Neuropatická bolest

Svou přednášku MUDr. Váně přednesl ve dnech 27.-29. dubna 2018 na XII. jarní interaktivní konferenci v Praze.
Pro účel videopřednášky jsme ji pro vás natočili v jeho domovských prostorách polikliniky v Písku.

Na úvod svého sdělení autor zdůraznil, že je důležité u pacienta rozlišit neuropatickou a nociceptivní bolest. Neuropatická vzniká v důsledku postižení periferního či centrálního nervového systému a nevyžaduje stimulaci receptorů bolesti. Podle revidované definice se jedná o bolest vznikající v přímém důsledku léze nebo choroby postihující somatosenzorický systém. Důležité je rozlišovat periferní a centrální neuropatickou bolest, protože se liší patofyziologickými mechanismy.

Diagnostická spolehlivost a její odstupňování

Přednášející dále zmínil existenci systému odstupňování diagnostické spolehlivosti přítomnosti neuropatické bolesti. Jeho využití popsal na pacientovi trpícím diabetem mellitem: Prvním bodem je charakter a distribuce odpovídající neuropatické bolesti, tedy například porucha citlivosti dolních končetin, parestezie a lancinující bolesti. Druhým bodem je přítomnost léze nebo choroby postihující periferní či centrální somatosenzitivní systém se vztahem k neuropatické bolesti, v tomto případě diabetu. Třetí bod je prokázán při základním vyšetření, jedná se o průkaz pozitivních či negativních senzitivních příznaků postihujících některou ze senzitivních modalit, jež jsou přenášeny somatosenzitivním systémem a odpovídají základnímu onemocnění. Čtvrtým bodem je průkaz etiologicky relevantní choroby nebo léze somatosenzorického systému v distribuci odpovídající bolesti, například pomocí elektromyografického vyšetření (EMG) či magnetické rezonance (MRI).

Nejčastější příčiny neuropatické bolesti

Mezi hlavní příčiny neuropatické bolesti, se kterými se praktický lékař může setkat ve své ambulanci, patří neuralgie trigeminu, neuralgie nervus glossopharyngeus, postherpetická neuralgie, mononeuropatie, komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS), pooperační neuralgie, plexopatie, neuralgická amyotrofie, proximální diabetická amyotrofie, radikulopatie, systémové polyneuropatie a centrální neuropatické bolesti.

Neuralgie trigeminu

V 80–90 % případů je klasifikovaná jako primární neboli klasická neuralgie vznikající v důsledku takzvaného neurovaskulárního konfliktu. Jedná se o útlak kmene nervu po výstupu z mozkového kmene cévní kličkou. Více než 50 % případů vzniká v 6.–7. dekádě.

Onemocnění se projevuje záchvaty velmi intenzivní šlehavé bolesti v oblasti oka (5 % případů), tváře nebo dolní čelisti. Většinou trvají několik vteřin, někdy však až 2 minuty. Záchvaty se opakují s různou frekvencí, bolesti se nikdy nepropagují na druhou stranu, oboustranný výskyt je popsán asi u 3 % nemocných.

Důležitá je přítomnost takzvaných trigger zón – asi u poloviny nemocných existuje konkrétní místo na kůži či sliznici dutiny ústní, které při provokaci lehkým dotykem, kousáním, mluvením nebo závanem větru vyvolá záchvat bolesti.

Symptomatická neuralgie trigeminu je způsobena drážděním nervu kdekoliv v jeho průběhu chorobnými procesy, může se vyskytnout u mladších jedinců a odlišuje se absencí trigger zóny.

V rámci diagnostického procesu hraje důležitou úlohu magnetická rezonance a vyšetření specialistou (ORL, neurologie, oftalmologie). Lékem první volby je karbamazepin, druhou volbou baklofen a lamotrigin, popřípadě je nutná chirurgická intervence.

Neuralgie nervus glossopharyngeus

Je velmi podobná neuralgii trigeminu, liší se však lokalizací bolestí. Bolest se promítá do oblasti ucha, tonzil, jazyka a laryngu.

Postherpetická neuralgie

Nejčastěji se vyskytuje na hrudníku a břiše, méně často na končetinách a hlavě. Definována je jako bolest perzistující více než 4 měsíce po akutním výsevu kožních eflorescencí. Mezi významné rizikové faktory patří věk a bolest. Čím vyšší věk a větší bolestivost při primárním rozsevu herpetických lézí, tím větší je riziko přechodu do chronických bolestí. Mezi léky první volby patří pregabalin, gabapentin, tricyklická antidepresiva a lokálně aplikovaný lidokain. Jako léky druhé a třetí volby lze využít opioidy a lokální kapsaicin.

Mononeuropatické bolesti

Řadí se mezi ně dobře známý syndrom karpálního tunelu, meralgia paresthetica, syndrom tarzálního tunelu a Mortonova metatarzalgie. Syndrom karpálního tunelu je způsoben útlakem nervus medianus– jedná se o nejčastější úžinový syndrom. Mezi typické příznaky patří parestezie, dysestezie a bolesti v prstech, které probouzejí nemocné v noci nebo je trápí po probuzení a typicky se zmírňují po protřepání ruky.

KRBS

Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) je chronický bolestivý stav způsobený řadou zevních nebo vnitřních příčin. Typický je nepoměr mezi vyvolávající příčinou a jejími následky z hlediska tíže, rozsahu a trvání bolesti. Převážně jsou postiženy končetiny, pro onemocnění je charakteristická triáda bolesti, edému a vazomotorické dysfunkce.

Pooperační neuralgie

Další poměrně častou formou neuropatické bolesti je pooperační neuralgie. Jedná se o následek poranění nervu během operace, nejčastěji v oblasti horního hrudníku, například po mastektomii, thorakotomii a sternotomii. Nástup bolestí nemusí bezprostředně navazovat na operační výkon, mohou se objevit až v průběhu jednoho měsíce po operaci.

Proximální diabetická amyotrofie

Je charakterizována bolestmi v oblasti kyčle s projekcí na přední stranu stehna. V rámci této nozologické jednotky dochází k rychlému rozvoji motorického deficitu s postižením nervus femoralis.

Radikulopatie

Je způsobena nejčastěji kompresí zadních kořenů při výhřezu meziobratlové ploténky a degenerativních změnách páteře. Mezi zánětlivé změny způsobující radikulopatii patří lymeská borrelióza a herpes zoster.

Centrální neuropatické bolesti

Centrální neuropatické bolesti jsou lokalizované v neuroanatomicky definované oblasti a provázené částečným či kompletním senzitivním deficitem. Vznikají v rámci traumatických míšních lézí nebo chorob centrálního nervového systému, například roztroušené sklerózy.

Smíšené bolesti

Zvláštní situací jsou takzvané smíšené bolesti, sestávající z komponenty neuropatické i nociceptivní. Jedná se například o chronické lumboischiadické syndromy. Zevní třetina meziobratlové ploténky i facetové klouby totiž obsahují nociceptory. Periferní aktivace nociceptorů vede k periferní senzitizaci, kořenová komprese se také významně podílí na neuropatické složce bolesti.

(red)