OA – osteoartróza

PK – posudková komise

WHO – Světová zdravotnická organizace (World Health Organisation)

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Bc. Rostislav Čevela

Odbor posudkové služby MPSV ČR

Na Poříčním právu 1, 128 00 Praha 2

e-mail: rostislav.cevela@mpsv.cz