Co těší i tíží ambulantní kardiology pečující o pacienty se srdečním selháním a kde spatřují rezervy?
České ambulantní kardiology těší posun, k němuž v poslední dekádě došlo díky moderní farmakoterapii v léčbě pacientů se srdečním selháním. Zároveň je však trápí některé aspekty současné praxe v péči o tyto nemocné a hledají možná řešení. Toto téma otevřeli i v rámci letošního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS). Moderátorem debaty byl MUDr. Jiří Veselý z ambulance EDUMED v Broumově, diskutovali s ním MUDr. Vít Řezníček z ambulance Kardiologie COR v Praze, MUDr. Libor Staněk z Ordinace pro choroby srdce v Chomutově a MUDr. Jiří Pudich z ambulance Kardio Pudich v Ostravě.
HFpEF vs. HFrEF – 5 : 1
Pacientů se srdečním selháním (HF) stále přibývá. Do roku 2040 je v Česku predikována prevalence cca 885 tisíc (v roce 2021 to bylo 361 tisíc), přičemž velký podíl na tom budou mít stárnutí populace i přesnější diagnostika. Řada nemocných s HF má zachovanou ejekční frakci levé komory (HFpEF) – vyplývá to ze souhrnných dat ze 7 evropských zemí a Izraele (celkem 42 % pacientů s HF má pEF) i z české praxe.
MUDr. Veselý konstatoval, že v kardiologických ambulancích EDUMED bylo k 9. 4. 2024 léčeno sakubitrilem/valsartanem pro HFrEF zhruba 300 nemocných, nejvíce ve věku 70–79 let; pacientů se zachovanou nebo pouze mírně redukovanou EF, u nichž se zde již téměř rok používá empagliflozin, potom cca 1500. Poměr 1 : 5 ukazuje, že pacientů s pEF bude v běžných ambulancích mnohem více než s rEF.
Klíčová role intenzivní mezioborové spolupráce
Nezbytná je komplexní péče, včetně prevence srdečního selhání, včasné diagnostiky a následně adekvátní terapie provázené náležitou edukací. Farmakoterapeutické armamentarium se mohutně rozšířilo a s tím souvisí i potřeba kvalitní edukace pacientů, protože jejich spolupráce zásadně zlepšuje prognózu. V tomto kontextu mohou dobře fungovat i motivační programy zdravotních pojišťoven. Není také potřeba bát se regulací v oblasti vyžádané péče, respektive v oblasti preskripce. Klíčová je ovšem spolupráce s praktickými lékaři, diabetology, internisty, pneumology, nefrology i specialisty z dalších oborů a místními nemocnicemi (interními či kardiologickými odděleními), na což v průběhu debaty opakovaně upozorňovali všichni řečníci.
MUDr. Staněk připomněl různorodost pacientů s HF i problémů stojících za tímto onemocněním, respektive vedle něj. Mimo jiné jím trpí řada diabetiků (včetně těch, kteří mají zároveň renální insuficienci), ale i pacientů plicních lékařů. Jelikož odběr NT-proBNP dnes mohou provádět i diabetologové, bude od nich patrně referováno mnoho pacientů s HFpEF – a právě u nich by se ambulantní kardiologové a diabetologové měli radit ohledně vhodnosti léčby, respektive navzájem vědět o nasazení gliflozinu. Problematickou kapitolu představují rovněž obézní pacienti, kteří by potřebovali bariatrii − i v takovém případě je na místě mezioborová spolupráce.
Co lze udělat v prevenci rehospitalizací
Pacientů, kteří jsou těsně po propuštění z nemocnice, kde byli hospitalizováni pro HF, je v naší zemi více, než činí průměr zemí OECD – ročně je to zhruba 350 osob na 100 000 obyvatel. Prakticky to znamená, že v každém okrese je téměř denně propuštěn pacient, který následně potřebuje ambulantní péči.
Pomoci mohou vznikající specializované ambulance srdečního selhání. I klasická ambulantní kardiologická sféra je ovšem samozřejmě schopná optimalizovat farmakoterapii, odesílat k přístrojové léčbě, edukovat. Větší pomoc může do budoucna poskytnout nelékařský zdravotnický personál (NLZP), všeobecné sestry již procházejí certifikovanými kurzy zaměřenými na tuto problematiku.
Důležité je dokázat pacienta do péče zapojit, zajistit, že se vždy dovolá, umožnit mu rychlou hospitalizaci, je-li potřeba, a přímo v ambulanci zajistit péči komplexní (včetně řešení nadměrné hmotnosti, odeslání do specializovaného centra, zprostředkování psychosociální péče a zapojení rodinných příslušníků). Ambulanci pro pacienty se HF by měl vést kardiolog, ale mohou zde být i další specializovaní lékaři s podobnou erudicí, například internisté.
Posun v diagnostice...
V poslední době s diagnostikou velmi pomáhá stanovení natriuretických peptidů. Odběry může 12× ročně provést laboratoř z kardiologické indikace nebo mohou toto vyšetření díky POCT (point-of care testing) provádět sami internisté, kardiologové i praktičtí lékaři, v dohledné době by měli moci rovněž diabetologové – zde je limitace velice široká, a sice 1 vyšetření denně.
... a široké možnosti léčby
Doporučení publikovaná před necelým rokem říkají, že s léčbou se opravdu nemá váhat. Zejména u mladších pacientů již existují data potvrzující, že pokud je péče po propuštění z hospitalizace vedena intenzivně, může velmi výrazně zlepšit prognózu.
