Jak zabránit rehospitalizacím pro srdeční selhání a proč potřebujeme specializované ambulance pro tyto nemocné?

   

Srdeční selhání, konkrétně jeho management v rámci specializovaných ambulancí, bylo tématem satelitního sympozia společnosti Boehringer Ingelheim, jež proběhlo v rámci XXXII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti dne 6. května 2024 v Brně. Odborníci se v něm zaměřili na zkušenosti s ambulantním podáváním parenterálních diuretik, zvládání vulnerabilní fáze po dimisi a začlenění pacientů s HFpEF do léčebného algoritmu. Moderátorem diskuse byl přednosta I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.

   

Několik otázek a výzev pro nebližší budoucnost

Aktuálně čelíme narůstající prevalenci chronického srdečního selhání (ChSS), která se v populaci pohybuje kolem 2 %, avšak zejména srdeční selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF) zůstává často nerozpoznáno. Skutečný výskyt ChSS tak může být mnohem vyšší, přičemž prognóza onemocnění je stále velmi špatná. Podle odhadů lze navíc do roku 2040 očekávat dvojnásobný nárůst počtu těchto nemocných ze současných asi 400 tisíc.

Dekompenzace pro ChSS je nejčastější příčinou hospitalizace u pacientů starších 65 let. Čtvrtinu jich je pak nutno rehospitalizovat do 30 dní od propuštění, polovinu do 6 měsíců. Rehospitalizace jsou přitom markerem špatné prognózy – do roka zemře po první hospitalizaci pětina pacientů, pouhá třetina přežije 3 roky po 3 hospitalizacích.

Těmito epidemiologickými daty profesor Krejčí otevřel odborné sympozium a diskusi. V blízké buducnosti podle jeho slov budeme nuceni řešit následující zásadní otázky a z nich vyplývající problémy:

• Je zdravotní systém připravený na péči o nemocné s ChSS?
• Máme dostatečnou kapacitu ambulantní péče? A jak optimalizovat její fungování?
• Jak zabránit přehlcení lůžkové kapacity interních/kardiologických oddělení pacienty s dekompenzovaným srdečním selháním?
• Umíme správně diagnostikovat a léčit HFpEF, které se stává dominantním fenotypem?

S cílem zabránit rozvoji ChSS do pozdních stadií a rehospitalizacím je třeba zavádět preventivní opatření, optimalizovat léčebné postupy a připravit ambulantní sféru na to, aby byla schopná se o pacienty se srdečním selháním postarat.

Parenterální diuretika v ambulantní péči

Jak zvládat ambulantní péči o nemocné s ChSS a proč je důležité zabývat se dekongescí, objasnil ve svém příspěvku prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., ze 2. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN Praha.

Již dříve bylo potvrzeno, že intenzifikace léčby u ChSS je z hlediska prognózy obdobně účinná jako hospitalizace. Snahou je dnes řešit dekompenzaci onemocnění ideálně v ambulantní sféře. Zjištění stavu kongesce má význam pro rozhodování o dalším postupu. V souvislosti s tím autor sdělení vyzdvihl význam plicní ultrasonografie coby jednoduché metody pro zjištění plicní kongesce (edému plic).

Zvolit správnou strategii dekongestivní léčby v rámci komplexního managementu srdečního selhání pomáhá klasifikace pacientů na podkladě fenotypů (warm/cold; wet/dry). Vztah klinických fenotypů srdečního selhání založených na perfuzi a kongesci k managementu a výsledkům léčby pacienta sledovala studie, do níž bylo zařazeno na 11 tisíc pacientů². Z jejích výsledků mimo jiné vyplynulo následující:

• 76 % nemocných spadalo do kategorie warm + wet (kongesce bez hypoperfuze).
• Warm + wet byli častěji propouštěni bez hospitalizace.
• Cold byli více na JIP a geriatrii a měli vyšší mortalitu.
• Wet měli delší hospitalizace, ale málo rehospitalizací.
• U většiny pacientů může být dekompenzace řešena ambulantně.

Řešením kongesce jsou diuretika. Vedle perorálního podávání je možné v rámci ambulance využívat i parenterální cestu. Ambulantní podávání i.v. diuretik (zejména furosemidu) představuje komfortní a efektivní způsob dosažení dekongesce, který zabrání nutnosti hospitalizace a má stejný outcome jako nemocniční podání. Pro zajištění aplikace je nezbytné mít k dispozici denní stacionář, přičemž se využívá dlouhodobý i.v. vstup se systémem kontroly. Na ambulantní podávání navazuje domácí diuretická léčba, nezbytností je pravidelně dokumentovat a vyhodnocovat klinický stav nemocného.

Ambulantní podávání i.v. diuretik hodnotila recentní analýza³: Ze 154 pacientů (203 epizod dekompenzace) bylo 84 % epizod zvládnuto ambulantně, přičemž tento postup se ukázal stejně účinný a bezpečný jako během hospitalizace.

