Aktivní reverze nervosvalové blokády rokuroniem podáním sugammadexu u císařského řezu v celkové anestezii – série kazuistik

Souhrn

Sugammadex je lék, který zvrátí rokuroniem vyvolanou neuromuskulární blokádu bez ohledu na její hloubku. Předkládáme šest případů ukončení těhotenství císařským řezem v celkové anestezii, kdy byla indukce anestezie provedena propofolem (1,6–2,3 mg/kg)nebo thiopentalem (4,1–5,6 mg/kg) a navození nervosvalové blokády rokuroniem (0,8–1,1 mg/kg) nebo sukcinylcholinem (1, 0–1,5 mg/kg). Pro udržení svalové blokády bylo použito rokuronium (0,4–0,5 mg/kg). Na konci operace všechny pacientky vykazovaly významný stupeň neuromuskulární blokády. U jedné nebyl zaznamenán v režimu TOF žádný záškub, tři vykazovaly známky mělkého bloku (TOF > 1) a dvě z nich neměly žádné klinické příznaky obnovení svalové síly (monitorování TOF nebylo použito). Pacientkám byla podána jednotná dávka sugammadexu 200 mg (1,7–3,2 mg/kg).U všech pacientek došlo k rychlé a dostatečné obnově plné svalové síly. Všechny pacientky byly pooperačně sledovány a v celém pooperačním období nejevily žádné známky návratu svalové blokády či rozvoje svalové slabosti.

Klíčová slova:
sugammdex – císařský řez – celková anestezie – nervosvalová blokáda – bleskový úvod

ÚVOD

Podíl neuroaxiálních blokád je u anestezie pro císařský řez relativně vysoký (51,2%). I přesto je u téměř poloviny výkonů z různých indikací podána celková anestezie [1]. Z důvodu vyšší incidence obtížné intubace v pozdních fázích těhotenství je indikováno zahájení celkové anestezie bleskovým úvodem (RSI – Rapid Sequence Induction). Klinicky obávanou, avšak jasnou evidencí nepodloženou, komplikací zůstává aspirace žaludečního obsahu u rodiček. Tradiční postup definovaný Safarem a Steptem v 70. letech minulého století je založen na pěti základních pravidlech, z nichž jedno předpokládá použití předem definované dávky thiopentalu a sukcinylcholinu. V souladu s posledními zprávami registru CEMACH [2] je důležitou součástí bezpečné péče o rodičku i dosažení adekvátní svalové síly na konci anestezie k udržení průchodnosti dýchacích cest. Novými látkami užívanými v celkové anestezii v porodnictví se stalo rokuronium a jeho selektivní antagonista sugammadex [3]. Velmi výhodný se zdá být tento postup u pacientek s poruchami nervosvalového přenosu (např. myastenia gravis), s hereditárními svalovými poruchami (např. myotonie), s hereditárními neurologickými onemocněními (Huntingtonova chorea), spastickou paraparézou či kvadruplegií, s anamnézou maligní hypertermie apod., u kterých je podání dnes stále běžně používaného sukcinylcholinu nevhodné [4–6]. Zvláštní pozornost je třeba u pacientek s preeklampsií či eklampsií, kde podávání magnesium sulfátu může vést ke zvýšenému účinku nedepolarizujících svalových relaxancií.

Rokuronium (Esmeron™, Rokuronium B.Braun™) je nedepolarizující svalové relaxans ze skupiny aminosteroidů. V dávce 0,9–1,0 mg/kg poskytne u těhotných identické intubační podmínkyjako sukcinylcholin v dávce 1,0 mg/kg [3, 7]. K monitorování nástupu nervosvalové blokády je možné použít neurostimulátor v režimu SingleTwitch (dobré intubační podmínky lze očekávat při poklesu pod 10 % úvodní intenzity). Nevýhodou rokuronia v této dávce je délka trvání nervosvalové blokády, která při relativně krátkém operačním výkonu, jímž císařský řez je (25–40 min.), poskytuje nepřiměřeně dlouhou nervosvalovou blokádu [8]. Při měření hloubky nervosvalové blokády v režimu TOF (Train of Four) bývá na konci výkonu nejčastěji zachycen 0–1 záškub, tedy přechod mezi hlubokou a mělkou nervosvalovou blokádou. Rokuronium lze použít i pro pokračující blokádu po indukci sukcinylcholinem, poté bývá na konci výkonu většinou zachycena mělká blokáda a i v tomto případě je v rámci prevence výskytu reziduální nervosvalové blokády vhodná aktivní reverze nervosvalové blokády [9].

Sugammadex (Bridion™) je specifickým antagonistou nervosvalové blokády navozené rokuroniem a vekuroniem. Chemicky se jedná o cyklodextrin, který enkapsuluje molekulu nedepolarizujícího myorelaxans aminosteroidního charakteru. Vzniklý komplex sugammadex-rokuronium je velmi stabilní a vylučuje se ledvinami. Použití sugammadexu pro zvrat nervosvalové blokády na konci císařského řezu je bezpečné. Expozice novorozence mateřským mlékem jeminimální [10]. Dávkování sugammadexu na konci operačního výkonu: hluboká nervosvalováblokáda (TOF 0, PTC 0-1 (Post Tetanic Count) – 4 mg/kg, mělká nervosvalová blokáda (TOF 1-2) – 2 mg/kg [10].

Cílem předkládaného sdělení je popsat průběh úspěšných podání aktivní reverze nervosvalové blokády navozené rokuroniem u císařského řezu v celkové anestezii sugammadexem u šesti rizikových rodiček ve Fakultní nemocnici Brno v období listopad 2010 až květen 2011. Charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1.

VÝSLEDKY

Kazuistika 1 – probíhající antikoagulace

29letá žena, hodnocená podle ASA III, byla 56 dní hospitalizována na JIP porodního sálu. V osobní anamnéze jsme zaznamenali cholecystolitiázu s opakovanými pokusy o endoskopické řešení, myopii, leidenskou mutaci s opakovanou sukcesivní embolizací do plic a probíhající antikoagulační léčbou. Dále byla pacientka polyvalentní alergička. Průběh těhotenství byl zkomplikován velmi bolestivou symfyzeolýzou, rozvojem hydronefrózy a hypotyreózou. Po maturaci plodu ve 39. týdnu bylo rozhodnuto k ukončení těhotenství císařským řezem. Pro probíhající aktivní antikoagulaci se anesteziolog rozhodl pro podání celkové anestezie. K indukci byl podán propofol 2,1 mg/kg a rokuronium 0,9 mg/kg,při poklesu svalové síly (ST 12%) byla provedena orotracheální intubace. Po 3 minutách byl vybaven plod mužského pohlaví o hmotnosti 3 140 g s pH 7,33 a Apgar skóre 8-9-10. Délka trvání operačního výkonu byla 32 minut. Výkon nebyl komplikovaný, peroperační krevní ztráta byla minimální. Na konci operace byla svalová síla zhodnocena v režimu TOF 0,25, proto byl podán sugammadex 200 mg (2,6 mg/kg). Plné svalové síly (TOF 1,0) bylo dosaženo za 40 s a pacientka byla bez komplikací extubována.

Kazuistika 2 – HELLP syndrom

29letá pacientka hodnocená podle ASA II s probíhající akutní hepatitidou, těžkou hepatopatií a HELLP syndromem. V 38. gestačním týdnu bylo pro hypoxii plodu rozhodnuto o ukončení těhotenství císařským řezem. Indukce celkové anestezie byla provedena thiopentalem 5,6 mg/kg a sukcinylcholinem 1,3 mg/kg. Ve 4. minutě výkonu byl vybaven plod mužského pohlaví o porodní hmotnosti 2 620 g s Apgar skóre 6-8-8. Následná nervosvalová blokáda byla zajištěna rokuroniem 0,5 mg/kg. Na konci výkonu (40 min.) nebyly zaznamenány žádné klinické známky odeznívání nervosvalové blokády, proto byla podána aktivní reverze nervosvalové blokády sugammadexem 200mg (3,2 mg/kg). Po 3 minutách byla pacientka bez komplikací s klinickými známkami plné svalové síly extubována.

