Chondroprotektiva v rukou praktického lékaře
Svou přednášku MUDr. Vaněček přednesl ve dnech 27.-29. dubna 2018 na XII. jarní interaktivní konferenci v Praze.
Pro účel videopřednášky jsme ji pro vás natočili v prostorách ÚVN v Praze.
Hned na úvod autor sdělení zmínil důležitou skutečnost, že osteoartrózou v současnosti trpí přibližně každý pátý obyvatel Evropy, tedy více než 40 milionů Evropanů. Do roku 2020 by však počet nemocných měl být dvojnásobný, osteoartróza se tak stane čtvrtou nejčastější příčinou ztráty schopnosti pohybu. Vzrůstající prevalence osteoartrózy je dána především stárnutím populace evropského kontinentu.
Patogeneze a klinické projevy osteoartrózy
Osteoartróza je degenerativní kloubní onemocnění, jehož celková prevalence činí 12,1 %; ve věkové skupině nad 65 let je však výrazně vyšší, a to > 50 %, ve věkové skupině nad 75 let pak trpí osteoartrózou dokonce > 80 % lidí.
Jedná se o heterogenní onemocnění, jež má řadu příčin. MUDr. Vaněček zmínil, že zjednodušeně se dá říct, že přibližně 1 % případů je způsobeno dědičnými predispozicemi, 1 % úrazem a naprostá většina je otázkou životního stylu. Osteoartrózu tedy rozlišujeme na primární neboli idiopatickou a sekundární, která může být způsobena metabolickými chorobami, anatomickými odchylkami a traumatickými či zánětlivými změnami.
V patogenezi se uplatňuje nedostatečná novotvorba mezibuněčné hmoty chrupavky a její zvýšené odbourávání způsobené degradačními enzymy, mediátory zánětu a volnými kyslíkovými radikály. Diagnostika je poměrně jednoduchá díky zobrazovacím metodám (rtg., CT, MRI), vedle nichž se uplatňuje také anamnéza, klinické vyšetření a diagnostická artroskopie. Mezi hlavní klinické příznaky patří bolest a otok postižených kloubů, dále omezený pohyb, ztuhlost a pocit nejistoty. Tyto změny, zejména pak bolest, vedou k poruchám spánku, depresím a celkovému snížení kvality života.
Obtíže spojené s osteoartrózou tak představují častý důvod návštěvy lékaře a jeden z hlavních důvodů pro předepisování léků. Hlavním cílem terapie je úleva od bolesti, zlepšení funkčnosti kloubů a kvality života. Mezi nejvíce používané léky patří nesteroidní antiflogistika, která jsou sice účinná, ale současně jsou spojena s komplikacemi v podobě nežádoucích účinků na gastrointestinální a kardiovaskulární systém.
Možnosti terapie
Péče o pacienty je rozdělena do několika základních pilířů, mezi něž patří snížení bolesti, zlepšení funkce kloubu a zpomalení progrese nemoci. Terapie je taktéž rozdělena do tří základních modalit, na nefarmakologickou a farmakologickou a na operační. Mezi metody nefarmakologické terapie patří pohybová léčba, elektroterapie, akupunktura, laserová terapie, magnetoterapie, používání ortéz a korektivních pomůcek, termoterapie, kryoterapie a redukce hmotnosti.
Chirurgická léčba spočívá v částečné či totální náhradě kloubních ploch, nejčastěji se implantují endoprotézy do oblasti kyčle, kolena a ramena, dále pak do oblasti lokte, hlezna a drobných kloubů ruky a nohy.
Léky můžeme rozdělit na strukturu modifikující a symptomy modifikující, ty poté na látky s rychlým nástupem účinku a s pomalým nástupem účinku, mezi něž patří takzvaná SYSADOA (symptomatic slow-acting drugs in osteoarthritis). K dispozici je řada analgetik, z nichž mezi nejvíce používaná patří nesteroidní antiflogistika (NSA), která jsou ovšem spojena s řadou nežádoucích účinků. Důležitou součástí farmakoterapie je podle slov MUDr. Vaněčka kyselina hyaluronová, jež se aplikuje intraartikulárně a působí jako „olej v motoru“, tedy snižuje tření v kloubu a současně je důležitou součástí extracelulární matrix. Při výrazných bolestech nereagujících na jiná analgetika se do kloubu aplikují glukokortikoidy.
SYSADOA
Mezi léky zařazené do kategorie SYSADOA patří glukosaminsulfát, chondroitinsulfát, diacerein a výtažek ze sóji a avokáda. Tyto léky mají delší nástup účinku, uvádí se rozmezí 2–4 týdnů, podle zkušeností se však jedná častěji o rozmezí 6–8 týdnů. Výhodou je však skutečnost, že efekt léku přetrvává 2–6 měsíců po ukončení léčby. Dalším benefitem je velmi dobrá tolerance a bezpečnost těchto léčiv, proto lze SYSADOA bez obav nasadit seniorům, s výjimkou diacereinu.
Glukosaminsulfát je monosacharid, stavební kámen proteoglykanů, který se získává extrakcí z hovězí a rybí chrupavky. Výhodou je dobré vstřebávání z gastrointestinálního traktu, jeho biologická dostupnost přesahuje 90 %. Po absorpci rychle proniká do tkání, tedy i do kloubních chrupavek.
Chondroitinsulfát je naproti tomu makromolekula, fyziologická součást chrupavky. Průmyslově se získává extrakcí z chrupavek, nejčastěji z hovězích a vepřových. Po podání se štěpí na nízko- a vysokomolekulární látky, které se akumulují v chrupavce. Chondroitinsulfát ovlivňuje metabolismus chondrocytů, stimuluje syntézu proteoglykanů a kolagenu II a inhibuje působení proteolytických enzymů. Výhodou je obdobně jako v případě glukosaminsulfátu velmi dobrá tolerance s minimálním množstvím nežádoucích účinků.
Diacerein je antrachinonový derivát, in vitro způsobující inhibici interleukinu IL-1. V současnosti není tolik používaný, protože může způsobit závažné průjmy a poškození jater. Lék je tedy sice dostupný, ale nesmí se podávat lidem starším 65 let.
Výtažek ze sóji a avokáda (ASU – avocado-soybean unsaponifiables) je netoxická neprojímavá substance pro dlouhodobé užívání, vykazující chondroprotektivní a protizánětlivé vlastnosti. Podle slov MUDr. Vaněčka tento lék působí spíše u mladších pacientů trpících chondropatií.
DMOADs
Na závěr svého sdělení autor zmínil takzvané strukturu modifikující léky neboli DMOADs (disease modifying osteoarthritis drugs), které jsou v současnosti ve fázi klinických zkoušek. Tyto léky by měly zpomalit nebo zastavit progresi osteoartrózy a ideálně zmírňovat symptomy a zlepšovat funkci postižených kloubů.
Závěr
V boji proti osteoartróze tedy nemáme příliš mnoho možností, pokud však máme v ordinaci pacienta trpícího mechanickou bolestí, je lepší předepsat mu dlouhodobě působící SYSADOA s prokázaným účinkem a dobrým bezpečnostním profilem než analgetika s řadou nežádoucích účinků.
(red)