Známými pilíři farmakoterapie HFrEF (ACEi/sartany/ARNI, MRA, glifloziny, betablokátory) to však nekončí. Důležitá je léčba komorbidit, například zvolit správné diuretikum u hypertenze, řešení deficitu železa, kompenzace diabetu, ischemické choroby srdeční, péče o pacienty s fibrilaci síní atd.
Armamentarium pro léčbu HF je dnes velmi široké, a je proto nutné ji adekvátně individualizovat. ARNI a glifloziny podle MUDr. Řezníčka vstoupily do terapie srdečního selhání „obrovským způsobem“. Ocenil pokrok v léčbě tohoto závažného onemocnění a vyjádřil radost z toho, že v poslední dekádě jsou k dispozici léky, které ovlivňují nejen kvalitu života pacienta, ale zároveň i redukují mortalitu a morbiditu, u gliflozinů vyzdvihl také jejich jednoduché zavedení.
Co s uroinfekcí v ordinaci ambulantního kardiologa
Při preskripci gliflozinů se mohou objevit uroinfekce v době jejich nasazení. Diskutující se shodli jak v tom, že výrazně častěji se vyskytují u diabetiků, tak v názoru, že banální uroinfekce, u nichž stačí antibiotika či lokální antimykotika, by ambulantní kardiolog měl řešit sám (tedy triviální případy hned nereferovat na gynekologii/urologii) a že je vhodné hovořit o tomto tématu s pacienty dopředu, aby na to byli připraveni. S přibývajícím počtem nemocných s HF může těchto komplikací přibývat, je tedy potřeba se na to připravit a nepanikařit, ale snažit se naopak udržet pacienty na nových lécích.
Potíže s hledáním kardiologa po dimisi
Evropská doporučení nabádají, že pacienty propuštěné z nemocnice je potřeba pro snížení rizika opětovné hospitalizace co nejdříve převést na výše uvedené 4 základní pilíře farmakoterapie HF. Problém však vzniká u nemocných, kteří dosud svého kardiologa nemají a ve svém okolí ho mnohdy obtížně shánějí. Než se dostanou k ambulantnímu kardiologovi, přeruší se kontinuita terapie a pacient bez již dobře zavedené léčby bloudí zdravotním systémem. Obrací se na zdravotní pojišťovny (ZP), kde dle zkušeností diskutujících zpravidla „dostane seznam lékařů třeba v hlavním městě, aby si je obvolal“, přičemž větší aktivitu v podobě kontaktování smluvního lékaře ZP nevyvíjejí.
Co ambulantnímu kardiologovi pomůže
MUDr. Staněk pohovořil o úkonech, které jsou pro kolegy z jiných odborností či nemocnice snadné a ambulantnímu kardiologovi velmi pomohou. Před doporučením farmakoterapie, uptitrací stávající nebo doplněním další potřebuje znát tělesnou hmotnost a její změnu, laboratorní výsledky, medikaci, alergickou anamnézu a diagnostický souhrn. Od nemocnice je pak nezbytné dostat kvalitní propouštěcí zprávu, kde hned v diagnostickém souhrnu na prvním místě stojí největší problém (jímž nemusí být HF!), a pacienta pokud možno informovaného a kompenzovaného (bez otoků, výpotků či zjevného převodnění). Za „tragickou záležitost“ označil předčasné propuštění pacienta s první manifestací HF, který je často hospitalizován podruhé i vícekrát, než dojde ke kontrole u ambulantního kardiologa. Každá hospitalizace ovšem zhorší vyhlídky do budoucna, takže k ambulantnímu kardiologovi se již dotyčný dostává ve fázi onemocnění, kdy nelze příliš účinně pomoci. Úplně zásadní je tak podle dr. Staňka tři čtyři dny v nemocnici vyčkat a opravdu vše zkontrolovat.
Ambulantní kardiologové dle svých slov velmi ocení elektronické přeposlání dat ve formě e-zprávy. Slouží-li ambulantní kardiolog v nemocnici na interně, od ZZS/RZP potřebuje dokumentaci a léky pacienta (kvůli zachování kontinuity terapie, jelikož ne každá malá interna je vybavena všemi moderními léky a ne každá je může pacientovi poskytnout hned).
V závěru debatující apelovali na to, aby ambulantní kardiologové ve svých regionech komunikovali s potenciálně kooperujícími diabetology, praktiky, internisty ad. a informovali internisty v nemocnici, jaké nebezpečí hrozí pacientům s HF při předčasném propuštění. Důraz pak kladli právě na kvalitu propouštěcí zprávy a nevynechání žádné důležité informace. Ambulantní kardiolog nebo ambulance srdečního selhání v rámci zdravotnického zařízení nemocničního typu má dále trvat na tom, aby pacient opravdu dostával všechny 4 základní pilíře farmakoterapie HF a mohl ve správnou chvíli podstupovat správná vyšetření a intervenční zákroky. Komunikovat by se mělo nejen elektronicky, ale i telefonicky – dnešní doba od sebe jednotlivé odbornosti trochu odcizila a jedním z úkolů i pro ambulantní kardiology by tak mělo být opět rozvíjet a pěstovat vzájemnou komunikaci.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Veselý J., Řezníček V., Staněk L., Pudich J. Co těší a trápí ambulantního kardiologa v souvislosti s léčbou srdečního selhání. XXXII. výroční sjezd ČKS, studio ČKS Praha, 3. 5. 2024.