Kazuistika 3 – alergie na lokální anestetika

36letá žena hodnocená podle ASA II s polyvalentní alergií na lokální anestetika v anamnéze. Potraumatická degenerace sítnice matky byla indikací k plánovanému ukončení těhotenství císařským řezem ve 39. týdnu těhotenství. Alergická anamnéza vedla ke kontraindikaci neuraxiální blokády pro císařský řez. K indukci jsme podali propofol 2,3 mg/kg a sukcinylcholin 1 mg/kg. Intubace byla zahájena po odeznění fascikulací. Za 3 minuty po zahájení operace byl vybaven plod mužského pohlaví o porodní hmotnosti 3510 g a s Apgar skóre 9-10-10. Pro následnou svalovou relaxaci jsme podali rokuronium 0,45 mg/kg. Výkon byl ukončen po 29 minutách a v režimu TOF jsme zachytili 2 záškuby. Po podání sugammadexu 200 mg (3 mg/kg) došlo za 60 s k plnému obnovení svalové síly a následné nekomplikované extubaci.

Kazuistika 4 – trombocytopenie při nefrotickém syndromu

29letá žena, hodnocená podle ASA III, byla 54 dní hospitalizována na JIP porodního sálu.

Před těhotenstvím byla 13 let sledována a léčena pro diabetes mellitus I. typu s orgánovými komplikacemi. V průběhu těhotenství se u pacientky rozvinul nefrotický syndrom s odpadem několika desítek gramů bílkovin do moči denně. Dalšími komplikacemi v průběhu těhotenství byly gestační hypertenze, anémie, trombocytopenie a hypoty-reóza. V průběhu 31. gestačního týdne se rozvinula insuficience placenty a po maturaci plic plodu bylo rozhodnuto o ukončení těhotenství císařským řezem. Z důvodu trombocytopenie při rozvinutém nefrotickém syndromu jsme se rozhodli pro výkon v celkové anestezii. K indukci jsme podali propofol 1,6 mg/kg a rokuronium 0,8 mg/kg. Intubační pokus byl zahájen při poklesu ST na 10%. Za 2 minuty po intubaci byl vybaven plod ženského pohlaví o porodní hmotnosti 1 190 g s pH pupečníkové krve 7,26 a Apgar skóre 8-8-8. Délka trvání výkonu byla 38 minut. Na konci výkonu jsme v režimu TOF zachytili 2 záškuby a aktivní reverzi nervosvalové blokády jsme provedli podáním sugammadexu 200mg (2,7 mg/kg). Plné svalové síly bylo dosaženo za 60 sekund.

Kazuistika 5 – akutní nefritida

28letá pacientka s aktuální hmotností 121 kg, hodnocená podle ASA II, s probíhající akutní nefritidou. Pro hypoxii plodu byl indikován v 37. gestačním týdnu emergentní císařský řez v celkové anestezii. Indukce celkové anestezie proběhla thiopentalem 4 mg/kg a sukcinylcholinem 1 mg/kg. Za 5 minut od zahájení výkonu byl vybaven plod mužského pohlaví o porodní hmotnosti 2 850 g s Apgar skóre 8-9-10. K následné svalové relaxaci bylo podáno rokuronium 0,4 mg/kg. Na konci výkonu (32 min.) nebyly zaznamenány klinické známky obnovení svalové síly, proto byl podán sugammadex 200 mg (1,7 mg/kg) a pacientka byla po 2 minutách bez komplikací extubována bez patrných klinických známek reziduální kurarizace.

Kazuistika 6 – odmítnutí rodičky

30letá druhorodička, hodnocená podle ASA II, s těhotenským ikterem a kolizním postavením dvojčat přišla ve 39. týdnu těhotenství s rozbíhajícím se porodem. U pacientky byl již indikován plánovaný císařský řez v epidurální anestezii, indikace nyní změněna na akutní. Pacientka odmítla neuroaxiální blokádu, proto jsme přistoupili k celkové anestezii. Celková anestezie byla indukována podáním propofolu 2,2 mg/kg a rokuronia 1,1 mg/kg. Intubační pokus byl zahájen při poklesu záškubů v režimu ST na 11% za 40 s. Po 4 minutách výkonu byl vybaven plod mužského pohlaví s hmotností 3 340 g a Apgar skóre 9-10-10. Minutu poté byl vybaven plod ženského pohlaví o porodní hmotnosti 2 820 g s Apgar skóre 9-10-10. Délka výkonu byla 42 minut. V režimu TOF jsme stimulovali na konci výkonu 1 záškub a reverzi nervosvalové blokády jsme provedli podáním sugammadexu 200 mg (3 mg/kg). Plná svalová síla byla obnovena za 131 sekund a následně byla pacientka extubována.

