Taktiky a strategie k dosažení bezzáchvatovosti
Hlavní principy protizáchvatové léčby shrnul v bloku věnovaném novinkám v terapii přednosta Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze prof. MUDr. Petr Marusič, Ph.D.
Cílem léčby epilepsie je vymizení záchvatů a s tím související zlepšení kvality života. Základem jsou režimová opatření, zahrnující eliminaci spouštěčů a snížení rizik, a protizáchvatová farmakoterapie (ASM – anti-seizure medication). Klíčem k úspěchu je výběr správného léčiva ve správném dávkování (od iniciální dávky postupným navyšováním a monitorováním nežádoucích účinků). Přetrvávající záchvaty jsou spojené s rizikem předčasného úmrtí, rozvojem psychiatrických komorbidit a horší účinností dalších antiepileptik.
Pozornost se v současné době zaměřuje nejen na nové farmakologické možnosti, ale také na taktiku léčby, terapii komorbidit a nefarmakologické intervence. Lékař by si měl stanovit krátkodobý a – zejména u komplikovaných pacientů – také dlouhodobý plán léčby a průběžně vyhodnocovat její efekt. Přihlížet je třeba k lékové anamnéze, předchozím nežádoucím účinkům léčby a dávkování včetně posouzení, zda bylo využito maximální možné dávky. Odborník by v případě nedostatečného léčebného efektu měl zvažovat kombinace léčiv a při protrahovaném průběhu nebo nakupení záchvatů indikovat záchrannou medikaci – např. bukální midazolam či rektální diazepam. Rovněž u pacientů obávajících se záchvatů je možné podávat benzodiazepiny jako klonazepam, diazepam apod.
Genetika, komorbidity, spouštěče
Do praxe postupně přicházejí nové léčebné možnosti. Jako příklady lze uvést perampanel, brivaracetam, kanabidiol či cenobamát. K dispozici je již několik desítek protizáchvatových léků, což umožňuje individualizovat terapii podle typu záchvatů i pacientových preferencí a tolerance. Řada nových léků má již své místo v doporučených postupech léčby, další do nich díky nové evidenci pronikají. Nové léky lze v individuálních případech preskribovat i off-label.
Terapie epilepsie postupně směřuje také do oblasti precizní medicíny. Ta se bude v budoucnu uplatňovat zejména u geneticky podmíněných záchvatovitých poruch. Oblast výzkumu etiologie epilepsie prodělává v posledních letech bouřlivý vývoj. Vedle genetických příčin sehrávají v rozvoji záchvatovitého onemocnění významnou roli autoimunitní procesy.
Pozornost je třeba věnovat také komorbiditám, jež jsou u epilepsie časté. Terapie komorbidit není jednoduchá, neboť v symptomatologii jde často o spleť navzájem se ovlivňujících faktorů, které se obtížně rozplétají. U symptomů, jakými jsou kognitivní porucha, deprese, anxieta či poruchy spánku, je mnohdy obtížné rozlišit, co je příčinou a co důsledkem. Psychické poruchy přitom mohou být rovněž příčinou zhoršené adherence k léčbě.
Pacientům se vedle dodržování režimových opatření a předepsané léčby doporučuje pohybová aktivita, která snižuje stres. Jedná se o faktor, u něhož bylo prokázáno, že je významným spouštěčem záchvatů. Možnost eliminace spouštěčů je předmětem zvýšeného vědeckého zájmu a v budoucnu pravděpodobně bude hrát významnou roli v managementu léčby epilepsie.
Ideální léčebný cíl a cílená individualizace
Přes současné pokroky v léčbě epilepsie zůstává přibližně třetina pacientů farmakorezistentních. Zlepšit situaci mohou moderní inovativní léčiva, aktivní zapojení pacienta do rozhodování o terapii, ale také využívání farmakoterapeutických algoritmů a mobilních pacientských aplikací. Nové léky charakterizuje vysoká účinnost, snadnější dosažení kompenzace epilepsie, méně nežádoucích účinků, a tím lepší snášenlivost. Na druhé straně u nich vystupují do popředí behaviorální nežádoucí účinky, jako je iritabilita či vztek, kterým je třeba věnovat pozornost.
Epilepsie je heterogenní skupina onemocnění s mnoha odlišnými etiopatogenetickými faktory, přičemž různá léčiva ovlivňují různé patofyziologické mechanismy a cíle. Přednášející dle svých slov vidí jako problematické, že odborníci přesně nevědí, který cíl je nejlepší ovlivnit. Má to být presynaptická, či postsynaptická neuronová oblast? V jakém poměru? Ideálem v budoucnu by byla terapie indikovaná na podkladě predikovatelné účinnosti. V současnosti probíhá výběr léčiva podle odhadu odborníka a následná záměna při výskytu nežádoucích účinků. Zvláštní pozornost a cílenou terapii potom vyžadují vzácné epilepsie. Profesor Marusič se domnívá, že léčba epilepsie kvůli tomu bude směřovat stále více do epileptologických center.
MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz
