Na všech liniích léčby u mCRC záleží – včetně paliativních

I v roce 2021 platí o kolorektálním karcinomu tristní údaje. Celosvětově se jedná o 3. nejčastější zhoubný nádor, každý rok je diagnostikováno přes 1,8 milionu případů. Také mortalita zůstává vysoká. Jak uvedl MUDr. Radim Němeček, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče LF MU a MOÚ v Brně, v roce 2018 na toto onemocnění zemřelo na 881 tisíc lidí. Problém představuje zejména ve vyspělých zemích, kde je 2. nejčastější příčinou úmrtí na onkologickou diagnózu. Metastázy má již v době diagnózy 20–30 % pacientů, u dalších 25–40 % se vytvoří později.

Při léčbě je nezbytné zohledňovat vlastnosti nádoru, charakteristiky pacienta i faktory související s léčbou, například předléčenost, předpokládanou toxicitu, potenciální léčebné interakce apod. Letos byly publikovány aktualizované pokyny České onkologické společnosti ČLS JEP (viz Modrá kniha ČOS 2021 na webových stránkách www.linkos.cz).

Kritérium resekability

Je známo, že podle guidelines Evropské společnosti klinické onkologie (ESMO) je zásadním východiskem výkonnostní stav (celková kondice) pacienta („fit“ vs. „unfit“), od něhož se odvíjí míra intenzity léčby. U pacientů s oligometastatickým onemocněním je nutné v rámci multidisciplinárního týmu (MDT) posoudit resekabilitu metastáz. Při primárně resekabilním onemocnění a příznivých prognostických faktorech se dává přednost resekci. Je-li prognóza nejasná či nepříznivá, pacient podstupuje perioperační chemoterapii (CHT – FOLFOX). A jedná-li se o pacienta s onemocněním potenciálně resekabilním, je podávána konverzní léčba režimem schopným dosáhnout rychlého downstagingu, přičemž při jeho volbě má zásadní význam mutační status a lokalizace primárního nádoru (levo- vs. pravostrannost). Přednášející na tomto místě zdůraznil důležitost pravidelné reevaluace po 2–3 měsících, maximální odpověď lze podle jeho slov očekávat po 3–4 měsících. U pacientů s neresekabilním onemocněním, nedostatečnou jaterní rezervou nebo neschopných výkonu se zvažuje termoablace, stereotaktická radioterapie a jiné lokální výkony.

U iniciálně neresekabilních mCRC je nutné stanovit cíl léčby, určit její intenzitu a naplánovat terapeutickou strategii. Je-li záměr kurativní nebo je-li jím prodloužení přežití, je namístě diskutovat o léčbě v rámci MDT.

Continuum of care jako klíčový princip…

Jak uvedl dr. Němeček, přes narůstající význam molekulárních biomarkerů a cílené léčby určené pro různé podskupiny zůstává klíčovým přístupem jak u pacientů s mCRC dosáhnout maximálního možného celkového přežití (OS) princip postupného podání všech dostupných možností systémové léčby – continuum of care. To znamená, že čím více linií léčby pacient s mCRC podstoupí, tím delší bývá jeho celkové přežití, jak ukázala například analýza údajů z americké databáze SEER (Hanna et al., JCO 2014). V celém průběhu léčby je tudíž potřeba zvažovat prodloužení přežití a kvalitu života. Důležitou roli má optimální výběr vhodného pacienta ke konkrétní léčebné možnosti a také vhodná sekvence léčebných modalit. S přibývajícími možnostmi systémové léčby mCRC se postupně zlepšuje medián OS.

Lze říci, že zhruba 75 % pacientů bývá schopno podstoupit 2. linii a 50 % linii třetí. Léčebné cíle se nicméně postupně pochopitelně liší. Zatímco v 1. a 2. linii léčby mCRC je kladen důraz zejména na dosažení regrese nádoru, celkovou míru terapeutické odpovědi (ORR) a OS, v dalších liniích systémové léčby nabývá na důležitosti zejména zpomalení progrese nádorového onemocnění, kontrola symptomů a kvalita života léčených pacientů.

… i ve 3. linii léčby

V rámci 3. linie jsou k dispozici dvě etablované možnosti: trifluridin/tipiracil (FTD/TPI) a regorafenib. Obě se snaží o stabilizaci nemoci, čímž prodlužují kontinuum péče, přestože vliv na regresi nádoru už mají jen omezený. Jejich tolerabilita není stejná: regorafenib vykazuje zejména klinickou toxicitu a při jeho užívání se vyskytují především syndrom ruka-noha (HFS – hand-foot syndrome), kožní reakce, průjem a únava, u pacientů užívajících FTD/TPI jsou pozorovány hlavně neutropenie a anémie. Exploratorní post hoc analýza studie RECOURSE doložila, že výsledky léčby pacientů s mCRC pomocí FTD/TPI se lišily v závislosti na přítomnosti dobrých, respektive špatných prognostických faktorů, přičemž nejlépe si vedli pacienti bez jaterních metastáz. FTD/TPI tak podle slov přednášejícího představuje efektivní systémovou 3. linii léčby mCRC, která vede ke statisticky významnému prodloužení mediánu OS a mediánu přežití bez progrese (PFS) při současném zachování dobré kvality života. Reálná praxe nicméně podle sdělení přednášejícího ukazuje, že v ní lze očekávat až 2násobný medián přežití bez progrese i celkového přežití oproti datům ze studie RECOURSE, zejména u pacientů s méně agresivním onemocněním. 

Kazuistika

Přednášející se rovněž podělil o případ vlastního pacienta. Jednalo se o 63letého muže s mCRC, mutací RAS a výkonnostním stavem (PS) ECOG 1. V březnu 2013 u něj byl potvrzen adenokarcinom colon transversum s peritoneálními metastázami, v dubnu podstoupil v Mostě resekci primárního nádoru a mnohočetnou peritoneální metastazektomii. V 1. linii léčby obdržel 6 cyklů XELOX, v listopadu 2013 měl negativní nález na PET/CT. V červnu 2014 však byla diagnostikována progrese. Již na pracovišti dr. Němečka pacient zahájil 2. linii léčby: kombinace FOLFIRI + bevacizumab (červen až září 2014) → pro trombózu bevacizumab vysazen – samotné FOLFIRI (září 2014 až únor 2015) → kapecitabin v monoterapii (únor 2015 až duben 2016). V červnu 2016 byla nasazena léčba 3. linie, a to trifluridin/tipiracil (v rámci specifického léčebného programu), kterou pacient užíval do srpna 2019, tj. celkem 3 roky a 2 měsíce (!). Během nich pacient obdržel 38 sérií léčby, kterou výborně toleroval (byl schopen za ní dojíždět z Mostu do Brna).

Eva Srbová
redakce MeDitorial