Jak zvládnout vulnerabilní fázi po dimisi

Častá rehospitalizace pacientů se srdečním selháním je významným problémem, s nímž se kardiologové potýkají. Mezi její příčiny se řadí nedostatečná dekongesce, recidiva spouštěče dekompenzace, nozokomiální infekce, spánková deprivace, katabolismus, ale i logistické faktory jako chybění medikace, špatná titrace léčby nebo neprovedená kontrola do 6 týdnů po propuštění. Riziko úmrtí je nejvyšší v prvním měsíci po dimisi a narůstá s délkou hospitalizace, počtem předchozích hospitalizací a počtem komorbidit. Hovoří se o tzv. ponemocničním syndromu. Připomenul to v dalším sdělení prof. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze.

Prevencí časné rehospitalizace je vedle dodržování doporučených postupů před propuštěním zajištění péče o pacienta v ambulanci pro srdeční selhání. Je třeba se zaměřit zejména na nemocné s nově diagnostikovaným a také nestabilním srdečním selháním. Efektivním, nicméně diskutabilním preventivním opatřením, které zavedl americký systém Medicare, je neproplácení rehospitalizace pro srdeční selhání, pokud nastane do 30 dnů po propuštění. V rámci tohoto systému funguje přechodová péče zajišťovaná sestrou, přičemž dodržování protokolů a kritérií propuštění je i podmínkou udržení akreditace nemocnic. Zapojení plátce je podle názoru profesora Melenovského žádoucí, byť zmíněný americký model má svá úskalí, jakými mohou být rehospitalizace po 30. dni nebo zvýšená mortalita pacientů v prvním měsíci po propuštění.

Role sestry je klíčová i v našem vznikajícím systému ambulancí pro srdeční selhání. Pro jejich edukaci byl vytvořen certifikovaný kurz ošetřovatelské péče o pacienty se srdečním selháním. Přechodová péče by měla zahrnovat edukaci pacienta, telefonický kontakt na lékaře, včasnou kontrolu, titraci léčby a dále sledování nebo předání do péče praktického lékaře či kardiologa na podkladě posouzení rizikovosti pacienta. Současný a optimální stav sledování pacienta po dimisi ukazuje i následující schéma.

  

Obr.  Schéma předání a sledování pacienta se srdečním selháním po propuštění z hospitalizace − současný a optimální stav (zdroj: Klinika kardiologie IKEM)

   

  

Specifika péče o pacienty s HFpEF

Jak do managementu terapie a ambulantní péče srdečního selhání začlenit pacienty s HFpEF demonstroval v následující části sympozia MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance EDUMED v Broumově. Připomenul, že léčba příčiny ChSS stejně jako včasné předání nemocných do ambulance pro srdeční selhání má vliv na prognózu onemocnění a je prevencí dekompenzace. Za vítaný krok označil možnost preskripce inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. gliflozinů) u pacientů s diabetem mellitem a chronickým onemocněním ledvin v rámci kardiologické odbornosti. Glifloziny v indikaci HFpEF významně zlepšily prognózu nemocných i s tímto typem srdečního selhání.

Při vyšetřování pacientů by se odborníci měli zaměřit kromě dušnosti či otoků i na méně typické symptomy, jež mohou být známkou srdečního selhání. Podle metodiky Harvardovy univerzity je třeba sledovat 5 varovných známek, tzv. FACES (fatigue, activity limitation, congestion, edema, shortness of breath). K potvrzení diagnostiky slouží stanovení natriuretických peptidů (BNP a NT-proBNP), echokardiografie, EKG a rtg hrudníku. Diagnostika HFpEF není jednoduchá a přístupy k ní se navíc liší − například americký využívá skóre H₂FPEF, zatímco evropský se více opírá o zátěžový ECHO test.

Terapii HFpEF je nezbytné individualizovat: v 1. linii se doporučují glifloziny, dále se dle potřeby přidávají další léky jako diuretika, antagonisté mineralokortikoidních receptorů (MRA), blokátory receptorů AT₁ pro angiotenzin II (ARBs, tj. sartany) či inhibitory angiotenzinového receptoru a neprilysinu (ARNI). Ambulantní kardiologové by měli pečovat nejen o pacienty s časným ChSS, ale i o nemocné propuštěné z hospitalizace. Část pacientů ve stabilizovaném stavu mohou obstarávat praktičtí lékaři či další specialisté. V péči má nezastupitelné místo také sestra, jejíž rolí je mimo jiné edukovat pacienta o režimových opatřeních.

   

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroje:
1. Krejčí J., Bělohlávek J., Melenovský V., Veselý J. Ambulance srdečního selhání – co je nového? XXXII. výroční sjezd ČKS, Brno, 6. 5. 2024.
2. Javaloyes P., Miró Ò., Gil V. et al.; ICA-SEMES Research Group. Clinical phenotypes of acute heart failure based on signs and symptoms of perfusion and congestion at emergency department presentation and their relationship with patient management and outcomes. Eur J Heart Fail 2019; 21 (11): 1353−1365, doi: 10.1002/ejhf.1502.
3. Ahmed F. Z., Taylor J. K., John A. V. et al. Ambulatory intravenous furosemide for decompensated heart failure: safe, feasible, and effective. ESC Heart Fail 2021; 8 (5): 3906−3916, doi: 10.1002/ehf2.13368