Pacienti s DRE bojují na více frontách. Moderní terapií jim lze ulevit

   

Následující text nastiňuje úskalí protizáchvatové léčby u farmakorezistentní epilepsie (DRE) a diskutuje roli cenobamátu u těchto pacientů.

   Záznam celého sympozia s českými titulky můžete zhlédnout zde.

Faktory, které musíme zohlednit

Úvodního slova se ujal MUDr. David Krýsl, Ph.D., z Centra pro epilepsie při Neurologické klinice 2. LF UK a FN Motol v Praze. Připomněl, že cílem léčby pacientů s epilepsií je dobrá kvalita života a že je potřeba zohlednit mnoho faktorů, jež na ni mohou mít vliv. Ať už se jedná o zdroje (přístup k péči, náklady, ale i sociální podpora), charakter záchvatů, abnormality mozku, demografická data, genetické faktory (včetně genů zapojených do etiologie epilepsie), komorbidity (mohou být neurologické, psychiatrické, somatické, týká se to i komedikace), životní styl (včetně povahy zaměstnání, sociálních aktivit, zálib, ale také řízení automobilu) nebo předchozí terapii (její efektivitu, nežádoucí účinky, interakce, případné chirurgické řešení, neurostimulace aj.). 

Široké spektrum možností, ovšem s řadou „ale“...

Protizáchvatová medikace (ASM) zahrnuje již 3 generace léků, přičemž dohromady už se jedná o více než čtyři desítky účinných látek. O DRE se podle definice z roku 2010 hovoří při selhání 2 adekvátních pokusů o 2 tolerované, přiměřeně zvolené a používané režimy ASM, v monoterapii či kombinaci, k dosažení setrvalé bezzáchvatovosti. Léčebné možnosti v takové situaci představují neurostimulace, ať už se jedná o stimulaci n. vagus (VNS), hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) nebo novou modalitu EASEE, dále chirurgické řešení, úprava životního stylu nebo právě ASM.

Poznatky o předepisování protizáchvatových léčiv... 

V německé populační a retrospektivní studii² bylo v souboru 4 milionů jedinců identifikováno 769 pacientů se závažnou farmakorezistentní epilepsií (SDRE), tedy osob, jimž byly předepsány aspoň 4 různé ASMs během 18 měsíců. Autoři jistili, že čas mezi preskripcí prvních tří ASMs a čtvrtého se lišil se střední dobou zpoždění 212 dnů. Během celého 3letého sledování tito pacienti užívali polyterapii, každý dostal průměrně 5,3 ASM, nejpředepisovanějšími byly levetiracetam (LEV; 56,6 %), lamotrigin (LTG; 44,6 %), valproát (VPA; 43,4 %), lakosamid (LCM; 25,4 %) a topiramát (TPM; 19,1 %).

  

Obr. 1  Preskripční zvyklosti v léčbě DRE²

  

  

... jeho důsledcích z hlediska nežádoucích účinků...

Pacienti s DRE bojují nejen s přetrvávajícími záchvaty, byť v menším počtu, ale i s nežádoucími účinky (NÚ) každého užívaného ASM. Jak uvedl profesor Winter na konkrétním případu, může se nemocný, který pro redukci záchvatů užívá kupříkladu vyšší dávku VPA, potýkat s třesem a výrazným přírůstkem hmotnosti (například +10 kg). Přetrvávají-li u něj přesto záchvaty, bude indikovaný další ASM, například LEV. Ten ale může ve vyšší dávce vyvolat NÚ behaviorálního typu, mimo jiné agresivitu. Tento NÚ se navíc vyskytuje i u některých dalších ASMs.

... a roli cenobamátu v přídatné léčbě

V současnosti lze pacientům s potvrzenou diagnózou DRE pomoci časným zahájením přídatné terapie cenobamátem (CNB) za současné redukce dávky nebo vysazení konkomitantních ASMs. Titrací CNB na cílovou dávku ≥ 200 mg denně lze dosáhnout bezzáchvatovosti a odeznění nepříjemných nežádoucích účinků ostatní protizáchvatové medikace.

CNB je dostupný v Evropě od března roku 2021. V udržovací fázi léčby se podává obvykle v dávkách 200−400 mg/den a má duální mechanismus působení (jedná se o pozitivní alosterický modulátor receptorů kyseliny gamma-aminomáselné /GABA_A/ a blokátor sodíkového kanálu), čímž dokáže nejen předcházet nástupu epileptických záchvatů, ale také omezit jejich šíření, pokud už vzniknou.

Studie C021 rozptýlila obavy z DRESS

Bezpečnostní data z otevřené studie fáze III C021 prokázala na souboru 1339 pacientů, kteří dostali aspoň 1 dávku CNB (medián 200 mg, vždy zahájení dávkou 12,5 mg denně a pomalá titrace), že při podávání tohoto léku není potřeba se obávat možného výskytu lékové reakce s eozinofilií a systémovými symptomy (DRESS). Syndrom DRESS je dobře známý při podávání lamotriginu a vyskytl se také u 3 z prvních 953 účastníků v časném klinickém vývoji CNB. U zmíněných 1339 účastníků ve studii C021 se nevyskytl žádný případ DRESS, cenobamát v ní byl dobře tolerován a neobjevil se ani žádný další nový bezpečnostní signál.

(esr)

Zdroje:
1. Krýsl D., Winter Y. Tailored treatment of epilepsy. 36. český a slovenský epileptologický sjezd, Olomouc, 24.–25. 10. 2024.
2. Strzelczyk A. et al. The burden of severely drug-refractory epilepsy: a comparative longitudinal evaluation of mortality, morbidity, resource use, and cost using German health insurance data. Front Neurol 2017; 8: 712, doi: 10.3389/fneur.2017.00712.
3. Steinhoff B. J. et al. Onset of efficacy and adverse events during cenobamate titration period. Acta Neurol Scand 2022; 146 (3): 265−275, doi: 10.1111/ane.13659.

   

Záznam celého vystoupení můžete zhlédnout zde.