Pokles prevalence infekce Helicobacter pylori v České republice

Souhrn

Helicobacter pylori (Hp) je nejčastější chronickou bakteriální infekcí člověka. Hp byl prokázán celosvětově ve všech věkových kategoriích. V České republice v posledních 15 letech prevalence infekce Hp dramaticky poklesla (ze 70 % v roce 1993 na 35 % v roce 2006). Tento pokles je možno vysvětlit především relativně příznivými a zlepšujícími se socio-ekonomickými podmínkami po pádu komunistického režimu. Je však třeba zvažovat i možné zásadní determinanty současného moderního světa, které mohou způsobit postupné mizení Hp z lidského „mikrobiomu“.

Klíčová slova:
Helicobacter pylori, pokles prevalence.

Infekce Helicobacter pylori (Hp) patří mezi nejčastější vůbec. Odhaduje se, že je infikováno 60–80 % celosvětové populace. Ve vyspělých zemích západní Evropy a Severní Ameriky je prevalence Hp 15–40 % (s přírůstkem zhruba 3 % za dekádu), v rozvojových zemích je nositeli infekce 80–95 % populace (1–3). Byla vyslovena hypotéza, že s člověkem a jeho předchůdci může být Hp spjat až 1–10 milionů let (4). Výzkumy z poslední doby naznačují, že se infekce Hp rozšířila z východní Afriky před 58 tisíci lety (5). Hp je pro člověka nepochybně patogenem, chronická infekce Hp způsobuje vždy chronickou gastritidu (6). U většiny infikovaných osob je průběh chronické gastritidy mírný, celoživotně bez dalších konsekvencí. U malé části pacientů však dojde v kauzální souvislosti s infekcí Hp ke vzniku vředové choroby žaludku a duodena, maligní transformace nebo pravděpodobně i některých extragastrických onemocnění. Příčiny této mimořádné diverzifikace nejsou beze zbytku objasněny. U malé části (odhadem ~ 10 %) se Hp může naopak zapojit do žaludečních fyziologických regulačních mechanismů (7). Zdá se, že s modernizující se civilizací Hp v rozvinutých zemích postupně mizí z lidského „mikrobiomu“ (8). Proto jsou velmi důležité všechny epidemiologické studie věnované Hp a změnám incidence a prevalence této infekce.

V posledních 15 letech byla v České republice publikována řada prací k prevalenci infekce Hp (9–19) s kontroverzními výsledky kolísajícími mezi 7,5–42 % u dětí a 45–83 % u dospělých. Výsledky těchto studií je obtížné navzájem porovnávat, protože autoři vyšetřovali odlišné skupiny osob (dárci krve, pacienti odeslaní k endoskopii, dyspeptici, asymptomatické osoby) za použití odlišných diagnostických metod (sérologie, rychlá ureázová reakce, dechové testy s 13C-ureou).

Naše skupina provedla rozsáhlou epidemiologickou studii prevalence Hp v České republice (20). Vyšetřeno bylo 2509 osob ve věku 5–100 let, randomizovaně vybraných z neselektované všeobecné populace 30 012 osob. Do projektu bylo zapojeno 19 center praktických lékařů v celé České republice pokrývajících velká i malá města a vesnice. Soubor vyšetřených velmi těsně kopíroval složení populace České republiky podle posledního sčítání lidu (2001). K diagnostice Hp byl použit dechový test s 13C-ureou (21–23), který je zlatým standardem diagnostiky Hp (24). V naší studii byla v neselektované populaci České republiky zjištěna prevalence Hp 41,9 %. Stoupala s věkem, vyšší prevalence byla spojena s nižším socio-ekonomickým statutem vyšetřených. Z další analýzy vyplývá, že infekce Hp je spojena s nižším indexem tělesné hmotnosti u dětí a naopak vyšší hmotností starších osob. U starších osob je infekce Hp spojena také s vyššími hodnotami krevního tlaku (25).

Zajímavé je, že v České republice nebyl zjištěn tzv. kohortový fenomén (26). Ve vyspělých zemích západní Evropy došlo k významnému poklesu prevalence Hp u osob narozených po druhé světové válce (tento znak se označuje jako kohortový fenomén) (27). Vysvětlení pro absenci tohoto znaku v České republice můžeme hledat ve velkých přesunech osob po druhé světové válce (odsun Němců a následné osidlování pohraničí), násilné kolektivizaci zemědělství, nivelizaci populace a především v nízké sociálně-ekonomické úrovni obyvatelstva v době komunistického režimu (26).

