Zásadní význam chirurgie u mCRC a současné přístupy

V léčbě CRC má sice stěžejní postavení resekce, neboť resekabilita primárního nádoru a metastáz významně ovlivňuje prognózu. Přesto se dle slov přednosty Chirurgické kliniky LF UK a FN Plzeň prof. MUDr. Vladislava Třešky, DrSc., nelze obejít bez multimodální léčby – ta podle něj zvyšuje podíl pacientů s 5letým přežitím s touto diagnózou na 40–50 %.

CRC metastazuje nejčastěji do jater: 40 % metastáz CRC postihuje „pouze“ játra. V 80 % případů jsou nicméně jaterní metastázy (JM) nalézány již ve stadiu IV. Asi 60 % nemocných s CRC má metachronní JM, u 20–30 % se vyskytují synchronní. Kritéria resekability dnes splňuje 20–30 % nemocných s mCRC s JM a bez resekce JM méně než 20 % takto nemocných přežívá 3 roky.

Limity jaterních resekcí

Přednášející uvedl několik aspektů, které ovlivňují výsledky jaterní resekce. Kromě velikosti lemu zdravé jaterní tkáně mezi ně patří řada negativních prognostických faktorů, v současné době se proto v chirurgii dbá na detailní genové mapování a pečlivou personalizaci přístupu k pacientovi. Došlo k významnému posunu limitů jaterních resekcí u nemocných s mCRC s JM a zásadní význam při rozhodování o léčbě má multioborový tým.

Alfu a omegu pro chirurga představuje přesná předoperační diagnostika, s využitím především ultrazvukového vyšetření (UZ), kontrastní ultrasonografie (CEUS), intraoperační sonografie (ta by měla být prováděna u všech nemocných, protože zvyšuje záchyt dalších JM – objeví je u zhruba 27 % nemocných) a multidetektorové výpočetní tomografie (MDCT) s kontrastní látkou. Určitý význam má i magnetická rezonance (MRI), zejména u lézí < 1 cm. Při potřebě potvrdit systémové šíření hraje důležitou roli pozitronová emisní tomografie s výpočetní tomografií (PET/CT). Naopak peroperační vyšetření s indocyaninovou zelení (ICG), do něhož byly vkládány naděje u laparoskopických resekcí jater (z důvodu absence taktilního vjemu), podle přednášejícího zklamalo − hlavně proto, že zobrazí tumor do hloubky pouze 10 mm od povrchu jater.

Jako další faktory, které ovlivňují výsledky jaterních resekcí, lze uvést lokalizaci primárního nádoru, nejednotné výsledky jaterních resekcí z hlediska stranové lokalizace primárního nádoru a odpověď na neoadjuvantní chemoterapii nebo biologickou léčbu – pacienti s lepší odpovědí na neoadjuvantní terapii mají lepší prognózu po resekci.

Autor sdělení zdůraznil, že z chirurgického hlediska je nepříjemné jakékoliv prodlužování neoadjuvantní onkologické léčby. „V případě irinotekanu se dostáváme do ,žlutých jater‘, u oxaliplatiny do ,modrých jater‘,“ upřesnil profesor Třeška s vysvětlením, že se jedná o nekvalitní, řídké tkáně, kde má chirurg velké problémy například se stavěním krvácení, a morbidita takových pacientů proto po chirurgických výkonech výrazně stoupá. Neoadjuvantní chemoterapie by tak měla zahrnovat maximálně 6 cyklů, poté by měla následovat operace a vzápětí adjuvantní léčba.

Přístupy k resekci jater

V současnosti jsou preferovány výkony šetřící jaterní parenchym. Podmínkou resekability je dnes zbytkový objem jater po resekci (FLRV). U zdravých jater stačí < 30 %, u poškozených, například nealkoholovou steatohepatitidou (NASH) či chemoterapií, to musí být > 40 %. Před velkým výkonem je nezbytné ověřit jaterní funkce. V Plzni mají dobré zkušenosti s testem clearance ICG. U pacientů s malým FLRV si lze v chirurgii pomoci etapovými výkony.

Z paliativních chirurgických výkonů dnes dominují radiofrekvenční a mikrovlnná ablace.

Při volbě, zda nejprve resekovat jaterní metastázu (liver first resekce), nebo primární nádor, rozhoduje, co pacienta více ohrožuje na životě.

Je nutné počítat s tím, že 60 % pacientů po JM CRC bude mít recidivu, nejčastěji do 2 let. Většina z nich je operabilní a výsledky jsou prakticky srovnatelné s primárními výkony.

Závěr

Včasná diagnostika, správná indikace, multimodální léčba a personalizovaný přístup, kde resekce jater je zlatým standardem společně s důslednou dispenzární péčí, jsou důležitými faktory dlouhodobého celkového přežití u nemocných s mCRC s JM.

Eva Srbová
redakce MeDitorial