Záchyt a léčba osteoporózy v ordinaci gynekologa
Vzhledem k vysoké prevalenci osteoporózy a mnohdy pozdnímu záchytu a léčbě by v prevenci invalidizujících až smrtících osteoporotických zlomenin mohli pomoci i gynekologové. Lékař této odbornosti totiž může indikovat vyšetření DEXA a předepisovat nejen suplementaci kalciem a vitaminem D, ale i specifickou léčbu osteoporózy – bisfosfonáty, denosumab a romosozumab.
Důsledky osteoporózy
Osteoporóza je chronické progredující onemocnění skeletu charakterizované poklesem kostní minerální denzity (BMD), narušením mikroarchitektury kosti a kvality kostní tkáně. Hlavním důvodem záchytu a léčby osteoporózy je prevence osteoporotických zlomenin. Například v USA je dnes celoživotní riziko úmrtí v důsledku osteoporotické fraktury stejné jako na karcinom prsu.
Česká studie provedená v letech 2016–2020, která sledovala fraktury ve 4 lokalitách (proximální femur, obratle, předloktí, humerus) u populace starší 50 let, ukázala výskyt zhruba 70 tisíc zlomenin ročně. Zahrnují přibližně 20 tisíc zlomenin krčku stehenní kosti, přičemž do 1 roku po této fraktuře umírá 32 % pacientů. To znamená, že v Česku zemře každý den 15–17 lidí na následky fraktury proximálního femuru.
Osteoporóza u žen
U žen dosahuje celoživotní riziko této zlomeniny 16 %, riziko zlomeniny obratle pak 30 %. Časně po menopauze ztrácejí především trabekulární kost. První osteoporotickou frakturou bývá typicky Collesova zlomenina předloktí při pádu na zem. Následují zlomeniny obratlů vznikající například při seskoku nebo prudkém pohybu, které vedou k trvalému shrbení postavy. Třetí v pořadí je fraktura krčku femuru. Osteoporóza přitom často není léčena ani u žen, které již osteoporotickou zlomeninu prodělaly.
Role gynekologa v managementu osteoporózy
Gynekolog se může podílet na záchytu, diagnostice, léčbě i sledování pacientky s osteoporózou. Při vyšetření perimenopauzálních a postmenopauzálních žen by se měl dotazovat na nedávno prodělané zlomeniny. Orientovat se lze také podle dotazníku FRAX – on-line kalkulátoru pro výpočet 10letého rizika zlomeniny, kam není nutné vyplňovat kostní minerální denzitu (BMD). Gynekolog může dále indikovat vyšetření pomocí duální rentgenové absorpciometrie (DEXA).
Terapie osteoporózy v gynekologické ambulanci
Léčbu osteoporózy můžeme pro zjednodušení rozdělit na základní, kam patří dostatek pohybu a potravin bohatých na kalcium a vitamin D, doplňkovou v podobě suplementace vápníku a vitaminu D, a speciální, která zahrnuje hormonální substituční terapii (HRT), bisfosfonáty, denosumab, teriparatid a nově romosozumab.
Příjem vápníku (Ca) stravou by měl činit 1000–1200 mg/den, u postmenopauzálních žen 1200–1500 mg. Hladina Ca v séru není relevantní, protože neodpovídá jeho množství v kostech. Vhodnější je sledovat kalciurii a hladinu parathormonu.
Deficit vitaminu D je dán především nedostatečným pobytem venku, schopnost jeho syntézy navíc ve stáří klesá až o 75 %. Následně vede nejen k úbytku kostní hmoty, ale také ke svalové slabosti. Pro muskuloskeletální i jiné parametry je optimální sérová koncentrace 25(OH)D 75–110 nmol/l. Lze jí spolehlivě dosáhnout perorálním podáváním vitaminu D v dávkách 1000–2000 IU denně. V perimenopauze může zpomalit ztrátu kostní hmoty hormonální substituční léčba (HRT).
Ze specifické léčby se nejčastěji využívají bisfosfonáty, které tlumí aktivitu osteoklastů. Prokazatelně snižují osteoresorpci o 80 % a riziko zlomenin o 60 %. Patří mezi ně alendronát (70 mg/1× týdně p.o.), risedronát (35 mg/1× týdně p.o.), ibandronát (150 mg/1× měsíčně p.o. nebo 3 mg/každé 3 měsíce i.v.) a zoledronát (5 mg/1× ročně i.v.). Léčba by měla probíhat perorálně po dobu 5–7 let nebo intravenózně 3–5 let. Díky depozici bisfosfonátů v kosti přetrvává suprese kostní remodelace i po jejich vysazení, což umožňuje poskytnout pacientům „lékové prázdniny“, kdy riziko fraktury není zvýšené, ale snižuje se riziko (vzácných) závažných nežádoucích účinků.
Denosumab je monoklonální protilátka, která brání diferenciaci a aktivaci osteoklastů. Podává se subkutánně 1× za 6 měsíců. Je hrazen u nemocných s doloženou osteoporózou po osteoporotické zlomenině nebo po selhání bisfosfonátů; u jedinců starších 70 let může být i 1. volbou. V klinických studiích snížil denosumab po 3 letech relativní riziko vertebrálních fraktur o 68 %. Léčba je dlouhodobá, obvykle dobře tolerovaná, nežádoucí účinky jsou vzácné (bolesti svalů, kloubů, hypokalcémie). Denosumab se neváže na kosti, ale nepřetržitě cirkuluje v krevním oběhu, po 6 měsících jeho hladina v krvi klesá k nule. Po vysazení má následovat léčba bisfosfonátem.
Novou terapeutickou možností je od letošního roku romosozumab, monoklonální protilátka proti sklerostinu, která navozuje současně zvýšení novotvorby kosti i potlačení kostní resorpce. Podává se subkutánně 210 mg 1× měsíčně nejvýše 1 rok a vede k významnému zvýšení BMD, jež přetrvává i po vysazení. Prokázalo se u něj snížení rizika zlomenin obratlů o 73 % a významné snížení rizika jakékoliv klinické zlomeniny. Je hrazen u postmenopauzálních žen s těžkou osteoporózou (T-skóre ≤ –2,5 SD a prodělání osteoporotické zlomeniny). Po jeho podávání by měla následovat léčba antiosteoresorpční látkou (denosumab). Je ovšem kontraindikovaný u nemocných s infarktem myokardu nebo cévní mozkovou příhodou v anamnéze.
Teriparatid gynekologové předepisovat nemohou.
(zza)
Zdroj: Palička V. Jak má gynekolog léčit pacientky s osteoporózou. Kongres ČGPS, Karlovy Vary, 31. 5. 2024.