Šterzl et al. (28) nedávno uveřejnili epidemiologickou studii prevalence Hp u 1621 osob tří okresů České republiky. Autoři vyšetřovali protilátky proti Hp ve třídě IgG a IgA a dále protilátky proti parietálním buňkám žaludeční sliznice a proti tyreoperoxidáze. Prevalence Hp byla 35,6 % (IgG), resp. 34,2 % (IgA). Práce je cenná mimo jiné i tím, že oživuje zájem o tyreogastrický syndrom. Protilátky proti tyreoperoxidáze byly zjištěny častěji (10,4 %) u Hp pozitivních osob ve srovnání s Hp negativními (5,8 %). Také protilátky proti parietálním buňkám byly přítomny častěji u Hp pozitivních (6,1 %) než u Hp negativních (1,7 %).

Pokud s vědomím určitých limitací srovnání vybereme studie vyšetřující výskyt Hp v České republice, můžeme zjistit trvalý klesající trend: 70 % (rok 1993) (11, 12) – 59 % (1997) (15) – 49 % (1999) (16) – 42 % (2001) (20) – 35 % (2004–2006) (28). V poslední dekádě minulého století se zdvojnásobil hrubý národní produkt v České republice (srovnání roku 1992 a 2001) a ve stejném období došlo i k poklesu mortality na karcinom žaludku (z 17,3 na 11,9/100 000 obyvatel). Pokles prevalence Hp v České republice je možno vysvětlit především zlepšující se sociálně-ekonomickou situací obyvatelstva (20). Na Slovensku Jurgoš zjistil pokles infekce Hp u dospělých pacientů s funkční dyspepsií (52 % v roce 1992 – 41 % v roce 2002) (29). Podobný pokles Hp byl zjištěn také v Estonsku u dětí (z 42 % v roce 1991 na 28 % v roce 2002). Autoři pokles vysvětlují pozitivními ekonomickými změnami ve společnosti po pádu komunistického režimu (30).

K významnému poklesu prevalence Hp v poslední době však došlo i v zemích západní Evropy (Nizozemí, Velká Británie, Spolková republika Německo a další). Tento pokles nelze vysvětlit pouze kohortovým fenoménem (31, 32). Finští autoři se domnívají, že u nich k poklesu prevalence Hp došlo díky plošnému programu „screen and treat“, kdy byly aktivně vyhledávány Hp pozitivní osoby a následně přeléčeny antibiotiky (33). Avšak ani široké používání antibiotik z dalších indikací v jiných studiích neposkytuje úplné vysvětlení. Nebyl například zjištěn rozdíl v prevalenci Hp u pacientů s Crohnovou chorobou léčených a neléčených antibiotiky (34), prevalence Hp u nemocných s chronickou obstrukční plicní nemocí (přes častou antibiotickou léčbu) se neliší od všeobecné populace (35). Samostatným rizikovým faktorem chronické infekce Hp je kouření (36, 37). Je otázkou, zda snižující se počty kuřáků mohou rovněž přispívat k poklesu prevalence Hp.

Kontroverzním tématem zůstává otázka infekce Hp u dyspepsie (jak nevyšetřené, tak i funkční). V rozsáhlé britské epidemiologické práci Moayyedi et al. uzavírají, že infekce Hp by mohla být zodpovědná za dyspeptické příznaky horního typu 5 % pacientů (38). V naší studii se nelišil výskyt infekce Hp u osob s dyspepsií a bez dyspepsie (39, 40). Klesající výskyt infekce Hp při stabilní prevalenci funkční dyspepsie (29) by mohl být nepřímým argumentem proti kauzální roli Hp u funkční dyspepsie.

Závěrem je možno konstatovat, že v České republice dochází k poklesu prevalence infekce Hp. Vysvětlení pro tento fenomén není jednoduché a jednoznačné. Rozhodující jsou pravděpodobně zlepšující se hygienické podmínky v rodinách, životní prostředí jako celek a zlepšující se sociálně-ekonomická situace obyvatelstva. Ostatní faktory (nízká porodnost, široké užívání antibiotik, pokles kuřáků) hrají pravděpodobně méně důležitou roli. Nelze však vyloučit, že pokles prevalence Hp má hlubší a zásadnější příčiny, související se změnami „moderní doby“, rezultujícími mimo jiné ve změnách bakteriálního osídlení člověka nebo stoupající prevalenci civilizačních chorob (refluxní choroba jícnu, obezita, diabetes mellitus, alergické choroby a některé malignity).

Zkratky

Hp – Helicobacter pylori

Práce vznikla v rámci řešení výzkumného záměru MZO 00179906.

prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

2. interní klinika LF UK a FN

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

fax: +420 495 834 785, e-mail: bures@lfhk.cuni.cz