Moderní léčba psoriázy v praxi: Jak a kdy může pomoci duální inhibice IL-17A a IL-17F?
Bimekizumab vstupuje do české praxe – jak zmínil prof. MUDr. Spyridon Gkalpakiotis, Ph.D., z Dermatovenerologické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, v půlce prosince byl tento nový lék nasazen u prvních dvou pacientů v Česku, a sice na jeho pracovišti v Praze a rovněž v Brně. Nabízí se tedy řada praktických otázek. Jaké odpovědi na ně zazněly během edukačního sympozia věnovaného bimekizumabu?
Lze dosáhnout rychlého zhojení kůže?
Jak uvedla z vlastní zkušenosti prezidentka Evropské dermatologické akademie (EADV) prof. MUDr. Jana Třešňák Hercogová, CSc., v klinické praxi by pacienti s psoriázou chtěli být zdraví okamžitě, bez vedlejších účinků a léčebný efekt by měl trvat. Zhojení kůže souvisí s kvalitou života vztaženou na příslušné onemocnění. Pod termínem „rychle“ si představují, aby nastalo ideálně do 1 měsíce. K dosažení úplného zhojení kůže a setrvání tohoto stavu je v každém případě důležitá rychlá odpověď.
Některé situace mají na pacienty specifický dopad – například při postižení „citlivých“ partií (obličej, jakékoli viditelné části těla nebo partie intimní). Problémem někdy je, že pacient po mnohaleté lokální léčbě kortikoidem nevěří, že se vůbec může choroby zbavit, že dermatolog za poslední léta rozšířil svoje znalosti a že může pacientovi účinně pomoci – tato skepse pacientů se ukázala i v klinických studiích.
Nová molekula a PASI 100
S rozšiřujícím se spektrem biologických léků se stále mění cíle léčby a kladou se nové. Postupně se měnily například odborné názory na to, jaký je konečný cíl. Evropský doporučený klinický postup z roku 2020 se posouvá od PASI 75 a 90 až k PASI 100 (úplné zhojení kůže).
V klinických studiích vykazoval největší podíl pacientů s PASI 100 z porovnávaných biologických léků bimekizumab (62,7 %). Při jeho porovnání s jiným inhibitorem IL-17 secukinumabem mělo PASI 100 v 16. týdnu 61,7 vs. cca 50 % a v 48. týdnu 66 vs. 48 % sledovaných pacientů. Průměrné udržení setrvalé odpovědi PASI 100 do 5. roku při léčbě secukinumabem činí 41 %, u bimekizumabu jsou data zatím do 100. týdnu léčby a PASI 100 se blíží skoro 90 %.
Současný pohled na biologickou léčbu psoriázy v Česku
Přednášející upozornila, že na začátku roku 2022 Česká dermatovenerologická společnost ČLS JEP publikovala doporučení pro léčbu psoriázy, která samozřejmě zahrnují cílenou léčbu, nicméně v současnosti je toto znění již prakticky nepoužitelné a letos má vyjít aktualizace. Průběžně inovovaná je tabulka představující platnou pomůcku při volbě konkrétního preparátu, která shrnuje evropský doporučený postup z roku 2020 doplněný o bimekizumab a oftalmologickou léčbu uveitidy. V praxi je nutné řídit se podmínkami úhrady, a tak je v Česku bimekizumab lékem 2. volby, který lze předepsat po 2 předchozích konvenčních léčebných modalitách (včetně fototerapie).
Nový lék podle ní bude využíván v rámci individuální, personifikované medicíny, pacient tedy bude vybrán na základě zdravotního stavu, komorbidit, věku apod. „Co na této modalitě asi budeme také oceňovat, je menší četnost podávání čili to, že po iniciaci je možné podávat lék jen každé dva měsíce,“ uvedla profesorka Třešňák Hercogová.
Psoriáza a komorbidity
Profesor Gkalpakiotis se v souvislosti s nutností individuální léčby každého pacienta věnoval komorbiditám psoriázy. Jako nejčastější jmenoval psoriatickou artritidu (PsA; až 40 % pacientů s psoriázou), četný je i metabolický syndrom (zhruba třetina), jako nezávislý rizikový faktor se jeví infarkt myokardu – kardiovaskulární komorbidity je třeba určitě hodnotit v rámci studií.
Obtížně léčitelné a rezistentní lokality jsou i určitým indikátorem PsA – psoriáza nehtů, ale také inverzní formy psoriázy či psoriáza skalpu se uvádějí jako prediktory vývoje PsA. Genetické pozadí psoriázy a řady těchto onemocnění se zdá být velmi podobné a podobá se i následná imunopatogeneze – řadu prozánětlivých cytokinů sdílejí nebo se u psoriázy i jiných chorob podílí na vývoji nejen kožního zánětu, ale také zánětu v řadě dalších orgánů. Vzniku a rozvoji komorbidit lze zabránit intenzivní cílenou léčbou.
Praktický management léčby a řešení komplikací
Díky pestré škále léků lze dnes případně volit rovněž pohodlnější interval dávkování, pohodlnější aplikační formu atd. Kromě rychlosti nástupu účinku je neméně důležité udržení dlouhodobé remise. Úhradu má aktuálně v Česku 12 originálních biologických preparátů a při ekonomické rozvaze je potřeba brát v potaz přípravky biosimilární.
Jako zatím poslední molekula získal u psoriázy úhradu bimekizumab, a to 1. listopadu 2022 (Evropskou lékovou agenturou /EMA/ byl schválen v srpnu 2021). V porovnaní s ostatními inhibitory IL-17 má nejdelší dávkovací interval v udržovací fázi, kdy se aplikuje 1× za 8 týdnů 320 mg subkutánně. U pacientů s obezitou, jejichž tělesná hmotnost převyšuje 120 kg a nedosáhli kompletního zhojení kůže v 16. týdnu, se interval se zkracuje na podávání ob 4 týdny do dosažení remise.
V případě výskytu orální kandidózy ve spojitosti s inhibicí IL-17 není nutné léčbu přerušit, situaci lze dobře zvládnout antimykotiky, případně lze prodloužit interval podávání bimekizumabu. Kumulativní míra výskytu orální kandidózy při léčbě bimekizumabem v 1. roce činí cca 15 %, s delší expozicí bimekizumabu klesala pravděpodobnost, že se orální kandidóza vyvine. Medián doby trvání antimykotické léčby, ať už lokální či systémové, byl přibližně 12 dnů. Jako příznaky orální kandidózy se nejčastěji vyskytují erytém na sliznici úst, pálení a bolestivost v ústech. Pokud si pacient navíc stěžuje, že má bolesti a obtíže při polykání, je dost pravděpodobné, že kandidóza mohla sestoupit například i do jícnu, a v tom případě je vhodné jej odeslat ke gastroenterologovi.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Třešňák Hercogová J. Současný pohled na biologickou léčbu psoriázy. Edukační sympozium Rychlost, síla a vytrvalost. Nastupuje fenomén, Praha, 26. a 27. ledna 2023.
2. Tichý M. Bimzelx – nový inhibitor IL-17 s pohodlným dávkovacím režimem. Edukační sympozium Rychlost, síla a vytrvalost. Nastupuje fenomén, Praha, 26. a 27. ledna 2023.
3. Gkalpakiotis S. Co očekávat od moderní terapie psoriázy – rychlý nástup účinku a setrvale zhojenou kůži? Edukační sympozium Rychlost, síla a vytrvalost. Nastupuje fenomén, Praha, 26. a 27. ledna 2023.