DISKUSE

Předložených šest kazuistik poskytuje obraz možného použití kombinace rokuronium a sugammadex pro celkovou anestezii u císařského řezu. Přestože rokuronium je akceptovanou alternativou pro bleskový úvod u císařského řezu [3], v porodnictví stále většina anesteziologů preferuje použití sukcinylcholinu [1, 10]. I když není vyšší výskyt aspirace při úvodu do celkové anestezie u císařského řezu podložen jasnou evidencí, zůstává stále uváděnou obavou. Bleskový úvod do celkové anestezie je obecně uváděn jako prevence aspirace. Vzhledem k předpokládané délce císařského řezu okolo 40 minut [1] se při dávkování rokuronia pro císařský řez (0,9–1,0 mg/kg)[3] nedá na konci výkonu očekávat spontánní zotavení z nervosvalové blokády k bezpečné úrovni TOF > 0,9. V dávce 0,6 mg/kg, která je doporučena výrobci rokuronia pro císařský řez, poskytuje rokuronium ve srovnání se sukcinylcholinem horší intubační podmínky a myorelaxační účinek nastupuje později [3]. Pro aktivní reverzi nervosvalové blokády lze použít v případě mělkého bloku inhibitor cholinesterázy neostigmin nebo v kterékoli fázi nedepolarizujícího bloku rokuroniem sugammadex. Pro tento postup neexistují randomizované studie, jeho proveditelnost je publikována v rámci kazuistických sdělení či série kazuistik. Při pohledu do databáze ClinicalTrials.gov je v současné době registrována jen jedna prospektivní intervenční randomizovaná studie (NCT01718236) týkající se náhrady sukcinylcholinu rokuroniem v úvodu do celkové anestezie u císařského řezu a následné aktivní reverze takto navozené blokády sugammadexem.

Pühringer et al. [8] předkládá soubor 7 kazuistik, kdy pro indukci nervosvalové blokády používá rokuronium v dávce 0,6 mg/kg. Suboptimální dávku [3] pro bleskový úvod kompenzuje zvýšenou dávkou thiopentalu v úvodu do anestezie (5,0 až 7,0 mg/kg). Jen v jednom případě (délka operace 53 min.) došlo ke spontánní reverzi blokády do úrovně mělkého bloku (TOF 3 záškuby).

Williamson et al. [11] podával ve své prospektivní neintervenční studii (n = 18) rokuronium v dávce 1,2 mg/kg, což je dávka doporučovaná pro bleskový úvod netěhotných. Na konci výkonu u všech rodiček detekoval hluboký nedepolarizující blok, a proto jej zvrátil dávkou sugamamedexu 4 mg/kg. U 12 dětí z jeho souboru bylo úvodní Apgar skóre pod 7. V našem souboru jsme zvolili dávku rokuronia 1,0 mg/kg, která je v SPC přípravku doporučena pro bleskový úvod, avšak není doporučena u těhotných [12]. V našem souboru bylo úvodní Apgar skóre nižší než 7 jen v jednom případě, a to u probíhající hypoxie plodu.

Shibusawa et al. [13] uvádějí přehled 13 pacientek, kterým podávali thiopental 3,5 mg/kg a rokuronium v dávce 0,9 mg/kg. K reverzi nervosvalové blokády použili sugammadex v dávce 2 mg/kg bez ohledu na hloubku blokády, kterou však opakovali každé 3 minuty do TOF > 0,9. K opakovanému podání přistoupili jen u jedné pacientky s renálním selháním, u které však nedošlo k obnovení svalové síly na TOF > 0,9 ani po více než deseti minutách a opakovaných dávkách sugammadexu 2 mg/kg.

Neuheimer et al. [14] se zaměřil ve své kazuistické sérii 10 pacientek na výskyt nežádoucích účinků po myorelaxaci vedené rokuroniem v dávce 1,0 mg/kga následném zvratu hluboké blokády podáním sugammadexu 4 mg/kg. Pozoroval pouze malé nežádoucí účinky v podobě škrábání v krku (30 %) a bolesti svalů (10 %), které jsme v našem souboru nezaznamenali.

