Volba léčby při těžké hemofilii A u dítěte a staršího muže s komorbiditami – kazuistiky

Současné léčebné možnosti umožňují dobře zvládat i těžkou hemofilii A, a to i u diametrálně odlišných pacientů. Potvrzují to také příklady, jež zazněly na sympoziu v rámci EAHAD 2021 – kazuistiky 15měsíčního chlapce a 69letého komorbidního muže užívajícího protidestičkovou terapii. V jeho případě přednášející připojil i své tipy pro co nejlepší management hemofilie.

Pediatrický pacient s těžkou hemofilií A s inhibitorem

Dr. Maria Elisa Mancusová z milánského centra pro hemofilii a trombózu prezentovala kazuistiku chlapce, kterého převzala do péče jako 15měsíčního. V rodinné anamnéze hemofilii neměl, důvodem pro vyšetření u lékaře byla snadná tvorba podlitin. U chlapce byl také zaznamenán hematom v gluteální oblasti. Diagnóza zněla těžká hemofilie A.

Volba terapie

Byla zahájena substituční léčba rekombinantním faktorem VIII (rFVIII). Laboratorní test provedený po 5 dnech expozice ovšem ukázal přítomnost inhibitoru v titru 10 BU/ml. Bylo tedy přikročeno k podávání rekombinantního aktivovaného faktoru VII (rVIIa) v režimu on demand a byla zahájena imunotoleranční léčba (ITI) v dávce rFVIII 200 IU/kg denně s cílem eradikovat inhibitor. Dostavovala se ovšem rekurentní krvácení, a to bohužel i do kloubů (roční míra krvácení − ABR 10).

Po 11 měsících nastaveného režimu bylo konstatováno selhání ITI, u pacienta byla nasazena profylaxe emicizumabem. Stále byl využíván rVIIa on demand.

Ještě před zahájením léčby emicizumabem byla přítomná synovitida v levém kotníku, vyskytlo se také krvácení do jednoho kotníku na začátku podávání emicizumabu (během nasycovací dávky). Míra krvácení se při profylaxi emicizumabem významně snížila (až na ABR 3), přičemž všechna krvácení již vznikala pouze posttraumaticky a byla zvládnuta zmíněným konkomitantním podáváním rFVIIa.

Hlavními výzvami u takto malých pacientů jsou podle přednášející eradikace inhibitoru a udržení dlouhodobého kloubního zdraví.

Starší pacient s komorbiditami

Druhou kazuistiku přiblížil bývalý prezident Evropské asociace pro hemofilii a příbuzné choroby (EAHAD) prof. Cedric Hermans z Katolické univerzity v Lovani. Jím představený pacient byl 69letý muž s těžkou hemofilií A bez inhibitoru, ovšem komorbidní. Pacient měl vícečetnou artropatii (lokty, kotníky, kolena, ramena), pozitivní rodinnou anamnézu (těžkou hemofilií A trpěl i jeho bratr, který zemřel v 60 letech na infarkt myokardu) a hypertenzi; byl zde tedy přítomný významný kardiovaskulární rizikový faktor. V roce 2018 byl nemocnému diagnostikován infarkt myokardu bez elevací úseků ST (NSTEMI), kvůli němuž podstoupil koronární angioplastiku (implantaci stentu uvolňujícího léčivo) při duální protidestičkové terapii.

Dosavadní léčba hemofilie obnášela pravidelnou profylaxi pomocí rFVIII se standardním poločasem (SHL-rFVIII) v dávce 2000 jednotek 3× týdně, po diagnóze infarktu myokardu byla frekvence profylaktických dávek eskalovaná na obdenní.

Na duální protidestičkové léčbě pacient v roce 2020 začal spontánně krvácet do kloubů. Na druhou stranu duální protidestičková léčba byla jasně indikovaná kardiologem. V první době byla snížena dávka kyseliny acetylsalicylové (nyní každý druhý den). Pacient jevil velmi dobrou adherenci.  

Další problém představoval obtížný žilní přístup, který limitoval autonomii nemocného při podávání léčby, a reziduální aktivita FVIII po 24 hodinách činila jen 8 %.

Jak dál v terapii hemofilie?

Možná další léčba u tohoto typu pacientů zahrnuje následující možnosti:

• Pokračování v současné léčbě, tj. podávání SHL-FVIII.
• Převedení (switch) na rFVIII s prodlouženým poločasem (EHL-FVIII).
• Převod na nesubstituční terapii.
• Zařazení do klinické studie (profesor Hermans ovšem upozornil na restrikce v mnohých z těchto studií vztahující se na pacienty s anamnézou trombotických příhod).

U pacienta z popsané kazuistiky byl dobrou možností switch na EHL-FVIII.

Řada proměnných ke zvážení

Podle profesora Hermanse je při volbě vhodné léčby potřeba mít na mysli řadu aspektů. „Nejprve se musíte ujistit, že pacient dobře chápe, co je hemofilie a jaké jsou současné možnosti její terapie,“ připomněl. Znalost alternativních možností bývá z jeho zkušeností limitovaná. Další důležitý faktor představují obavy z rizika trombózy. Snaha o dosažení velmi dobré adherence, respektive compliance ze strany pacienta by automaticky neměla být interpretována tak, že pacient je šťastný nebo spokojený při současné léčbě. Vždy by měl i při velmi dobré adherenci zůstat způsobilým pro zvážení novějších modalit. Podstatný je v rozhodování o dalším postupu léčby také životní styl pacienta, přičemž důležité je otevřené vysvětlení možnosti zvýšení fyzické aktivity díky modernější terapii (pacient se sedavým způsobem života se může obávat být aktivnější, protože nechce riskovat krvácení; na druhé straně právě nová léčba mu to může umožnit).

Hemostatickou účinnost a bezpečnost EHL-rFVIII ukázala například studie pathfinder 2. V ní byl testován N8-GP, rFVIII s prodlouženou dobou působení, který má 1,6× delší střední poločas a nižší clearance oproti standardnímu rFVIII. ABR u pacientů užívajících N8-GP se v této studii snižovala s každým následujícím rokem léčby a rovněž s každým dalším rokem léčby rostl podíl pacientů, u kterých se nevyskytlo žádné krvácení.

(esr)

Zdroje:
1. Mancuso M. E. Haemophilia A child with inhibitors. EAHAD 2021 Virtual Congress, 2021 Feb 2.
2. Hermans C. Haemophilia A elderly patient. EAHAD 2021 Virtual Congress, 2021 Feb 2.