Co říkají o toxicitě konzervantů obsažených v očních kapkách recentní data
Úvod
Termín glaukom se začal používat zhruba 400 let před naším letopočtem a tehdy se jednalo o souhrnný název pro onemocnění, jež vedla ke ztrátě zraku. Dnes se pod označením glaukom úžeji myslí progresivní neuropatie optiku. Na jeho vzniku se podílí více faktorů, roli hrají věk, etnikum i rodinná anamnéza, tím hlavním je však stále vysoký nitrooční tlak (NOT), který komplikuje průtok krve terčem zrakového nervu.
Řada látek i metod léčby glaukomu se používá již velmi dlouhou dobu. Týká se to i konzervačních činidel obsažených ve vícedávkových topických přípravcích, jež sice vykazují antimikrobiální efekt, současně však i nežádoucí účinky. U velké části nemocných s glaukomem se tak následně vyskytuje onemocnění povrchu oka.
Století s konzervanty a jejich postupné opouštění
Konzervační látky se v očních kapkách používají od 20. let 20. století. Pro jejich antimikrobiální aktivitu a schopnost udržovat sterilitu léčivého přípravku byla přítomnost konzervantů ve vícedávkových očních kapkách vyžadována regulačními autoritami od 70. let 20. století.1 Většina konzervantů působí relativně nespecificky jako detergenty nebo oxidační činidla. Látky používané v současné době sice nejeví tak silnou toxicitu jako ty původní, nicméně stále mají velký vliv na povrch oka. Nejrozšířenějším je navíc i dnes benzalkoniumchlorid (BAK), ač jeho nežádoucí účinky prokázala řada studií, na jejichž základě byly vyvíjeny nové konzervanty, které se liší účinností i stupněm toxicity.
Ze studie z roku 2002 vyplynulo, že při používání přípravků s konzervanty se vyskytly symptomy a známky poškození povrchu oka u větší části pacientů než při aplikaci léčiv bez konzervantů. Poškození spojivek se objevilo u 49 vs. 26 % účastníků, poškození víček u 22 vs. 9 % a povrchová keratitida u 19 vs. 9 %.2
Již v roce 2009 Evropská léková agentura (EMA) doporučila nepoužívat přípravky s konzervanty u pediatrických pacientů, v současné době se potom doporučuje nepoužívat je nemocných, u nichž se předpokládá dlouhodobá terapie, u dětí a mladých lidí a dále u pacientů s preexistujícím syndromem suchého oka. Topická medikace bez konzervantů se doporučuje také u osob s potvrzenou alergií na konzervanty a jedinců, kteří nosí kontaktní čočky.3
Pozor na zhoršení či exacerbace OSD
Ukázalo se, že konzervanty mohou zhoršovat průběh syndromu suchého oka (OSD) nebo způsobovat exacerbace tohoto onemocnění. Jeho příznaky zahrnují pálení a řezání, unavené oči, pocit cizího tělíska v oku, zamlžené či zhoršené vidění a světloplachost. Mezi jeho klinické projevy potom patří epitelopatie spojivky a rohovky, snížená produkce slz, snížený break-up time, nečistoty v slzném filmu, hyperémie spojivky, ztluštělá marga a dysfunkce meibomských žláz.
„Je dobré zaměřit se na tento problém, pacienty vyšetřit i před nasazením léčby, obarvit si rohovku, vyšetřit break-up time, podívat se i na marga a vyšetřit funkci meibomských žlázek, abychom je pak mohli správně instruovat, jak o sebe mají pečovat,“ připojila svůj komentář z praxe dr. Škrlová.
Problém i snahy o jeho řešení stále aktuální
V letošním roce byla publikována práce, která se zabývala enormním vystavením pacientů s oftalmologickým onemocněním konzervantům, zejména benzalkoniumchloridu.1 Autoři dospěli k poznatku, že nemocní, kteří používali oční kapky s obsahem konzervantů nebo měli preexistující onemocnění povrchu oka, mohou profitovat ze snížení kumulativní expozice BAK. Ke snížení výskytu symptomů, zmírnění intolerance a zlepšení stavu povrchu oka vedly převedení (switch) na podávání 1× denně nebo fixní kombinace různých medikací, novější medikace bez BAK či zcela bez konzervantů, případně přidání perorálních přípravků k topické léčbě a další intervence.4
V moderních přípravcích jsou využity různé způsoby vedoucí k eliminaci konzervačních látek v kapkách, a přitom zajišťující dostatečně dlouhou dobu exspirace. Některé lahvičky obsahují speciální filtry, jež konzervant odstraní přímo z roztoku. Příkladem možného řešení je lahvička, která se po vykápnutí stlačí, ihned se zavře víčko (bez zpětného průtoku nemůže kontaminovaný roztok vniknout zpět do lahvičky) a speciální membrána zabrání vstupu kontaminovaného vzduchu. Tento systém je použit například u přípravku obsahujícího fixní kombinaci dorzolamid/timolol a rovněž u léčiva obsahujícího samotný dorzolamid, což je jediný inhibitor karboanhydrázy bez konzervantů na trhu.
Také k oftalmologii patří edukace
V závěru své přednášky dr. Škrlová akcentovala význam poučení pacientů. „Když je léčíme a mají problém se syndromem suchého oka, je dobré věnovat se jim, pořádně je vyšetřit a poučit, jak se mají starat o víčka – že nestačí kápnout si jednu kapku ráno, to jim pravděpodobně nepomůže. Je dobré naučit je nějakou masáž víček, ale také se zamyslet, co přesně jim obtíže způsobuje – ne vždy jsou způsobeny pouze konzervanty. Pacienti mohou mít alergie i na účinné látky nebo jiné látky obsažené v přípravcích,“ apelovala na závěr.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Reference:
1. Bian Y., Kaufman A. R., Halfpenny C. Preservatives in topical ophthalmic medications. EyeWiki, 2023 Apr 20. Dostupné na: https://eyewiki.aao.org/Preservatives_in_Topical_Ophthalmic_Medications
2. Pisella P. J., Pouliquen P., Baudouin C. Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication. Br J Ophthalmol 2002; 86 (4): 418–423, doi: 10.1136/bjo.86.4.418.
3. Messmer E. M. Preservatives in ophthalmology. Ophthalmologe 2012; 109 (11): 1064–1070, doi: 10.1007/s00347-012-2638-4.
4. Goldstein M. H., Silva F. Q., Blender N. et al. Ocular benzalkonium chloride exposure: problems and solutions. Eye (Lond) 2022; 36 (2): 361–368, doi: 10.1038/s41433-021-01668-x.
5. Škrlová E. Současné trendy ve farmakoterapii glaukomu. Pražské glaukomové dny 2023, Praha, 14. dubna 2023.