V naší práci jsme podali 3 pacientkám v úvodu do anestezie propofol namísto thiopentalu, který je stále standardem [1]. Větší oblibu thiopentalu krom tradice anesteziologové zdůvodňují obavou z mělké anestezie ve fázi do vybavení plodu [9].

V našem souboru nedošlo po podání úvodní dávky rokuronia k obnovení svalové síly na úroveň mělkého bloku na konci výkonu jen u jedné pacientky, které byla podána dávka 1,1 mg/kg.U ostatních jsme zachytili blokádu mělkou. Při použití rokuronia k následné myorelaxaci (0,4–0,5 mg/kg) po úvodní dávce sukcinylcholinu (1,0–1,5 mg/kg) nebyly u dvou pacientek zjištěny klinické známky obnovení svalové síly a u jedné byly v režimu TOF zaznamenány 2 záškuby. U všech pacientek byl k udržení anestezie podáván sevofluran, který může prodloužit délku svalové blokády rokuroniem.

Oproti doporučeným dávkám [10] jsme u našeho souboru zvolili metodu paušálního podání sugammadexu 200 mg bez ohledu na různou hloubku nervosvalové blokády. O optimálním dávkování sugammadexu se široce diskutuje [15]. Zásadním tématem je dávkování vztažené k aktuální či ideální predikované hmotnosti. Dalším velmi diskutovaným tématem je ekonomická náročnost podání sugammadexu. V současné době neexistuje publikovaná studie favorizující ekonomickou výhodnost podání sugammadexu k paušální reverzi nervosvalového bloku. Sugammadex je v České republice dostupný v podobě přípravku Bridion™, který je distribuován pouze ve formě balení po 5 ampulích s 200 mg účinné látky. V našem souboru podání 200 mg sugammadexu odpovídalo dávce 1,7–3,2 mg/kg přepočtené na aktuální předporodní hmotnost. U všech žen byl zaznamenán hmotnostní přírůstek v průběhu těhotenství, proto by dávka přepočtená na ideální predikovanou hmotnost byla vyšší. U tří pacientek jsme doporučenou dávku pro mělkou blokádu překročili (2,6–3,0 mg/kg). U dvou rodiček, při absenci monitorování hloubky nervosvalové blokády, nebylo možné dávku podat podle doporučení v SPC [10]. Podání dávek 1,7 a 3,2 mg/kgvedlo k promptnímu klinickému zvratu nervosvalové blokády. U kazuistiky číslo 6 byla na konci výkonu prokázána hluboká nedepolarizující blokáda, přesto podání dávky sugammadexu3 mg/kg aktuální hmotnosti vedlo k bezpečné reverzi nervosvalové blokády za 131 sekund na úroveň TOF 1,0. Důležitou skutečností je, že ani u jedné z rodiček nemuselo být podání sugammadexu opakováno pro známky reziduální kurarizace či znovuobnovení svalové blokády.

ZÁVĚR

Předložený soubor kazuistik podporuje použití rokuronia v rámci bleskového úvodu i pro následnou svalovou relaxaci v průběhu celkové anestezie u císařského řezu. Dále upozorňuje na spolehlivou a bezpečnou aktivní reverzi nervosvalové blokády navozené rokuroniem podáním sugammadexu na konci výkonu bez ohledu na různou hloubku nedepolarizujícího bloku, a to zejména u pacientek s přítomnými závažnými komorbiditami, které mohou kontraindikovat podání neuroaxiální blokády či aktivní reverzi nervosvalové blokády inhibitory cholinesterázy.

Článek vznikl s podporou grantu IGA NT13906-4.

Petr Štourač a Ivo Křikava jsou autory několika přednášek honorovaných firmou Merck Sharp & Dohme s. r. o. na téma aktivního zvratu nervosvalové blokády.

Do redakce došlo dne 26. 1. 2013.

Do tisku přijato dne 26. 2. 2013.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Petr Štourač, Ph.D.

KARIM FN Brno a LF MU

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: petr.stourac@gmail.com